食品生產(chǎn)許可申請書

食品生產(chǎn)許可申請書√食品□食品添加劑□首次□變更√延續(xù)申請人名稱：生產(chǎn)企業(yè)名稱（簽字或蓋章）申請日期：年月日

聲明按照《中華人民共和國食品安全法》及《食品生產(chǎn)許可管理辦法》要求，本申請人提出食品生產(chǎn)許可申請。所填寫申請書及其他申請材料內(nèi)容真實、有效（復印件與原件相符）。特此聲明。

一、申請人基本情況申請人名稱法定代表人（負責人）食品生產(chǎn)許可證編號（變更、延續(xù)申請時填寫）營業(yè)執(zhí)照注冊號社會信用代碼（身份證號碼）或填寫組織機構代碼證編號住所請按營業(yè)執(zhí)照注冊地址填寫生產(chǎn)地址浙江省湖州市XXX縣（區(qū)）XXX鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）XXX路XXX號聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件變更事項（變更、延續(xù)申請時填寫）備注

二、食品安全管理及專業(yè)技術人員序號姓名身份證號職務文化程度、專業(yè)

三、產(chǎn)品信息表序號食品、食品添加劑類別類別編號類別名稱品種明細12注：具體填寫參照《食品分類目錄》。

四、食品生產(chǎn)加工場所信息表序號生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地注：本表所報工序必須覆蓋審查細則規(guī)定的各工藝要求。

食品生產(chǎn)許可其他申請材料清單根據(jù)《食品生產(chǎn)許可管理辦法》，申請食品生產(chǎn)許可，申請人還需提交材料如下：1.營業(yè)執(zhí)照復印件；2.食品生產(chǎn)加工場所及其周圍環(huán)境平面圖；3.食品生產(chǎn)加工場所各功能區(qū)間布局平面圖；4.工藝設備布局圖；5.食品生產(chǎn)工藝流程圖；6.食品生產(chǎn)主要設備、設施清單；7.保證食品安全的規(guī)章制度清單；8.其他材料。8.1對應申請的食品類別生產(chǎn)所需原輔材料一覽表及其中涉及生產(chǎn)許可管理的許可證書復印件8.2對應申請的食品添加劑使用合規(guī)性評價表8.3試制食品檢驗合格報告（型式檢驗報告）（首次申請及食品類別增加時）8.4食品安全企業(yè)標準（企業(yè)聲明執(zhí)行時）8.5其他

食品生產(chǎn)主要設備、設施清單設備、設施序號名稱規(guī)格/型號數(shù)量注：本表填寫時請按所申請的食品類別分別填寫。

檢驗儀器序號檢驗儀器名稱精度等級數(shù)量注：本表填寫時“檢驗儀器名稱”欄內(nèi)須明確儀器的型號。

食品安全管理制度清單序號管理制度名稱文本編號1原輔材料進貨查驗記錄制度2生產(chǎn)過程控制管理制度3食品出廠檢驗記錄制度4食品質量安全管理制度5食品召回管理制度6食品安全事故應急預案7不合格食品處置管理制度8從業(yè)人員健康管理制度請按本企業(yè)實際填寫（并與上述內(nèi)容找到對應的）

申請人使用的主要原材料、包裝材料一覽表序號名稱規(guī)格型號年需要量（單位）執(zhí)行標準代號生產(chǎn)廠及國別、生產(chǎn)許可證編號**：如原材料為納入生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，應當使用獲證企業(yè)的產(chǎn)品，并在表中列明原材料提供企業(yè)的生產(chǎn)許可證編號且需附相應的許可證書復印件。注：本表填寫時請按所申請的食品類別分別填寫。

食品生產(chǎn)企業(yè)食品添加劑使用合規(guī)性自評表企業(yè)名稱：產(chǎn)品名稱：配料表：序號食品添加劑名稱食品中添加量，mg/kgGB2760規(guī)定允許使用量，mg/kg12345添