非典型β內(nèi)酰胺類抗菌素使用總結(jié)2023

非典型β內(nèi)酰胺類抗菌素使用總結(jié)2023典型β內(nèi)酰胺類分類：青霉素類、頭孢菌素非典型β內(nèi)酰胺類：（含有β-內(nèi)酰胺環(huán)）單環(huán)類、頭霉素類/氧頭孢烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（及其復(fù)合劑）、碳青霉烯類。一：?jiǎn)苇h(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素屬抗需氧革蘭陰性桿菌窄譜抗生素，對(duì)革蘭陰性桿菌產(chǎn)的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性和對(duì)包括銅綠假單胞菌在內(nèi)陰性桿菌作用與頭孢他定相似。對(duì)陽性菌和厭氧菌耐藥，代表藥氨曲南。二：頭霉素類1：作用機(jī)制：由鏈霉菌產(chǎn)生的甲氧頭孢菌素（頭霉素C），經(jīng)半合成改造制得具有頭孢菌素母核并在7位C原子上有一個(gè)反式甲氧基提高了對(duì)細(xì)菌β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性；同時(shí)對(duì)產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶厭氧菌穩(wěn)定性是一、二、三代頭孢所沒有的。殺菌機(jī)制與β-內(nèi)酰胺類抗生素相似為抑制胞壁合成致菌體膨脹破裂死亡。2：抗菌譜：①對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶（包括對(duì)部分超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）很穩(wěn)定）穩(wěn)定性優(yōu)于大多數(shù)頭孢菌素，故可用于產(chǎn)酶耐藥的革蘭氏陰性菌感染（不用加酶抑制劑），但對(duì)銅綠假單胞菌不敏感）。對(duì)革蘭陽性菌作用顯著低于第一代頭孢菌素。②對(duì)包括脆弱擬桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌有較強(qiáng)作用而不同于頭孢菌素類（但沒有氧頭孢烯類的效果好）。（厭氧菌分為革蘭氏陰性厭氧菌和革蘭氏陽性厭氧菌，革蘭氏陰性厭氧菌包括脆弱擬桿菌、狄氏類桿菌、多形擬桿菌、棱形桿菌等，革蘭氏陽性厭氧菌包括破傷風(fēng)桿菌、棱狀芽胞桿菌、消化球菌、消化鏈球菌等。）3：抗菌藥物分類：第一代（頭霉素C）、第二代（頭孢西丁/頭孢美唑/頭孢替坦）、第三代（頭孢米諾/頭孢拉宗），頭孢西丁和頭孢美唑類似第二代頭孢，頭孢米諾與第三代頭孢相近。1)頭孢西?。簩?duì)脆弱類桿菌頭孢西丁強(qiáng)于頭孢美唑，而其他菌均弱于頭孢美唑。對(duì)大腸埃希菌抗菌活性：亞胺培南、頭孢他啶、頭孢噻肟>頭孢西丁>二次頭孢、頭孢哌酮、喹諾酮類。2）頭孢美唑：除對(duì)厭氧的脆弱類桿菌作用稍次于頭孢西丁，對(duì)需氧革蘭陽性菌與陰性菌及其他厭氧菌均優(yōu)于頭孢西丁，對(duì)酶的穩(wěn)定性也較頭孢西丁強(qiáng)，總體頭孢美唑似乎較優(yōu)，但綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌和糞腸球菌對(duì)本品耐藥。3)頭孢米諾：對(duì)革蘭陽性和革蘭陰性菌有廣譜抗菌活性，本品尚對(duì)細(xì)菌壁中肽聚糖生成脂蛋白起妨礙作用，脂蛋白結(jié)構(gòu)為革蘭陰性菌所特有，故本品對(duì)革蘭陰性菌的作用較其他同類頭霉素強(qiáng)。4：臨床應(yīng)用：a）：厭氧菌與需氧菌的混合感染：主要指口腔感染、腹盆腔感染、肺膿瘍等混合感染。比慣用聯(lián)合用藥方案（如甲硝唑、克林霉素或氯霉素與氟喹酮類或氨基糖苷類）更為安全。b）：敏感革蘭陰性桿菌為主的各種感染：雖然頭霉素類對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株所致的各種感染（如敗血癥、腎盂腎炎、肺炎、腦膜炎等）的療效一般次于碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑，但仍可作為選用藥。c）有厭氧菌感染可能的手術(shù)預(yù)防用藥：遠(yuǎn)端小腸、結(jié)腸、直腸手術(shù)、內(nèi)臟穿孔后，經(jīng)陰道子宮切除等婦產(chǎn)科手術(shù)，若發(fā)生感染大多數(shù)有厭氧菌特別有脆弱類桿菌參與，故常規(guī)預(yù)防用藥可選用頭霉素類，如頭孢西丁1～2g靜滴，其方案比頭孢唑啉加甲硝唑，或慶大霉素加克林霉素更為安全、方便。5：抗菌藥物濃度特點(diǎn)及不良反應(yīng)：抗菌活性具有時(shí)間依賴性,即抗生素濃度在MIC（最低抑菌濃度）值以上時(shí)抗菌活性不再隨濃度增加而增高,而與細(xì)菌接觸藥物時(shí)長(zhǎng)成正相關(guān)。故需恪守必要給藥次數(shù)維持血藥濃度超過MIC的時(shí)間保證感染組織有足夠藥物濃度。三：氧頭孢烯類：氧頭孢烯類結(jié)構(gòu)：類似頭孢菌素也屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素大家族：母核中的S原子為O原子所取代，并在7位C上也有反式甲氧基。抗菌譜和抗菌活性：與第三代頭孢菌素相似，多種β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定（用于產(chǎn)酶耐藥菌、銅綠假單胞菌活性較弱）；同時(shí)對(duì)厭氧菌也具良好效果（強(qiáng)于頭霉素）。代表藥拉氧頭孢和氟氧頭孢：拉氧頭孢與氟氧頭孢相似，對(duì)革蘭陽性菌作用弱于后者。拉氧頭孢分子含四氮唑側(cè)鏈可抑制維生素K和凝血酶原合成，引起凝血功能障礙而出血且在飲酒后可產(chǎn)生戒酒硫樣反應(yīng)；而氟氧頭孢并無四氮唑側(cè)鏈故無凝血異常和戒酒硫樣反應(yīng)。故常選氟氧頭孢。四：β內(nèi)酰胺酶抑制劑及復(fù)合制劑：1：β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：β內(nèi)酰胺類抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用可致細(xì)菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺水解酶而耐藥故研發(fā)了β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，此藥本身有抗菌活性但抗菌作用極小應(yīng)與β-內(nèi)酰胺類藥同時(shí)使用增強(qiáng)β-內(nèi)酰胺類抗菌效果。包括克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。①克拉維酸：又名棒酸，細(xì)菌天然產(chǎn)生含β-內(nèi)酰胺環(huán)，是各種青霉素酶強(qiáng)力和不可逆抑制劑，增強(qiáng)青霉素及頭孢對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌的抗菌活性。②舒巴坦：是第二種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，抑酶譜與克拉維酸抑酶譜相似，均能有效抑制細(xì)菌產(chǎn)生的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型酶、對(duì)染色體介導(dǎo)的Ⅰ型酶均無效，抑酶作用稍弱于克拉維酸。③他唑巴坦：是舒巴坦衍生物，抑酶譜廣，能抑制革蘭陰性菌產(chǎn)生的各種質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)染色體介導(dǎo)的Ⅰ型酶也有效。抑酶作用優(yōu)于克拉維酸及舒巴坦，抗超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的抑制作用比舒巴坦和克拉維酸都強(qiáng)。2：常見β-內(nèi)酰胺抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑：抗菌譜依賴于：β－內(nèi)酰胺類藥物固有活性以及各種酶抑制劑對(duì)不同β－內(nèi)酰胺酶的作用特點(diǎn)。聯(lián)合用藥能有效對(duì)抗臨床耐藥性產(chǎn)生。主要品種有5個(gè)：阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦。①替卡西林/克拉維酸（特美?。河捎谔婵ㄎ髁珠L(zhǎng)期臨床應(yīng)用，故沙雷氏菌屬、產(chǎn)酶的銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對(duì)替卡西林耐藥。特美汀除了可對(duì)替卡西林敏感菌治療，還對(duì)耐替卡西林的沙雷氏菌屬、產(chǎn)酶的銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬有較強(qiáng)抗菌活性。與氨基糖甙類抗生素同用對(duì)耐藥銅綠假單胞菌產(chǎn)生協(xié)同作用。②阿莫西林/克拉維酸（奧格門汀、安滅菌）：阿莫西林抗菌譜與氨芐西林相同，細(xì)菌對(duì)本品和氨芐西林有完全交叉耐藥性。阿莫西林對(duì)非產(chǎn)酶G+球菌和G-桿菌有較強(qiáng)抗菌活性，對(duì)產(chǎn)酶菌耐藥。奧格門汀不但對(duì)阿莫西林敏感的非產(chǎn)酶菌敏感，還對(duì)產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌、棒狀桿菌、沙門氏菌屬、克雷白氏菌屬、變形桿菌屬、流感嗜血桿菌等有效。③氨芐西林/舒巴坦（優(yōu)立新）：氨芐西林是最早廣泛應(yīng)用臨床的廣譜青霉素，耐藥較嚴(yán)重，如產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸桿菌科和不動(dòng)桿菌都對(duì)氨芐西林耐藥。優(yōu)立新不但對(duì)氨芐西林敏感的菌株敏感，而且對(duì)耐氨芐西林的產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、淋病奈瑟氏菌、脆弱擬桿菌屬等菌株有較高的抗菌活性。④頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）：頭孢哌酮是第三代頭孢菌抗菌譜廣。因廣泛用產(chǎn)酶耐藥菌株增多，如銅綠假單胞菌等菌株。舒曾深則對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的銅綠假單胞菌有強(qiáng)大抗菌活性，故尤其適用耐藥銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、腹腔感染等。⑤哌拉西林/他唑巴坦（特治星）：

哌拉西林屬酰脲類青霉素，因長(zhǎng)期應(yīng)用細(xì)菌產(chǎn)酶耐藥增加。特治星不但對(duì)哌拉西林敏感的非產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單孢菌、沙門芪菌、大腸埃希氏菌、變形桿菌、志賀氏菌等敏感，對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌等耐哌拉西林的菌株也較敏感。五：碳青霉烯類1.抗菌譜:是目前十分強(qiáng)大的針對(duì)革蘭陰性菌抗生素,對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的?-內(nèi)酰胺酶（包括ESBLs、AmpC酶）均非常穩(wěn)定，除先天耐藥菌嗜麥芽窄食單孢菌（產(chǎn)含鋅B-內(nèi)酰胺酶、對(duì)此酶不穩(wěn)定）外均具有強(qiáng)大殺菌活性。近年隨著應(yīng)用增多已經(jīng)出現(xiàn)耐藥的肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等多重耐藥菌。對(duì)于革蘭陽性球菌除ＭＲＳA、ＭＲＳE和屎腸球菌外均有強(qiáng)大殺菌作用。對(duì)厭氧菌活性優(yōu)于甲硝唑。不宜使用時(shí)間過長(zhǎng),否則會(huì)引起二重感染特別是真菌感染。藥物代謝：該類藥主要通過腎排泄，腎功能不全或存在腎功能下降的老年人需減量用；肝功能不全者使用時(shí)一般無需劑量調(diào)整。2.常用藥物：第一代：泰能---亞胺培南500mg與西司他丁500mg復(fù)合制劑用量以亞胺培南量標(biāo)示：大多數(shù)感染用量：1-2g/日，分3-4次點(diǎn)；中度感染：1gq12h；重度感染1gq8h或1gq6h；最多不超4g/日。第二代：美羅培南、厄他培南、比阿培南：美羅培南用量：一般感染0.5q8h，中重感染度1gq8h，腦膜炎2gq8h。第一代：亞胺培南特點(diǎn)：不能耐受腎脫氫肽酶故與抑制劑西司他丁合用；不能透過血腦屏障故不用于腦膜炎；神經(jīng)毒性是青霉素的10倍以上，可以起癲癇