環(huán)境事故直接經(jīng)濟(jì)損失基礎(chǔ)數(shù)據(jù)調(diào)查表

環(huán)境事故直接經(jīng)濟(jì)損失基礎(chǔ)數(shù)據(jù)調(diào)查表應(yīng)急處置工程費(fèi)用調(diào)查表填表單位單位公章藥劑、材料購(gòu)置費(fèi)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間藥劑/材料名稱計(jì)價(jià)單位購(gòu)置數(shù)量使用數(shù)量購(gòu)置單價(jià)（元）小計(jì)（元）備注：用途設(shè)備租賃費(fèi)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間設(shè)備/材料名稱型號(hào)/規(guī)格所屬單位計(jì)價(jià)單位數(shù)量租賃單價(jià)（元/天）租賃時(shí)間（天）小計(jì)（元）備注：用途設(shè)備重置費(fèi)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)或規(guī)格計(jì)價(jià)單位數(shù)量設(shè)計(jì)使用年限（年）購(gòu)置時(shí)間購(gòu)置單價(jià)（元）使用時(shí)間（天）小計(jì)（元）備注：用途維修費(fèi)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間維修內(nèi)容維修時(shí)間維修原因維修人員或單位小計(jì)備注運(yùn)輸費(fèi)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間運(yùn)輸單位運(yùn)輸時(shí)間運(yùn)輸車輛車牌號(hào)運(yùn)輸物品運(yùn)輸起止地點(diǎn)（A地——B地）運(yùn)輸距離（公里）運(yùn)輸費(fèi)用其他后勤保障費(fèi)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間日期支出項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位數(shù)量單價(jià)（元）小計(jì)（元）備注：用途勞務(wù)費(fèi)（同時(shí)填勞務(wù)人員名單附表）統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間勞務(wù)人員類型人員數(shù)量勞務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元/天）工作內(nèi)容及工作量工作天數(shù)工作時(shí)間小計(jì)（元）備注勞務(wù)人員名單附表姓名身份證號(hào)碼聯(lián)系方式工作內(nèi)容工作天數(shù)加班費(fèi)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間姓名工作單位身份證號(hào)碼聯(lián)系方式標(biāo)準(zhǔn)（元/小時(shí)）工作內(nèi)容加班時(shí)間（小時(shí)）小計(jì)（元）工作內(nèi)容運(yùn)輸費(fèi)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間運(yùn)輸單位運(yùn)輸時(shí)間運(yùn)輸車輛車牌號(hào)運(yùn)輸物品運(yùn)輸起止地點(diǎn)（A地——B地）運(yùn)輸距離（公里）運(yùn)輸費(fèi)用注：1.此表可用于統(tǒng)計(jì)污染處置費(fèi)用、保障工程費(fèi)用、人員安置轉(zhuǎn)移費(fèi)用，根據(jù)需要按照具體的工程類別分別統(tǒng)計(jì)。2.后勤保障費(fèi)中的維修費(fèi)和運(yùn)輸費(fèi)單獨(dú)列表統(tǒng)計(jì)，餐費(fèi)、通訊費(fèi)等其他后勤保障費(fèi)用可使用同一種表格統(tǒng)計(jì)。填表人聯(lián)系方式審核人填表日期

應(yīng)急監(jiān)測(cè)費(fèi)用調(diào)查表填表單位單位公章檢測(cè)分析費(fèi)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間日期樣品類型樣品數(shù)量分析項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元/個(gè)樣品）小計(jì)（元）X年X月X日——X月X日采樣勞務(wù)費(fèi)（同時(shí)填勞務(wù)人員名單附表）統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間勞務(wù)人員類型人員數(shù)量勞務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元/天）工作內(nèi)容及工作量工作天數(shù)工作時(shí)間小計(jì)（元）備注XX年X月X日—X月X日采樣勞務(wù)人員名單附表姓名身份證號(hào)碼聯(lián)系方式參與工作工作天數(shù)采樣交通費(fèi)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間車牌號(hào)工作日期工作內(nèi)容行駛里程燃油動(dòng)力費(fèi)過(guò)路費(fèi)小計(jì)（元）X年X月X日——X月X日填表人聯(lián)系方式審核人填表日期

組織指揮及后勤保障費(fèi)用調(diào)查表填表單位單位公章專家咨詢費(fèi)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間專家姓名工作單位職務(wù)/職稱身份證號(hào)碼工作內(nèi)容工作時(shí)間金額（元）X年X月X日——X月X日住宿費(fèi)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間賓館名稱住宿人姓名住宿人單位房間號(hào)入住時(shí)間退房時(shí)間結(jié)算單位結(jié)算金額（元）X年X月X日——X月X日餐飲費(fèi)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間用餐地點(diǎn)日期（早/午/晚）餐就餐人數(shù)餐費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元/人）結(jié)算單位結(jié)算金額（元）X年X月X日——X月X日交通費(fèi)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間車牌號(hào)工作日期工作內(nèi)容行駛里程燃油動(dòng)力費(fèi)過(guò)路費(fèi)小計(jì)（元）X年X月X日——X月X日辦公用品費(fèi)統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間辦公用品名稱規(guī)格/型號(hào)計(jì)價(jià)單位數(shù)量單價(jià)小計(jì)（元）X年X月X日——X月X日其他指揮費(fèi)用統(tǒng)計(jì)起止時(shí)間日期支出項(xiàng)目費(fèi)用內(nèi)容數(shù)量單價(jià)（元）小計(jì)（元）備注：用途X年X月X日—X月X日填表人聯(lián)系方式審核人填表日期

人身?yè)p害費(fèi)用調(diào)查表填表單位單位公章人身?yè)p害情況姓名損害程度職業(yè)住址受損害原因損害情況描述入院醫(yī)療費(fèi)就診醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)誤工費(fèi)護(hù)理費(fèi)交通費(fèi)住宿費(fèi)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)其他項(xiàng)目費(fèi)用致殘損害費(fèi)用殘疾保障金殘疾輔助器具費(fèi)被扶養(yǎng)人生活費(fèi)康復(fù)費(fèi)護(hù)理費(fèi)后續(xù)治療費(fèi)其他項(xiàng)目費(fèi)用致死損害費(fèi)用喪葬費(fèi)被扶養(yǎng)人生活費(fèi)死亡賠償金親屬辦理喪葬事宜支出其他費(fèi)用交通費(fèi)住宿費(fèi)誤工費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用注：1.損害程度類型包括未致病但需干預(yù)預(yù)防、致病、致殘、致死。2.致殘損害費(fèi)用和致死損害費(fèi)用在住院醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上根據(jù)情況增填。3.其他費(fèi)用包括受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、務(wù)工損失等合理費(fèi)用。填表人聯(lián)系方式審核人填表日期

財(cái)產(chǎn)損害費(fèi)用調(diào)查表填表單位單位公章財(cái)產(chǎn)名稱所有者規(guī)格所在位置受影響程度描述受影響原因受影響數(shù)量賠償標(biāo)準(zhǔn)賠償總額注：所有者指財(cái)產(chǎn)的擁有單位或擁有人。規(guī)格指財(cái)產(chǎn)的大小屬性或其他能夠衡量財(cái)產(chǎn)價(jià)值的屬性，比如林木的生長(zhǎng)時(shí)間或樹(shù)干大小。賠償標(biāo)準(zhǔn)指單位財(cái)產(chǎn)的賠償金額。填表人聯(lián)系方式審核人填表日期

數(shù)據(jù)整理用表項(xiàng)目類別涉及