動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

91.502,022-2015/3/19

心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室高松濤

主要內(nèi)容動(dòng)態(tài)血壓的定義24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的方法與注意事項(xiàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥與禁忌癥動(dòng)態(tài)血壓高血壓亞型分類動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的意義及臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓的定義動(dòng)態(tài)血壓就是使用動(dòng)態(tài)血壓記錄儀測(cè)定一個(gè)人晝夜24小時(shí)內(nèi)，每間隔一定時(shí)間內(nèi)的血壓值稱為動(dòng)態(tài)血壓。動(dòng)態(tài)血壓包括收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓以及它們的最高值、最低值和分布曲線。24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）可反映不同生理節(jié)律和外界環(huán)境時(shí)的血壓變化，已經(jīng)廣泛應(yīng)用與臨床實(shí)踐動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的方法與注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)前，對(duì)比ABPM值和聽診測(cè)值。最好差異應(yīng)≤5mmHg測(cè)量間隔白天應(yīng)10～30分鐘測(cè)一次，夜間30分鐘測(cè)一次。分析時(shí)排除頭1小時(shí)的資料?；颊邞?yīng)記錄每天活動(dòng)（就寢/起床、睡眠狀態(tài)、就餐、排便和服藥等的時(shí)間）指導(dǎo)患者測(cè)量時(shí)不要移動(dòng)上臂；在袖帶充氣時(shí)如上臂發(fā)生疼痛或麻木則停止ABPM；戴上袖帶后，在診室做一次試運(yùn)行。對(duì)開車或操作任何其它可能危險(xiǎn)機(jī)械的患者不要做。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的方法與注意事項(xiàng)ESC2014，JournalofHypertension2014,32:1359–1366識(shí)別白大衣高血壓現(xiàn)象；識(shí)別隱匿性高血壓；識(shí)別異常的24小時(shí)血壓模式（包括日間高血壓、夜間高血壓、午睡/餐后低血壓等）；評(píng)估療效（評(píng)估24小時(shí)血壓控制情況、識(shí)別真正的頑固性高血壓）。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥評(píng)估晨間高血壓和晨間血壓升高；評(píng)估血壓變異性；阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查和隨訪；評(píng)估特殊人群的高血壓（兒童和青少年、老年、孕期、高危等）以及內(nèi)分泌性高血壓。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的附加適應(yīng)癥需要安靜和休息的患者有血液系統(tǒng)疾病,嚴(yán)重皮膚病,上肢血管疾病,傳染病急性期和發(fā)熱病人嚴(yán)重心律不齊,,如房顫患者做不出來(lái)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的禁忌癥ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.分類SBP（mmHg）DBP（mmHg）診室血壓≥140和（或）≥90動(dòng)態(tài)血壓白晝血壓≥135和（或）≥85夜間血壓≥120和（或）≥70全天血壓≥130和（或）≥80家測(cè)血壓≥135和（或）≥85動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)下的高血壓閾值白大衣高血壓（WCH）；隱匿性高血壓(MH)；清晨高血壓；血壓的晝夜變異。經(jīng)ABPM診斷的高血壓亞型白大衣高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

未經(jīng)治療的診室血壓≥140/90mmHg，但24小時(shí)平均血壓<130/80mmHg并且覺醒時(shí)血壓<135/85mmHg、睡眠時(shí)血壓<120/70mmHg，或家庭平均血壓<135/85mmHg。經(jīng)家庭血壓測(cè)量診斷的高血壓患者中，有20％屬于這類人群白大衣高血壓（WCH）隱匿性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

未經(jīng)治療的診室血壓<140/90mmHg、但24小時(shí)平均血壓＞130/80mmHg和/或覺醒時(shí)血壓＞135/85mmHg、和/或睡眠時(shí)血壓＞120/70mmHg，或家庭血壓＞135/85mmHg。

MH約占診室血壓正常的8％～15％。如果診室血壓、24小時(shí)平均血壓、覺醒時(shí)血壓均正常，但睡眠時(shí)血壓＞120/70mmHg，應(yīng)診斷為孤立性夜間高血壓，屬于MH的一種形式。隱匿性高血壓(MH)清晨高血壓的診斷和分型平均清晨高壓≥135/85mmHg的平均清晨血壓，可被分為2型——“晨峰”型和“反杓型/非-杓型”。晨峰型的特征是凌晨血壓突然升高，而反杓型/非杓型在夜間和凌晨血壓都持續(xù)升高。兩型清晨高血壓都是心血管危險(xiǎn)因素。清晨高血壓當(dāng)夜間平均血壓低于白天平均血壓≥10％時(shí)，患者被分為“杓型”；當(dāng)降低<10％時(shí)被分為“非-杓型”。降低≥20％的杓型稱為“極端杓型”。平均夜間血壓高于平均白天血壓的非-杓型被定義為“反杓型”。

夜間血壓下降百分率=(白天平均血壓-夜間平均血壓)/白天平均血壓x100%血壓的晝夜變異很多研究報(bào)道，在杓型血壓中靶器官損害和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是最低的

（1）非杓型血壓夜間血壓下降

<10%

（2）反杓型血壓夜間血壓下降不足5%，甚至上升三、夜間血壓增高的表現(xiàn)：杓型血壓夜間血壓下降10%-20%一、正常節(jié)律：HermidaRC，etal.ChronobiologyInternational.2013.30（3）：355-410.

超杓型血壓夜間血壓下降>20%二、夜間血壓下降的表現(xiàn)：血壓的晝夜變異評(píng)估療效診斷疾病動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的意義及臨床應(yīng)用預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)ABPM診斷高血壓--100%特異性和敏感性LovibondK,etal.Lancet.2011;378:1219–30敏感性：特異性：診室血壓85.6%45.9%家庭自測(cè)血壓85.7%62.4%ABPM100%100%ABPM有效反應(yīng)真實(shí)血壓波動(dòng)

有助于多種臨床高血壓診斷PickeringTG,etal.NEnglJMed.2006;354(22):2368-74.真實(shí)或平均血壓血壓晝夜節(jié)律血壓杓型血壓晨峰血壓變異性藥物療效持續(xù)時(shí)間白大衣高血壓不穩(wěn)定高血壓頑固性高血壓低血壓發(fā)作體位性低血壓

有助鑒別“白大衣高血壓”及“隱匿性高血壓”PickeringTG,etal.Hypertension.2002Dec;40(6):795-6.100120140160180200診室血壓（mmHg）ABPM有助于診斷夜間高血壓JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16夜間高血壓入睡起床時(shí)間晨峰血壓正常血壓血壓（mmHg）睡眠時(shí)間

2013年ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南修訂

強(qiáng)調(diào)了ABPM在診斷和血壓管理中的重要性ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.流行病學(xué)：歐洲高血壓和血壓控制的流行病學(xué)數(shù)據(jù)診斷：強(qiáng)調(diào)家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）的預(yù)后價(jià)值，其診斷和管理作用僅次于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）更新夜間血壓、白大衣性高血壓和隱匿性高血壓的預(yù)后意義評(píng)估;重新強(qiáng)調(diào)了整合血壓、心血管危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀性器官損害和臨床并發(fā)癥對(duì)評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)的意義更新無(wú)癥狀性器官損害包括心臟、血管、腎臟、眼、腦的預(yù)后意義重新考慮了高血壓患者中的超重和高BMI的風(fēng)險(xiǎn)年輕患者的高血壓治療：降壓治療的啟始。更多的循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，正常高值血壓不推薦藥物治療治療的目標(biāo)血壓。更多的循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一目標(biāo)值即140mmHg自由選擇起始治療所用的單藥，無(wú)等級(jí)排序修正首選兩種藥物聯(lián)合治療方案達(dá)到血壓目標(biāo)值的新治療步驟詳細(xì)論述了特殊情況下的治療策略修正老年患者高血壓治療推薦80歲以上老年患者高血壓治療策略特別關(guān)注難治性高血壓和新治療方法更加關(guān)注對(duì)靶器官損害的治療隨訪：新的高血壓管理途徑更新要點(diǎn)之一：強(qiáng)調(diào)了ABPM在診斷和血壓管理中的重要性ASH/ISH美國(guó)社區(qū)高血壓管理指南2ESH/ESC歐洲動(dòng)脈高血壓管理指南32014高血壓指南均推薦ABPM診斷高血壓高血壓診斷除診室血壓外亦重視家庭血壓自測(cè)重視動(dòng)態(tài)血壓AHAACCCDC美國(guó)高血壓管理科學(xué)建議11、GoAs，etal.Hypertension.2013.1-24.2、Weberetal.TheJournalofClinicalHypertension.2013.1-13.3、GiuseppeManciaetal.EuropeanHeartJournal.2013.1-72.評(píng)估療效診斷疾病動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的意義及臨床應(yīng)用預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)Hermidaetal.ChronobiolInt.2013；30（3）：355-410.診室血壓不足以評(píng)估所有CVD風(fēng)險(xiǎn)傳統(tǒng)診室血壓的不足：僅能表示全部24小時(shí)血壓中的很小一部分血壓狀態(tài)易受到許多潛在誤差的影響，例如“白大衣高血壓”不能作為獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素評(píng)估CVD發(fā)病率及死亡風(fēng)險(xiǎn)2013年ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南：與診室血壓相比，ABPM與CVD風(fēng)險(xiǎn)更具相關(guān)性ManciaG,etal.EuropeanHeartJournal.2013:1-72.研究顯示，與診室血壓相比：動(dòng)態(tài)血壓預(yù)測(cè)心血管事件更敏感；

24小時(shí)平均血壓與致病性及致死性事件相關(guān)性更強(qiáng)。ABPM中的血壓晨峰與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)n=611n=228n=785n=317P=0.01P=0.004P=0.03P=0.004LiY,etal.Hypertension.2010;55(4):1040-8.

血壓晨峰（以收縮壓計(jì)算）：起床后2h內(nèi)收縮壓的平均值，減去夜間睡眠時(shí)最低平均收縮壓(夜間血壓最低值及前、后共3次收縮壓的平均值)睡眠時(shí)平均血壓臨床意義InternationalSocietyforChronobiology,etal.ChronobiolInt.2013;30(3):355-410.HermidaRC,etal.AmJHypertens.2012;25(3):297-305.ABPM(ambulatorybloodpressuremonitoring):動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)*,校正風(fēng)險(xiǎn)比：校正顯著影響因素，包括性別、年齡、糖尿病、基線血壓及治療期間服用降壓藥物數(shù)量這些危險(xiǎn)因素后的風(fēng)險(xiǎn)比；主要心血管事件包括心血管疾病死亡、心肌梗死及卒中2013ABPM指南重點(diǎn)指出：睡眠時(shí)平均血壓是最強(qiáng)的心血管事件預(yù)測(cè)指標(biāo)2夜間非杓型高血壓患者心血管疾病患病率更高LiuM,etal.NephrolDialTransplant(2003)18:563–9.

一項(xiàng)探討血壓節(jié)律與心血管疾病相關(guān)性的研究。研究對(duì)80例高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以觀察血壓的節(jié)律，同時(shí)對(duì)有冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）癥狀和/或體征的患者行冠狀動(dòng)脈血管造影術(shù)，所有患者隨訪5.8年，記錄因心血管疾病導(dǎo)致的住院或死亡。心血管疾病患病率（%）505083.916.748.212.532.120.8夜間反杓型高血壓患者卒中發(fā)生率顯著更高KarioK,etal.Hypertension2001;38:852-7.

一項(xiàng)對(duì)老年高血壓患者夜間血壓下降和卒中預(yù)后的研究。研究使用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)分析了575例日本老年持續(xù)性高血壓患者的卒中事件。卒中發(fā)生率（%）杓型n=230非杓型n=185反杓型n=63非致死性卒中致死性卒中超杓型n=97夜間反杓型高血壓患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加FagardRH,etal.BloodPressureMonitoring2008,13:325–32.與杓型性比，*P<0.05;?P<0.01

一項(xiàng)meta分析，研究對(duì)來(lái)自歐洲的3項(xiàng)前瞻性研究中的302例高血壓合并心血管疾病患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。校正前校正后心血管死亡全因死亡反杓型vs.杓型10864202468101086420246810p<0.0001p<0.0001總死亡事件心血管事件發(fā)生率(%)收縮壓夜/晝比值≥1.0≥0.9–1.0≥0.8–0.9<0.800隨訪時(shí)間(年)BoggiaJ,etal.Lancet2007;370:1219–29.收縮壓的夜/日比值越高，

患者預(yù)后越差

一項(xiàng)通過夜晝血壓的比值來(lái)觀察動(dòng)態(tài)血壓診斷意義的研究。記錄7458名受試者的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，經(jīng)多變量分析，評(píng)估夜晝血壓比值與心血管事件的關(guān)系。ABPM有效評(píng)估血壓波動(dòng)，預(yù)測(cè)血管內(nèi)皮損傷DiazKM,etal.HypertensionResearch.2012;35:55–6124小時(shí)血壓波動(dòng)與內(nèi)皮損傷相關(guān)ABPM有效評(píng)估血壓波動(dòng)，預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化IwataS,etal.Atherosclerosis.2012;221(2):427-31ABPM中收縮壓的波動(dòng)與斑塊密切相關(guān)特別是夜間收縮壓的波動(dòng)是大斑塊的獨(dú)立相關(guān)因素ABPM有效預(yù)測(cè)高血壓患者靶器官損傷

對(duì)2008年至2012年上海瑞金醫(yī)院門診中2,159例從未接受過治療或停止服用降壓藥超過2周的高血壓患者進(jìn)行研究，最終得以分析的患者共1,047例，研究24小時(shí)收縮壓和舒張壓水平及動(dòng)態(tài)血壓亞型與靶器官損害的相關(guān)性WeiFF,etal.Hypertension.2013;18:1-7.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓升高的標(biāo)準(zhǔn)是24小時(shí)收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓是最重要的預(yù)后指標(biāo)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓晨峰血壓夜間血壓預(yù)測(cè)心血管事件靶器官損傷ABPM既可預(yù)測(cè)心血管事件，又可預(yù)測(cè)靶器官損傷評(píng)估療效動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的意義及臨床應(yīng)用診斷疾病預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估藥物療效1、LawrenceR.Krakoff.Circulation.2012;126:525-5272、HermidaRC，etal.ChronobiologyInternational.2013.30（3）：355-410.2013ABPM指南重點(diǎn)指出：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估藥物降壓療效特別有益2目前，制定降壓策略時(shí)已關(guān)注降低血壓波動(dòng)的機(jī)制及病理除此之外，高血壓的管理仍應(yīng)注重降低平均血壓且達(dá)標(biāo)

T/P比值才是評(píng)估降壓藥物長(zhǎng)效的標(biāo)準(zhǔn)1、張廣求,等.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2010.7(11):161-1622、馬慶春.中國(guó)心血管雜志.2008.13(3):165-166t1/2長(zhǎng)，表示藥物在體內(nèi)消除慢，滯留時(shí)間長(zhǎng)；可以根據(jù)t1/2確定給藥時(shí)間間隔1t1/2可以預(yù)計(jì)連續(xù)給藥后達(dá)到平衡時(shí)血藥濃度的峰值時(shí)間，以及停藥后藥物從體內(nèi)完全消除的時(shí)間1t1/2不能直接反應(yīng)藥物療效，它僅是影響血藥濃度的一個(gè)指標(biāo)。FDA定義的T/P比值是根據(jù)降壓療效來(lái)評(píng)價(jià)的，F(xiàn)DA規(guī)定，T/P比值＞50%，即可稱為長(zhǎng)效降壓藥2