失眠癥的診療規(guī)范2023版

——失眠癥的診療規(guī)范2023版一：失眠癥的定義：定義：雖然有睡眠機(jī)會及環(huán)境，但不能獲得足夠睡眠時(shí)間和（或）好的質(zhì)量，而影響到日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)。主要表現(xiàn)為入睡困難(入睡潛伏期＞30min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)、早醒，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降和（或）總睡眠時(shí)間減少(通常少于6.5h)，同時(shí)伴有日間功能障礙（包括疲勞/軀體不適、情緒低落/激惹/認(rèn)知障礙等）。失眠是主觀體驗(yàn)，不單純靠睡眠時(shí)間來判斷是否失眠，部分人雖睡眠時(shí)間短(如短睡眠者)，但沒有主觀睡眠質(zhì)量下降，也不存日間功能損害，故不算失眠。二：診斷及鑒別診斷：1：慢性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(必須同時(shí)符合1～4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn))：（1）：存在以下至少一種睡眠異常癥狀(自述或照料者觀察到)：①入睡困難；②睡眠維持困難；③比期望的起床時(shí)間更早醒來；④在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)不愿意上床睡覺；⑤沒有父母或照顧者干預(yù)難以入睡。。（2）：存在以下至少一種與失眠相關(guān)的日間癥狀(自述或照料者觀察到)：①疲勞或萎靡不振；②注意力不集中或記憶力下降；③家庭、社交、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；④情緒不穩(wěn)定（易煩躁或易激動）；⑤日間瞌睡；⑥行為問題(多動活動過度、沖動或攻擊性)；⑦精力和體力下降工作主動性下降；⑧易發(fā)生錯誤與事故；⑨對自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿意。（3）：睡眠異常癥狀和相關(guān)日間癥狀在患者能獲得合適的睡眠機(jī)會(如充足的睡眠時(shí)間)或環(huán)境(如黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境)情況下不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋。（4）：睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次、持續(xù)至少3個月。2：短期失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)與慢性失眠癥類似，但病程不足3個月和(或)相關(guān)癥狀出現(xiàn)的頻率未達(dá)到每周3次。3：失眠癥的鑒別診斷：即失眠癥需與軀體疾病、精神障礙、精神活動性物質(zhì)或藥物、及其他類型的睡眠障礙引發(fā)的繼發(fā)性失眠癥狀鑒別：①軀體疾?。喊ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病等所致的失眠癥狀。②精神障礙疾病：抑郁癥患者可出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、精神運(yùn)動性遲滯等核心癥狀，雙相情感障礙可出現(xiàn)抑郁和躁狂癥狀，焦慮癥患者除了有典型的焦慮、恐懼、擔(dān)心，常伴有心慌、呼吸加快等自主神經(jīng)癥狀。此外，其他的精神障礙也是失眠常見的原因。③精神活性物質(zhì)或藥物：抗抑郁藥物、中樞興奮性藥物、心血管藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、平喘藥等藥物，以及酒精和煙草等物質(zhì)均可誘發(fā)失眠。④其他類型的睡眠障礙包括：呼吸相關(guān)性睡眠障礙、不寧腿綜合征、周期性肢體運(yùn)動障礙、晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙（CRSWDs）（體動記錄儀用于鑒別CRSWDs/也可以在無PSG條件時(shí)作為替代手段評估夜間總睡眠時(shí)間和睡眠模式）、環(huán)境性睡眠困難、睡眠不足綜合征、短睡眠者等。（鑒別其他類型的睡眠障礙應(yīng)行整夜多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢查；必要時(shí)同時(shí)進(jìn)行PSG和用多導(dǎo)睡眠儀（PSG）進(jìn)行多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（MSLT）。MSLT是客觀評價(jià)日間思睡嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)工具，已廣泛用于發(fā)作性睡病診斷、特發(fā)性睡眠增多和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等日間思睡嚴(yán)重程度評估，及精神振奮劑等藥物療效評估）。失眠癥的診斷流程參見下圖：失眠癥的診斷流程圖（輔助失眠診斷與鑒別診斷的自評與他評量表包括：①匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)。②失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(insomniaseverityindex)。③廣泛焦慮量表(GeneralizedAnxietyDisorder7)。④狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷(State－TraitAnxietyInventory)。⑤Epworth思睡量表(EpworthSleepinessScale，ESS)。⑥疲勞嚴(yán)重程度量表(FatigueSeverityScale)。⑦生活質(zhì)量問卷(SF－36)。⑧睡眠信念和態(tài)度問卷(DysfunctionalBeliefsandAttitudesaboutSleepQuestionnaire)。⑨清晨型與夜晚型睡眠問卷(MorningandEveningQuestionnaire)）。三：治療：總體目標(biāo)：通過治療失眠改善日間損害（如精力下降、注意或?qū)W習(xí)困難、疲勞或軀體癥狀、情緒失調(diào)）；防止短期失眠轉(zhuǎn)成慢性失眠。具體指標(biāo)：總睡眠時(shí)間>6h、睡眠潛伏期<30min、睡眠效率>80%～85%、入睡后降低覺醒次數(shù)、覺醒時(shí)間<30min。治療方式：①心理治療（睡眠衛(wèi)生教育、針對睡眠的認(rèn)知行為治療(CBTI)）：在睡眠衛(wèi)生教育后建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣基礎(chǔ)上，開展CBTI治療，能糾正錯誤睡眠認(rèn)知與不恰當(dāng)行為，重建正確認(rèn)知行為模式且沒不良反應(yīng)。②藥物治療短期療效已被證實(shí)，長期應(yīng)用仍需承擔(dān)藥物不良反應(yīng)、成癮性等潛在風(fēng)險(xiǎn)。③物理治療缺乏令人信服的大樣本對照研究，可作為補(bǔ)充治療。④中醫(yī)治療因個體化醫(yī)學(xué)模式，難用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式評估。治療策略：①短期失眠：去除誘因后睡眠未恢復(fù)正常者，首選心里治療，在無法完成CBTI時(shí)，應(yīng)早藥物治療，快速消除失眠癥避免慢性花。②慢性失眠：去除病因后，在良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)首選CBTI，可同時(shí)輔以藥物治療，顯效后可試著逐漸停藥，藥物治療缺乏長程臨床對照研究。（一）：心理治療：確認(rèn)導(dǎo)致慢性失眠的錯誤認(rèn)知和不當(dāng)行為并改正；同時(shí)進(jìn)行針對睡眠的認(rèn)知行為治療（CBTI）。心理和行為治療是首選的失眠癥治療方法，最常見的是針對失眠的認(rèn)知行為治療(CBTI)。長期來看CBTI療效優(yōu)于藥物療法。強(qiáng)調(diào)睡眠衛(wèi)生教育的重要性，即在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上，開展CBTI治療。CBT－I與藥物聯(lián)合治療：CBTI不僅具有短期療效，堅(jiān)持應(yīng)用可長期保持療效。CBTI治療初期階段聯(lián)合應(yīng)用非苯二氮類藥物(non－BZDs)可在短期內(nèi)改善失眠癥狀，提高患者依從性，聯(lián)合治療效果穩(wěn)定后，將non－BZDs改為間斷治療或者逐步停藥，繼續(xù)堅(jiān)持CBT－I仍能夠維持療效，充分體現(xiàn)這種優(yōu)化組合治療遠(yuǎn)期效果。推薦意見：(1)睡眠衛(wèi)生教育需要同其他干預(yù)方式同時(shí)進(jìn)行，不推薦將其作為獨(dú)立的干預(yù)方式實(shí)施；(2)睡眠限制療/刺激控制療法/放松療法法可分別作為獨(dú)立干預(yù)措施或參與到其他的CBTI之中；(3)CBT－I聯(lián)合藥物(首選non－BZDs)治療可以發(fā)揮更好的效果。具體治療方法：(1)睡眠衛(wèi)生教育：找出不良的生活睡眠習(xí)慣，使患者了解并改正，幫助重塑良好睡眠行為習(xí)慣。(2)認(rèn)知治療：幫患者認(rèn)識到對睡眠的錯誤認(rèn)知，以及對失眠問題的非理性信念與態(tài)度，使患者重新樹立起關(guān)于睡眠的積極、合理的觀念，從而達(dá)到改善睡眠的目的。失眠者常對失眠本身感到恐懼并過分關(guān)注失眠不良后果，在臨近睡眠時(shí)感到緊張，擔(dān)心睡不好，這些負(fù)性情緒使失眠進(jìn)一步惡化，失眠加重又反過來影響患者情緒，形成惡性循環(huán)。認(rèn)知治療基本內(nèi)容：①保持合理的睡眠期望；②避免過度主觀的入睡意圖(強(qiáng)行要求自己入睡)，保持自然入睡。③不要過分關(guān)注睡眠，不因?yàn)橐煌頉]睡好就產(chǎn)生挫敗感，培養(yǎng)對失眠影響的耐受性。(3)睡眠限制療法：是被廣泛采用的行為療法，美國紐約州立大學(xué)睡眠研究中心主任史比曼發(fā)明。通過睡眠限制縮短了夜間睡眠的臥床時(shí)間，增加了睡眠的連續(xù)性，直接提高了睡眠效率（總睡眠時(shí)間與臥床時(shí)間比/＞80%為正常），并且通過禁止日間小睡，增加夜晚的睡眠驅(qū)動力。具體內(nèi)容：①減少臥床時(shí)間以使其和實(shí)際睡眠時(shí)間相符，在睡眠效率維持85%以上至少1周的情況下，可增加15～20min的臥床時(shí)間；②當(dāng)睡眠效率低于80%時(shí)則減少15～20min的臥床時(shí)間；③當(dāng)睡眠效率在80%～85%之間則保持臥床時(shí)間不變；④可有不超過半小時(shí)的規(guī)律午睡，禁止日間小睡，并保持規(guī)律的起床時(shí)間。(4)刺激控制：通過減少臥床時(shí)的覺醒時(shí)間來消除患者存在的床與覺醒、沮喪、擔(dān)憂等不良后果之間的消極聯(lián)系，重建床與睡眠之間積極明確的聯(lián)系。是一套行為干預(yù)措施，具體內(nèi)容：(1)只在有睡意時(shí)才上床；(2)如果臥床20min不能入睡，應(yīng)起床離開臥室，從事一些簡單活動，等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺；不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動，如進(jìn)食、看電視、聽收音機(jī)及思考復(fù)雜問題等；(3)不管何時(shí)入睡，應(yīng)保持規(guī)律的起床時(shí)間；避免日間小睡。(5)松弛療法：放松治療可以降低失眠患者睡眠時(shí)的緊張與過度警覺，從而促進(jìn)患者入睡，減少夜間覺醒，提高睡眠質(zhì)量。該療法適合夜間頻繁覺醒的失眠患者。為治失眠最常用非藥物療法。技巧訓(xùn)練主要包括漸進(jìn)性肌肉放松、指導(dǎo)性想象和腹式呼吸訓(xùn)練。初期在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，環(huán)境整潔、安靜，每天練2～3次。(6)矛盾意向：該療法假設(shè)患者在有意進(jìn)行某種活動時(shí)改變了自己對該行為的態(tài)度，態(tài)度的變化使得原來伴隨該行為出現(xiàn)的不適應(yīng)的情緒狀態(tài)與該行為脫離開，讓患者直面覺醒(努力入睡卻沒有能夠成功)及失眠所引起的恐懼和焦慮。(7)多模式療法：在失眠癥的診療中，很多臨床醫(yī)師會使用不同組成形式的多模式療法(刺激控制、放松療法、睡眠限制)和睡眠衛(wèi)生教育。(8)音樂療法：輕柔舒緩的音樂可以使患者交感神經(jīng)興奮性降低，焦慮情緒和應(yīng)激反應(yīng)得到緩解，也有將患者的注意力從難以入眠的壓力中分散出來的作用，這可以促使患者處于放松狀態(tài)從而改善睡眠。(9)催眠療法：可以增加患者放松的深度，并通過放松和想象的方法減少與焦慮的先占觀念有關(guān)的過度擔(dān)憂以及交感神經(jīng)興奮。心里療法推薦措施：①睡前1h內(nèi)不做致興奮的腦力勞動或觀看致興奮書刊和影視，睡前精神不宜過于興奮如生氣發(fā)怒興高采烈；不宜吃過飽或難消化如油膩類食物，可以吃些含糖的食物，睡前不宜飽餐，胃腸要加緊消化，不斷刺激大腦興奮；不宜喝酒少量飲酒可興奮大腦皮層、特別不能用酒精助睡；睡前飲茶的咖啡因刺激中樞神經(jīng)興奮。睡前3～4h內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動，會使大腦控制肌肉活動的神經(jīng)細(xì)胞興奮在短時(shí)間里不會平靜下來，睡前應(yīng)當(dāng)盡量保持平靜，可做些輕微活動，比如散步。②臥室安靜、舒適，保持適宜光線及溫度；③枕頭高度不宜過高，生理角度上講以8到12厘米為宜，過低容易造成落枕，或因流入頭腦的血液過多造成次日頭腦發(fā)脹、眼皮水腫，過高會影響呼吸道暢通，易打呼嚕，而且長期高枕易導(dǎo)致頸部不適或者駝背。④晚上上床時(shí)間不宜太晚，更不宜太早，有睡意才上床;⑤不要逼自己入睡，上床后超過半小時(shí)還不能入睡，可起床，待有睡意再上床;⑥除睡眠和性生活外，不可在床上做其它事情，以形成睡眠和床的條件反射;⑦早晨準(zhǔn)時(shí)起床，以維持生物鐘的穩(wěn)定;⑧保持規(guī)律的作息時(shí)間，規(guī)律安排適度體育鍛煉，天天運(yùn)動，多做事，多玩、多戶外活動，讓白天忙起來。⑨中午不宜睡多，以45分鐘為宜，躺在床上的時(shí)間不要超過1小時(shí)，有睡沒睡都要起床;⑩若昨天沒睡好，今天不能補(bǔ)睡;要限制在床上的時(shí)間，無論如何也不能超過失眠前你的總睡眠時(shí)間;但也不要少于5小時(shí)，待睡眠狀況改善后，可根據(jù)具體情況稍延長在床上時(shí)間。（二）：藥物治療：基本原則：在病因治療、睡眠健康教育和CBTI基礎(chǔ)上，酌情予催眠藥。小劑量開始，一旦達(dá)到有效劑量不輕易調(diào)整劑量。藥物包括苯二氮類受體激動劑(BZRAs)、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑、有鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)的抗抑郁藥。FDA批準(zhǔn)的用于失眠治療的藥物包括部分BzRAs、褪黑素受體激動劑、多塞平和食欲素受體拮抗劑等。1：BZRAs（苯二氮類受體激動劑）：分苯二氮類藥物(BZDs)和非苯二氮類藥物(non－BZDs)。大多不能優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)(右佐匹克隆除外)。①non－BZDs：唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆屬快速起效，能誘導(dǎo)睡眠始發(fā)，治療入睡困難和維持障礙。扎來普隆半衰期較短僅適用治入睡困難。non－BZDs半衰期相對BZDs較短，次日殘余效應(yīng)低不產(chǎn)生日間困倦故藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)較BZDs低，安全有效，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。已成為失眠臨床常用藥物。需注意non－BZDs可能會突然停藥后發(fā)生一過性失眠反彈。②BZDs：FDA批準(zhǔn)5種BZDs：艾司唑侖、三唑侖、替馬西泮、氟西泮、夸西泮（三唑侖屬唯一短半衰期藥因成癮性和逆行性遺忘發(fā)生率高我國列為一類精神藥管理）國內(nèi)BZDs還包括阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮、氯硝西泮。BZDs改善入睡困難并增加總睡眠時(shí)間，不良反應(yīng)為口干、食欲不振、便秘、日間困倦、頭昏頭暈、肌張力減低、跌倒、認(rèn)知功能減退、惡化慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征癥狀、及突然停藥引起戒斷綜合征等。肝腎功能損害、重癥肌無力、中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征以及重度通氣功能障礙者禁用BZDs。BZDs雖然短期內(nèi)能改善睡眠狀況，但可能會增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，且會增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，不建議在老年人中首選，首選NBZDs以及結(jié)合非藥物治療。在老年人的CBTI研究中，CBTI使失眠很快得到解決，而且效果持續(xù)長達(dá)2年2：褪黑素和褪黑素受體激動劑：褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期，可改善時(shí)差變化致睡眠覺醒障礙、睡眠覺醒時(shí)相延遲障礙等晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙，但用普通褪黑素治療失眠尚無一致性結(jié)論，不推薦將普通褪黑素作為催眠藥物使用。褪黑素受體激動劑雷美替胺(屬褪黑素MT1和MT2受體激動劑）能縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間，用于治療以入睡困難為主訴的失眠及晝夜節(jié)律失調(diào)導(dǎo)致的失眠癥，對合并睡眠呼吸障礙者安全有效，沒藥物依賴性/不會產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準(zhǔn)長期治療失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑也是5－羥色胺2C受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改相關(guān)失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。褪黑素受體激動劑可作為不耐受前述催眠藥物和已發(fā)生藥物依賴的替代治療。3：食欲素受體拮抗劑：食欲素又稱下丘腦分泌素，具有促醒作用。食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療成人失眠(縮短入睡潛伏期/減少入睡后覺醒時(shí)間/增加總睡眠時(shí)間治療入睡困難和睡眠維持障礙)。其發(fā)揮催眠作用的靶點(diǎn)不同于其他催眠藥，研究顯示有較好臨床療效和耐受性。4：具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：尤其適用抑郁/焦慮伴發(fā)失眠癥或失眠伴隨抑郁/焦慮心境的治療，失眠的治療劑量低于抗抑郁作用所需劑量。①三環(huán)類抗抑郁藥：小劑量多塞平(3～6mg/d)因有特定的抗組胺機(jī)制，有良好耐受性/無戒斷效應(yīng)，為FDA批準(zhǔn)的唯一一種可用于治療失眠的抗抑郁藥，可阻斷5-HT和去甲腎上腺素的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用，同時(shí)可拮抗膽堿能受體、α1-腎上腺素能受體和組胺H1受體，因其可選擇性地和較強(qiáng)地阻斷組胺H1受體，使得多塞平僅通過低劑量就可發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用；主要適用于睡眠維持困難和短期睡眠紊亂患者。阿米替林縮短入睡潛伏期、減少睡眠覺醒、增加睡眠時(shí)間、提高睡眠效率，但同時(shí)減少慢波睡眠和快速眼動睡眠。不良反應(yīng)多(如抗膽堿能作用引起的口干﹑心率加快﹑排尿困難等)，故老年患者和心功能不全者慎用，不作為治失眠首選藥物。②選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)：氟伏沙明(臨床建議)：具有鎮(zhèn)靜作用的選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)，對α-腎上腺素能、β-腎上腺素能、組胺、M-膽堿能、多巴胺能或5-HT受體幾乎不具有親和性，可以通過延緩體內(nèi)褪黑素代謝，升高內(nèi)源性褪黑素的濃度來改善睡眠，縮短REM期睡眠時(shí)間，同時(shí)不增加覺醒次數(shù)，延長抑郁患者的REM睡眠潛伏期，改善抑郁和焦慮患者的睡眠；③5－羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：產(chǎn)生明顯抗焦慮、抗抑郁效果，可增加忍受疼痛能力，減輕軀體疼痛癥狀，更適合伴有疼痛的失眠者，包括度洛西汀和文拉法辛，不足之處與SSRI相似。④5-羥色胺(5-HT)受體拮抗劑/再攝取抑制劑(SARIs)，曲唑酮，相比三環(huán)類抗抑郁藥，無或只有很小抗膽堿能活性，小劑量(25～150mg/d)改善入睡困難，增強(qiáng)睡眠連續(xù)性，可治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈，適合合并抑郁癥、重度睡眠呼吸暫停綜合征及有藥物依賴史者。⑤5-羥色胺能和去甲腎上腺素能抗抑郁劑(NaSSA)：米氮平—通過阻斷5-HT2A受體、組胺H1受體而改善睡眠，可以增加睡眠的連續(xù)性和慢波睡眠，縮短入睡潛伏期，增加總睡眠時(shí)間，改善睡眠效率。有鎮(zhèn)靜作用，有較好的耐受性，幾乎無抗膽堿作用，其治療劑量對心血管系統(tǒng)無影響。小劑量(3.75～15.00mg/d)能緩解失眠癥狀，適合睡眠表淺和早醒者，尤其是對于伴有失眠的抑郁癥患者，可以改善客觀睡眠參數(shù)；5：聯(lián)合使用BzRAs和抗抑郁劑：慢性失眠常與抑郁癥狀同時(shí)存在，部分SSRI與短效BZRAs(如唑吡坦、右佐匹克隆)聯(lián)合使用這兩類藥物可以達(dá)到通過不同的睡眠-覺醒機(jī)制來提高療效的目的，同時(shí)降低高劑量的單一用藥帶來的毒性。同時(shí)BzRAs可以增加抗抑郁藥的抗焦慮作用，有效地改善焦慮性失眠，作用持久且安全性高。聯(lián)合此兩類藥物治療的不良反應(yīng)主要為輕至中度的不良反應(yīng)，包括頭痛、困倦、口干等。6：其他處方藥：①加巴噴?。嚎捎糜趯ζ渌幬镏委煙o效、對BzRAs禁忌的患者，對酒精依賴患者戒斷后的焦慮性失眠、睡眠時(shí)相前移者有效，可用于治療慢性疼痛性失眠和不寧腿綜合征；②喹硫平：第二代抗精神病藥，可以拮抗組胺、多巴胺D2和5-HT2受體，小劑量(12.5～25.0mg)主要發(fā)揮抗組胺作用；該藥通常不用于沒有明顯精神疾病的患者，除非其他藥物治療失??；③奧氮平：第二代抗精神病藥，可拮抗5-HT2A/2C、5-HT3、5-HT6受體、多巴胺D1、D2、D3、D4、D5受體、膽堿能M1～M5受體以及組胺H1受體，主要通過拮抗組胺H1受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，可用于治療矛盾性失眠。7：藥物治療的順序：(1)短、中效的苯二氮受體激動劑(BzRAs)或褪黑素受體激動劑(如雷美替胺)；(2)具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑(如多拍塞平、氟伏沙明、曲唑酮、米氮平)，尤其適用于伴有抑郁和(或)焦慮癥的失眠患者；(3)聯(lián)合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑；(4)處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群；(5)巴比妥類藥物、水合氯醛等雖已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于失眠的治療，但臨床上并不推薦應(yīng)用；(6)非處方藥如抗組胺藥常被失眠患者用于失眠的自我處理，臨床上并不推薦；此外食欲素受體拮抗劑中的蘇沃雷生已被FDA批準(zhǔn)用于失眠治療。8：藥物治療注意事項(xiàng)：(1)給藥方式：每晚睡前服為連續(xù)治療。非每晚服為間歇治療，具體頻次尚無定論，推薦頻率為每周3-5次，至于哪一晚給藥更合適，應(yīng)"按需"服用，具體決策參考如下：①預(yù)期入睡困難時(shí)(如當(dāng)日事件導(dǎo)致了情緒變化)于睡眠前5～10min服；②據(jù)夜間睡眠的需求：上床后30min仍不能入睡時(shí)立即服；③夜間醒來無法再次入睡：且距起床時(shí)間>5h，可服用(僅適合使用短半衰期藥物)；④據(jù)次日白天活動需求(有重要工作或事務(wù))于睡前服。⑤從安全和服藥依從性考慮，推薦non－BZDs行藥物間歇治療?？挂钟魟┎婚g歇給藥或按需用藥，褪黑素受體激動劑和食欲素受體拮抗劑有待進(jìn)一步研究否可間歇或按需服用。有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑和褪黑素受體激動劑可睡前服。(2)療程：少數(shù)藥如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺有長期應(yīng)用臨床證據(jù)，但考慮潛在成癮問題建議盡可能短期用，一般不超4周，4周以內(nèi)可連續(xù)治療，超過4周需重新評估必要時(shí)采用間歇治療。(3)變更藥物指征：正常使用劑量無效或耐藥；不良反應(yīng)嚴(yán)重不能耐受或其他疾病藥物有相互作用；使用超過6個月導(dǎo)致減藥或停藥困難；有藥物成癮史的患者。(4)終止治療：失眠病因去除后及能自我控制睡眠時(shí)可考慮停藥；長期服藥者避免突然停藥（可帶來反彈和嚴(yán)重精神癥狀）可逐步減少夜間用量及變?yōu)殚g歇治療。有時(shí)減量過程需要數(shù)周至數(shù)個月。換藥方法：如果首選藥物治療無效或無法遵醫(yī)囑服藥，可更換為另一種短、中效的BzRAs或者褪黑素受體激動劑。需逐漸減少原有藥物劑量，同時(shí)開始給予另一種藥物，并逐漸加量，在2周左右完成換藥過程。常用減量方法：逐步減少睡前藥量和(或)變更連續(xù)治療為間歇治療。(5)藥物治療無效時(shí)的處理：部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限，或同時(shí)患多種疾病多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)干擾治療效果。當(dāng)規(guī)范藥物治療無法獲得滿意效果時(shí)，應(yīng)將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代手段。臨床常用失眠治療藥物的特點(diǎn)見表1常用失眠藥物特點(diǎn)（三）：物理治療（作為補(bǔ)充治療/不良反應(yīng)小/可接受性強(qiáng)）：1：光照療法：光刺激影響位于下丘腦控制晝夜節(jié)律的視交叉上核，抑制松果體褪黑素的分泌。光照療法通過幫助建立并鞏固規(guī)律的睡眠-覺醒周期來改善睡眠質(zhì)量、提高睡眠效率和延長睡眠時(shí)間。是一種自然、簡單、低成本方法，不會導(dǎo)致殘余效應(yīng)和耐受性。不良反應(yīng)包括頭痛、眼疲勞，也能誘發(fā)輕躁狂。2：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激：以固定頻率和強(qiáng)度連續(xù)作用于某一腦區(qū)的經(jīng)顱磁刺激，稱為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)。低頻(≤1HZ)rTMS能夠抑制大腦皮質(zhì)的興奮性，能夠增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠深度，增強(qiáng)記憶，有助于機(jī)體恢復(fù)，而國內(nèi)已經(jīng)有較多rTMS治療失眠癥的報(bào)道，認(rèn)為該技術(shù)是治療慢性失眠癥的有效手段。3：電療法：原理是采用低強(qiáng)度微量電流刺激大腦，直接調(diào)節(jié)大腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜性的內(nèi)源性腦啡肽，從而有效控制緊張焦慮，改善睡眠。電療法在國內(nèi)的研究都是小樣本對照研究，仍需要更嚴(yán)格的臨床研究來證實(shí)。主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為對皮膚的刺激和頭痛。4：生物反饋療法：通過人體內(nèi)生理或病理的信息進(jìn)行自身的反饋，患者經(jīng)特殊的訓(xùn)練后，產(chǎn)生有意識"意念"的控制及心理的訓(xùn)練，達(dá)到治療疾病的過程和恢復(fù)身心健康的一種新型物理療法。腦電生物反饋療法的報(bào)道多來自于國內(nèi)的小樣本研究，其效果仍需要更嚴(yán)格的臨床研究來證實(shí)。5：其他：超聲波療法、音樂療法、電磁療法、紫外線光量子透氧療法、低能量氦氖激光都有用于治療失眠有效的報(bào)道，但都缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)來證實(shí)。（四）：中醫(yī)治療：1：中醫(yī)辨證論治藥物治療（服藥時(shí)間：午飯和晚飯后0.5～1.0h）：(1)心膽氣虛證：主癥：心悸膽怯，不易入睡，寐后易驚。推薦成藥：棗仁安神膠囊。(2)肝火擾心證：主癥：突發(fā)失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多夢驚醒。推薦成藥：龍膽瀉肝丸。(3)痰熱擾心證：主癥：失眠時(shí)作，惡夢紛紜，易驚易醒。次癥：頭目昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，飲食少思，口黏痰多。推薦中成藥：珍珠末。(4)胃氣失和證：主癥：失眠多發(fā)生在飲食后，脘腹痞悶，食滯不化，推薦成藥：歸脾丸。(5)瘀血內(nèi)阻證：主癥：失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任重物，夜多驚夢，夜不能睡，夜寐不安。推薦成藥：血府逐瘀丸、七十味珍珠丸。(6)心脾兩虛證：主癥：不易入睡，睡而不實(shí)，多眠易醒，醒后難以復(fù)寐、心悸健忘。次癥：神疲乏力，四肢倦怠，納谷不香，面色萎黃，口淡無味，腹脹便溏。推薦成藥：歸脾丸、柏子養(yǎng)心丸(片)。(7)心腎不交證：主癥：夜難入寐，徹夜不眠。次癥：心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，男子夢遺陽痿，女子月經(jīng)不調(diào)，健忘，口舌生瘡，大便干結(jié)。推薦成藥：朱砂安神丸、酸棗仁合劑。2：中醫(yī)針灸及電針療法：電針療法：用電針給予人體穴位刺激而治療疾病的一種方法，研究顯示電針對原發(fā)性失眠的短期治療安全、有效。四：特殊人群失眠治療：1：老年：首選非藥物治療，尤其強(qiáng)調(diào)CBTI（認(rèn)知行為治療）。CBTI能縮短睡眠潛伏期，減少覺醒，提升睡眠效率，無不良反應(yīng)。無法依從非藥物時(shí)考慮藥物治療。推薦選擇：non－BZDs(佐匹克隆)可降低老年失眠者失眠嚴(yán)重指數(shù)評分，縮短睡眠潛伏期，增加總睡眠時(shí)間，減少入睡后覺醒。老年使用BZDs時(shí)需謹(jǐn)慎，若發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識模糊、幻覺、呼吸抑制、肌張力降低（可能產(chǎn)生跌倒）時(shí)立即停藥。從最低有效劑量開始，長期用藥維持療效時(shí)推薦間歇療法。2：妊娠期及哺乳期：妊娠婦女用催眠藥的安全性缺乏資料。所有non－BZDs均為美國食品藥品監(jiān)督管理局妊娠期用藥分級中的C級，目前的臨床數(shù)據(jù)而言，似乎佐匹克隆比唑吡坦相對更安全，右佐匹克隆在美國更被允許用于妊娠期婦女。阿米替林、多塞平、曲唑酮和米氮平等抗抑郁劑也屬于C級，此類藥只在明確獲益勝于潛在危害時(shí)謹(jǐn)慎用。大多數(shù)BZDs為D－X級，屬妊娠禁用。苯海拉明(B級)可處理妊娠期嘔吐，同時(shí)具催眠作用，但用于療妊娠失眠缺乏循證證據(jù)。哺乳期用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁劑需謹(jǐn)慎，避免通過乳汁影響嬰兒。推薦意見：(1)妊娠和哺乳期首選睡眠衛(wèi)生教育，推薦CBTI；(2)心理治療不滿意或者難以依從時(shí)可選擇non－BZDs；(3)哺乳期確需用藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，不能確定藥物是否通過哺乳影響嬰兒時(shí)應(yīng)當(dāng)停止哺乳后用藥。常見催眠藥物在FDA和ADEC的妊娠安全性分級3：圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期：應(yīng)首先鑒別和處理同時(shí)存在的影響睡眠的常見疾病，如抑郁、焦慮和睡眠呼吸暫停綜合征等，予相應(yīng)的診斷和處理。關(guān)注患者激素水平，必要時(shí)經(jīng)?？茣\予激素替代治療。推薦意見：建議接受婦科、內(nèi)分泌科以及必要的精神心理專科會診，處理相應(yīng)軀體和心理問題；失眠癥狀的處理與普通成人相同。4：伴有呼吸系統(tǒng)疾?。孩俾宰枞苑渭膊?COPD)中有17%～50%失眠，表現(xiàn)為入睡困難和頻繁覺醒。BZRAs（苯二氮類受體激動劑）中的苯二氮類藥物(BZDs)可增加COPD患者發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。相比而言，非苯二氮類藥物(non－BZDs)中的唑吡坦和右佐匹克隆治療COPD者更為安全。褪黑素受體激動劑雷美替胺能夠改善COPD失眠者睡眠質(zhì)量，不增加呼吸紊亂事件，耐受良好。②阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）者中失眠比例