兒童創(chuàng)傷評(píng)估及初步處理方案

兒童創(chuàng)傷評(píng)估及初步處理方案【小兒創(chuàng)傷評(píng)分】是用來(lái)快速評(píng)估損傷嚴(yán)重程度的方法，可以用于分流兒科傷患，并決定是否需要轉(zhuǎn)運(yùn)到小兒創(chuàng)傷專(zhuān)科。該評(píng)分由6項(xiàng)參數(shù)組成，評(píng)分≤8的患兒應(yīng)被送往指定的小兒創(chuàng)傷專(zhuān)科（表1、表2）。

表1小兒創(chuàng)傷評(píng)分類(lèi)別+2+1-1體重>20kg10～20kg<10kg氣道正常穩(wěn)定不穩(wěn)定收縮壓>90mmHg50～90mmHg<50mmHg中樞神經(jīng)系統(tǒng)清醒遲鈍昏睡開(kāi)放創(chuàng)口無(wú)小大骨折無(wú)閉合性開(kāi)放性或多處表2小兒創(chuàng)傷評(píng)分>8預(yù)計(jì)死亡率<1%<8建議轉(zhuǎn)送到小兒創(chuàng)傷專(zhuān)科4預(yù)計(jì)死亡率50%<1預(yù)計(jì)死亡率>98%【兒童常見(jiàn)創(chuàng)傷】（一）四肢外傷四肢外傷很常見(jiàn)，比較嚴(yán)重的是閉合性或開(kāi)放性橈骨、尺骨和股骨骨折。必須進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。1.診斷若有以下癥狀及體征考慮存在骨折：疼痛、腫脹、變形、骨擦音、異常運(yùn)動(dòng)和功能喪失。骨折可以是閉合性的（皮膚無(wú)破損）或開(kāi)放性的（皮膚有傷口）。開(kāi)放性骨折會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的骨感染。2.治療（1）止血①直接壓迫止血。②使用血壓計(jì)袖帶，使充氣高于動(dòng)脈壓，只可用于短時(shí)間（＜10分鐘）控制出血。（2）預(yù)防感染①清創(chuàng)是防止傷口感染最重要的措施。②傷口縫合若傷口超過(guò)24小時(shí)、傷口中有贓物或傷口是動(dòng)物咬傷的，傷口不能縫合。③預(yù)防破傷風(fēng)如果沒(méi)有接種破傷風(fēng)疫苗，給予破傷風(fēng)抗毒素1500-3000U，并給予破傷風(fēng)類(lèi)毒素接種。已接種過(guò)破傷風(fēng)疫苗者，給予一劑破傷風(fēng)類(lèi)毒素注射，以達(dá)到強(qiáng)化的目的。④抗生素使用一般傷口徹底清創(chuàng)后，不必使用抗生素，但傷口超12小時(shí)或創(chuàng)傷致深層組織，應(yīng)給予抗生素。（3）骨折初步處理包括定位、夾板固定、神經(jīng)血管檢查和止痛治療。夾板固定要點(diǎn)：在夾板固定前，清潔和包扎創(chuàng)口；在夾板內(nèi)加入敷料填充，并在壓力點(diǎn)加入額外的填充物；夾板固定范圍必需包括骨折處上下相鄰的關(guān)節(jié)。可根據(jù)需要選擇不同類(lèi)型的夾板固定。在事故現(xiàn)場(chǎng)，可以使用木板、雜志、桌腳等任何替代物。雖有固定，搬運(yùn)患兒仍需注意，以免造成二次損傷。開(kāi)放骨折通常是遭受巨大外力傷害造成，故必須確定有無(wú)造成其他損傷。除了感染，開(kāi)放性骨折的并發(fā)癥還有神經(jīng)壓迫。治療開(kāi)放性骨折的方法包括清潔傷口、包扎而不縫合、靜脈注射抗生素、制動(dòng)及禁食。如條件允許，行外科清創(chuàng)術(shù)。（二）頭部外傷可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腦損傷是指創(chuàng)傷期間造成的腦損傷，包括腦挫傷、腦震蕩、彌漫性軸索損傷和顱內(nèi)出血。繼發(fā)性腦損傷包括那些由于代謝的影響在創(chuàng)傷后的一段時(shí)間出現(xiàn)的損傷表現(xiàn)，如腦缺血和腦水腫。這類(lèi)損傷多見(jiàn)于創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，及時(shí)正確的治療能降低其發(fā)生率。1.診斷（1）頭部外傷史。（2）意識(shí)模糊、意識(shí)喪失、驚厥。（3）顱內(nèi)壓升高，可以導(dǎo)致生命體征改變。顱內(nèi)壓升高可出現(xiàn)Cushing三聯(lián)征：高血壓、心動(dòng)過(guò)緩以及呼吸不規(guī)則。在兒童，心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＷ钕瘸霈F(xiàn)，可作為腦疝的發(fā)生標(biāo)志。查體可發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大或散大。2.治療（1）禁食。（2）保持呼吸道通暢。發(fā)現(xiàn)并解除氣道阻塞，預(yù)防胃內(nèi)容物反流，以及維持足夠的氣體交換。在創(chuàng)傷患者的氣道管理中，應(yīng)考慮潛在的頸椎損傷可能，保持中線定位和采用雙手托頜法來(lái)打開(kāi)氣道和保護(hù)頸椎。在這種情況下，絕對(duì)禁止傾斜頭部或抬高下巴，頸椎的固定應(yīng)采用硬頸套。（3）限制液體攝入。必要時(shí)給予甘露醇降低顱內(nèi)壓。（4）床頭抬高30度。（5）外耳道流液、流血時(shí)禁止堵塞。（6）診斷治療其他損傷。（三）胸腹部外傷1.胸部外傷包括肋骨骨折、肺部挫傷、氣胸和血胸。因兒童的胸壁比成人柔軟，有時(shí)胸部廣泛外傷，而不出現(xiàn)肋骨骨折。嚴(yán)重時(shí)可傷及心臟，心前區(qū)穿透?jìng)蛐夭繑D壓傷時(shí)需考慮心包填塞可能。心包填塞表現(xiàn)為脈壓減小、頸靜脈充盈和心音低鈍。心律失常表現(xiàn)常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩、無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA）和心搏驟停。2.腹部外傷鈍傷和穿透?jìng)赡軙?huì)損傷不同器官，涉及實(shí)質(zhì)臟器及空腔臟器，脾損傷最為常見(jiàn)。通?？捎写罅?jī)?nèi)出血積聚在腹腔而導(dǎo)致低血容量性休克，亦可見(jiàn)于盆腔或腹膜后臟器損傷。3.治療（1）肺組織挫傷的治療包括：吸氧治療、密切監(jiān)測(cè)、氣管插管，必要時(shí)予機(jī)械通氣。（2）臨床確診張力性氣胸后，需要立即用粗針頭在患側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔或在第4～5肋間腋中線處放置一個(gè)閉式引流管以排氣減壓。（3）出現(xiàn)心包填塞癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心包穿刺和靜脈補(bǔ)液。（4）出現(xiàn)出血性休克時(shí)，應(yīng)進(jìn)行輸血治療。（5）收入外科病房或轉(zhuǎn)診。（四）燒傷1.燒傷深度分級(jí)：Ⅰ度燒傷局部紅腫干燥（又稱(chēng)紅斑性燒傷），有疼痛和燒灼感。Ⅱ度燒傷局部紅腫，有大小不一水泡，創(chuàng)面潮紅，非常疼痛。Ⅲ度燒傷創(chuàng)面硬如皮革、干燥、無(wú)滲液、無(wú)感覺(jué)、蠟白或焦黃甚至碳化。Ⅳ度燒傷深及組織、肌腱甚至骨骼。燒傷面積評(píng)估，手掌法（不計(jì)手指）可用于燒傷面積估計(jì)，兒童一掌面積為體表面積的0.5～1.0%。2.治療（1）燒傷創(chuàng)面的早期處理治療開(kāi)始前首先應(yīng)滅火，停止燃燒。將兒童裹在一個(gè)毛毯或地毯里滾動(dòng)，小心不要遮住面部以防止吸入煙霧?；瘜W(xué)燒傷則用大量的清水沖洗。除去衣物和配飾。燒傷不需冷敷或濕敷，用清潔干燥的繃帶包扎傷口。隨后的治療包括清洗和清除松散的表皮和水泡，可應(yīng)用包括凡士林紗布、三聯(lián)抗生素軟膏和硝酸銀等。大部分較淺傷口（包括表皮）和面部可以用清潔干燥的敷料覆蓋或用含抗生素或凡士林紗布覆蓋。深度燒傷的清洗及覆蓋可選用磺胺嘧啶銀。（2）保持氣道通暢如患者出現(xiàn)吸入性損傷的臨床表現(xiàn)，應(yīng)早期進(jìn)行氣管插管，以免隨水腫增加導(dǎo)致后期插管困難。對(duì)燒傷患者氣管插管，氣管插管的大小必須略小于正常號(hào)，并且要做好進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺術(shù)的準(zhǔn)備，以防急需。另一個(gè)肺相關(guān)問(wèn)題是吸入顆粒和氣體導(dǎo)致支氣管痙攣。急救處理包括，吸入或輸注支氣管擴(kuò)張劑、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素，及時(shí)給予氧氣治療。（3）補(bǔ)液除需供給生理需求量外，嚴(yán)重?zé)齻跀?shù)小時(shí)內(nèi)因嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏到間質(zhì)，對(duì)于燒傷體表面積10%以上的患者，必須立即復(fù)蘇擴(kuò)容。24小時(shí)總補(bǔ)液量的前一半應(yīng)該在前8小時(shí)內(nèi)給予，剩下的一半在之后的16小時(shí)內(nèi)給予。通常，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予等滲晶體溶液，如生理鹽水加5%的葡萄糖或半張鹽水加5%的葡萄糖。輸液總量=生理需要量+每1%燒傷面積液體量2～4ml/kg，擴(kuò)容公方案如下：例如體重20kg，燒傷面積25%。第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量=1500ml+4ml/kgx20kgx25=1500ml+2000ml=3500ml（頭8小時(shí)給予1750ml）第二個(gè)24小時(shí)給第一天需要量的1/2-3/4。補(bǔ)液期間要密切監(jiān)控患兒情況，目標(biāo)尿量依據(jù)年齡不同：兒童，1ml/（kg·h）；嬰幼兒：1～2ml/（kg·h）。雖然體表燒傷面積大于10％～20％的患者液體復(fù)蘇是建議通過(guò)靜脈進(jìn)行，但在某些資源有限的情況下，需迅速啟動(dòng)口服補(bǔ)液，以減少發(fā)病率和死亡率?？墒褂脻B透壓范圍260～330mOsm/L口服含鹽液（如乳酸林格液加上葡萄糖，或世界衛(wèi)生組織推薦的口服補(bǔ)液鹽），或通過(guò)鼻胃管給予補(bǔ)液。燒傷患者口服補(bǔ)液與靜脈補(bǔ)液相比的缺點(diǎn)是，吸收時(shí)間增加，內(nèi)臟灌注不