急性腦梗死靜脈溶栓的護理

急性腦梗死靜脈溶栓的護理神經內科孫靜護理骨干業(yè)務講座比賽2014-9-3腦卒中是嚴重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經元功能活動停止5分鐘:腦梗死＊綠色通道

＊科學的流程

爭分奪秒講課目標熟悉適應癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后的觀察及護理掌握腦梗死患者的健康宣教內容病例1病史：患者，男性，54歲，2008年7月10日早上8時30分坐著休息時突發(fā)不能言語，只能發(fā)簡單音，無伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無飲水嗆咳，無偏肢體乏力，無大小便失禁，即送我院內科診治。輔助檢查：頭顱CT：右側基底節(jié)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死實驗室：生化、凝血功能、血常規(guī)正常診斷：急性腦梗死治療：1、家屬簽字同意靜脈溶栓2、10/710時收住院：血漿、抗血小板、營養(yǎng)神經、

對癥治療3、10/7

12時30分予尿激酶150萬單位靜脈溶栓治療

4、12/7復查頭顱CT：右側基底節(jié)低密度灶

5、28/7出院：能簡單對答，能斷續(xù)閱讀長句溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:恢復梗死區(qū)血流灌注減輕神經元損傷挽救缺血半暗帶關鍵:抓住治療時機掌握適應癥選擇適當的藥物超早期溶栓抗血小板聚集卒中單元適應癥發(fā)病6小時內，最好3小時內，部分病例可放寬肌力3級以下或失語頸內動脈系統(tǒng)、神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)、即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者絕對禁忌癥活動性內出血出血性疾病腦出血、蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤凝血功能異常相對禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺?，糖尿病性出血性視網膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷，血管穿刺術等4.其他：正在應用抗凝劑、血小板<100x109/L、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)促進纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制PLT聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強t-PA的作用尿激酶(UK)非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內的纖溶酶原

溶栓藥物（２）溶栓流程溶栓前的準備溶栓用藥溶栓的觀察及護理（一）溶栓前準備—醫(yī)生最快速度判斷腦卒中確定起病時間體格檢查（OCSP分型、生命體征、NIHSS）輔助檢查（血常規(guī)＋血型、凝血四項、生化11項、ECG、CT）評分項目得分1a.意識水平：01231b.意識水平提問：0121c.意識水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運動：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟失調：0128.感覺：019.語言:012310.構音障礙：0111.忽視癥：012

NIHSS（一）溶栓前準備—醫(yī)生電話通知溶栓小組頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報告）再次電話通知溶栓小組ECG知情同意書確定用藥（一）溶栓前準備—護士病情評估（意識狀態(tài)、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護理選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞粗大,直或深靜脈留置針GCS評分注意R通暢（二）溶栓用藥1、rt-PA（6小時內）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1-2分鐘內立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢

輸注完畢后生理鹽水沖管（二）溶栓用藥2、UK（6小時內）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時間：30分鐘內滴完用藥注意事項用藥前囑病人解大小便藥品應放冰箱冷藏、避光保存藥液應現配現用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內輸注加強巡視用調速器計算滴速（三）溶栓時及溶栓后的觀察及護理生命體征NIHSS（意識、肌力等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測頭顱CT1、生命體征監(jiān)測15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours2、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）3、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項目名稱參考值范圍凝血酶原時間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時間(thrombintime,TT)15-18秒4、并發(fā)癥顱內出血（腦實質血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克溶栓后護理的注意事項防止損傷與出血：

避免不必要的搬動病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應及時處理溶栓后護理的注意事項24小時內絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內盡量避免插尿管仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教健康宣教提高對腦卒中的急癥和急救意識了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭在3～6h治療時間窗內溶栓病殘率死亡率降低健康宣教腦卒中的癥狀發(fā)病及時就診預防腦血管病及早決定治療措施病例2病史：患者，男性，59歲，2010年9月25日下午4時30分在家與人聊天時突發(fā)不能言語，右側肢體無力，無伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無大小便失禁、不省人事，無肢體抽搐，即送我院神經內科診治。體查：意識清醒，右側肢體肌力0級，肌張力正常，完全運動性失語輔助檢查：頭顱CT：未見異常；實驗室：生化、凝血功能、血常規(guī)正常診斷：急性腦梗死住院：1、家屬簽字同意靜脈溶栓2、25/910時05分予愛通力50ml靜脈溶栓治療

3、26/9體查：病情明顯好轉，失語改善，能作簡單對答