風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的介紹及實(shí)際應(yīng)用

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的介紹

及實(shí)際應(yīng)用林淑杰黑龍江省七臺(tái)河制藥廠jie898@2013年4月19日提綱一、2010版GMP對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的基本要求二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念三、介紹質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的基本工具四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例五、總結(jié)一、2010版GMP基本要求2010版GMP第二章第四節(jié)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理新增條款第十三條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或回顧的方式，對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過(guò)程。三個(gè)問(wèn)題：1、應(yīng)用的范圍：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理涉及產(chǎn)品的整個(gè)生命周期；2、采用的方式：前瞻或回顧的方式。3、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的定義：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是質(zhì)量方針、程序及規(guī)范在評(píng)估、控制、溝通和審核風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的系統(tǒng)應(yīng)用。一、2010版GMP基本要求藥品生命周期中的風(fēng)險(xiǎn)管理臨床前生產(chǎn)和銷(xiāo)售研究臨床GCP—安全、有效GCP—安全、有效GMP—質(zhì)量GSP—質(zhì)量GLP—安全一、2010版GMP基本要求新增條款第十四條應(yīng)當(dāng)根據(jù)科學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以保證產(chǎn)品質(zhì)量。1、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估基礎(chǔ)：對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估應(yīng)該基于科學(xué)性和經(jīng)驗(yàn)；2、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估目的：保證產(chǎn)品質(zhì)量，保護(hù)使用者的健康。3、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的特點(diǎn)很重要，但識(shí)別、分析和評(píng)價(jià)很困難且不精確，相對(duì)于獲得精確的答案，全面的考量，選用足夠知識(shí)和判斷力的人員進(jìn)行有效的管理主要風(fēng)險(xiǎn)更為重要。一、2010版GMP基本要求新增條款第十五條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程所采用的方法、措施、形式及形成的文件應(yīng)當(dāng)與存在風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別相適應(yīng)。風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用有三個(gè)層次的應(yīng)用：—第一層次：理念—第二層次：系統(tǒng)—第三層次：工具與方法質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用范圍廣，可以貫穿于質(zhì)量和生產(chǎn)的各個(gè)方面，包含多種方法和適應(yīng)性。質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理方法的應(yīng)用，針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)所用的方法和文件可以有所不同。投入與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)相適應(yīng)。國(guó)標(biāo)：風(fēng)險(xiǎn)管理原則與實(shí)施指南GB/T24353－2009二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念2005年，人用藥品注冊(cè)技術(shù)要求國(guó)際協(xié)調(diào)會(huì)(1CH)發(fā)布ICHQ9(QualityRiskManagement(質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理)》，正式確定了風(fēng)險(xiǎn)管理的概念，指導(dǎo)制藥企業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。2006年5月，美國(guó)FDA發(fā)布關(guān)于ICHQ9的工業(yè)指南；2008年3月，歐盟正式將ICHQ9納入GMP認(rèn)證體系。－2010版中國(guó)GMP也引入了質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的概念。二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念在ICHQ9中，風(fēng)險(xiǎn)是危害發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性的組合。主要包括：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(RiskAssessment)、風(fēng)險(xiǎn)控制(RiskContr01)和風(fēng)險(xiǎn)回顧(R(RiskReview)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程的第一步．一般包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)三部分：風(fēng)險(xiǎn)控制包括風(fēng)險(xiǎn)降低和接受風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)部分；風(fēng)險(xiǎn)回顧是指通過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行，對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行審核。二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念在新版GMP中，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局加入了風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)容，要求企業(yè)“對(duì)藥品整個(gè)生命周期進(jìn)行質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、控制、溝通、審核”，“并最終與保護(hù)患者的目標(biāo)相關(guān)聯(lián)”。風(fēng)險(xiǎn)管理已經(jīng)勢(shì)在必行。并將其逐步應(yīng)用在藥品的整個(gè)生命周期內(nèi)，包括藥品研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售放行、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)。二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念1、國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀1.1、企業(yè)缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)目前國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理多數(shù)停留在通過(guò)直覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)定性分析上。部分企業(yè)建立了專(zhuān)門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)管理程序，但這些程序多束之高閣，停留在理論階段，未很好地指導(dǎo)實(shí)際工作。大多數(shù)企業(yè)甚至未建立風(fēng)險(xiǎn)管理的程序，且沒(méi)有意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性。缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念1.2企業(yè)未進(jìn)行合理的風(fēng)險(xiǎn)管理多數(shù)企業(yè)存在風(fēng)險(xiǎn)的判斷依賴(lài)判斷者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的情況。判斷者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的不同，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估就會(huì)不同。比較主觀。同一事件，經(jīng)驗(yàn)豐富的人會(huì)意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)，而有的人會(huì)認(rèn)為沒(méi)有太大風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也較片面，未全面進(jìn)行考慮，極有可能會(huì)忽略掉某些方面較為嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)，甚至避重就輕。二、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的有關(guān)概念1.3企業(yè)未實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的培訓(xùn)培訓(xùn)的作用主要在于將我們控制質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的種種管理行為歸納匯總。塑造成一個(gè)完整的質(zhì)量體系。風(fēng)險(xiǎn)管理的意識(shí)需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)而成為員工的理念。同樣，風(fēng)險(xiǎn)管理工具也需通過(guò)培訓(xùn)使使用者掌握，而培訓(xùn)的缺乏。使得員工不能理解風(fēng)險(xiǎn)管理的分析工具，更談不上應(yīng)用。甚至缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，最終，不能夠有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，從根本上降低風(fēng)險(xiǎn)。三、風(fēng)險(xiǎn)管理的基本工具質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：是否選用工具取決于所研究系統(tǒng)與風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜性沒(méi)有一個(gè)工具是萬(wàn)能的必須根據(jù)分析目的選用相應(yīng)工具三、風(fēng)險(xiǎn)管理的基本工具1、經(jīng)驗(yàn)常識(shí)法用于情況緊急、風(fēng)險(xiǎn)顯而易見(jiàn)的單一事件，不需要大量的數(shù)據(jù)和復(fù)雜的計(jì)算，以頭腦風(fēng)暴法為基礎(chǔ)單元，經(jīng)常用于一級(jí)評(píng)估和單一事件的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。三、風(fēng)險(xiǎn)管理的基本工具2、簡(jiǎn)單統(tǒng)計(jì)分析法流程圖法、魚(yú)骨圖法、超趨勢(shì)分析法。流程圖法：將管理、工藝或操作系統(tǒng)按運(yùn)行的先后順序分解為單元，評(píng)估每個(gè)單元的風(fēng)險(xiǎn)，采取措施確定每個(gè)單元完成的關(guān)鍵方法和標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)注意單元之間的合理銜接。魚(yú)骨圖是針對(duì)某一問(wèn)題，采用頭腦風(fēng)暴法，分級(jí)列出所有可能引起問(wèn)題的因素，直到發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的潛在原因，常用于偏差分析。超趨勢(shì)分析法通過(guò)足夠的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算來(lái)評(píng)估潛在的或未來(lái)產(chǎn)品質(zhì)量可能存在的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，常用于質(zhì)量回顧分析過(guò)程中對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的評(píng)價(jià)。三、風(fēng)險(xiǎn)管理的基本工具3、失敗模式及影響分析(FMEA)FMEA是可靠性設(shè)計(jì)分析的一個(gè)重要工作項(xiàng)目。是用來(lái)檢查潛在失效并預(yù)防再次發(fā)生的系統(tǒng)性方法。也是風(fēng)險(xiǎn)管理最常用的工具之一。FMEA是一種對(duì)工藝的失敗模式及其結(jié)果或產(chǎn)品性能產(chǎn)生的潛在影響的評(píng)估。一旦失敗模式被建立。風(fēng)險(xiǎn)就被消除、減少或控制，F(xiàn)MEA需要對(duì)工藝認(rèn)知非常深刻。

FMEA可用來(lái)排列風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)先次序，監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)控制行為的效果，也可用于分析生產(chǎn)過(guò)程以確定高風(fēng)險(xiǎn)步驟或關(guān)鍵參數(shù)。三、風(fēng)險(xiǎn)管理的基本工具4、過(guò)失樹(shù)狀分析(FTA)FTA是對(duì)產(chǎn)品或工藝的功能性缺陷進(jìn)行假設(shè)的分析方法，是用于確定引起某種假定錯(cuò)誤和問(wèn)題的所有根本性原因的分析方法。這種方法可與因果圖結(jié)合使用，依賴(lài)于人員對(duì)工藝的理解．以確定錯(cuò)誤因素。

FTA可用于找到投訴、偏差、OOS／OOT(Out

ofSpecifieation／OutofTrend)的根源，確保針對(duì)性地解決問(wèn)題，而不帶來(lái)其他問(wèn)題。三、風(fēng)險(xiǎn)管理的基本工具5、危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP）危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)是ICHQ9中推薦的一個(gè)系統(tǒng)的保證產(chǎn)品質(zhì)量可靠性和安全性的主動(dòng)預(yù)防性方法。使用該方法可以使分析的系統(tǒng)按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的高低，找出最首要的控制目標(biāo)和關(guān)鍵元素，進(jìn)行定性或定量分析，然后進(jìn)行總結(jié)。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例偏差是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要組成之一。藥品的生產(chǎn)過(guò)程中不可避免地會(huì)發(fā)生偏差。企業(yè)需要調(diào)查偏差發(fā)生的根本原因，并評(píng)估偏差給藥品生產(chǎn)、質(zhì)量帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。從而確定相應(yīng)的糾正措施和預(yù)防措施(CAPA)，并做出產(chǎn)品的處置決定(如是否進(jìn)行銷(xiāo)售放行)，最大程度保證不合格的藥品不進(jìn)入市場(chǎng)并預(yù)防偏差的再次發(fā)生，這就需要對(duì)偏差進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)具備三個(gè)要素：風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性、風(fēng)險(xiǎn)的檢測(cè)性。偏差的風(fēng)險(xiǎn)管理也不例外，企業(yè)可以對(duì)偏差的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類(lèi)管理，以達(dá)到有效評(píng)估偏差帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。并根據(jù)偏差的等級(jí)確定糾正預(yù)防措施，并有效實(shí)施，以提高對(duì)偏差的管理與控制。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例偏差等級(jí)的劃分是根據(jù)偏差發(fā)生的可能性、嚴(yán)重性、可檢測(cè)性綜合考慮的結(jié)果?？赏ㄟ^(guò)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)來(lái)計(jì)算，風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)RPN=O×S×D，其中，0為風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，S為風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性。D為風(fēng)險(xiǎn)的可檢測(cè)性。RPN(max)=27，RPN(中)=8；根據(jù)R值及出現(xiàn)的概率，可規(guī)定RPN≤3時(shí)為低風(fēng)險(xiǎn)，可改進(jìn)；4≤RPN≤9時(shí)為中風(fēng)險(xiǎn)，可在一定時(shí)期內(nèi)采取CAPA；9在發(fā)生偏差時(shí)．應(yīng)對(duì)偏差風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)。如為1級(jí)偏差(低風(fēng)險(xiǎn))，可在適當(dāng)時(shí)候針對(duì)偏差發(fā)生的根本原因進(jìn)行改進(jìn)。如為2級(jí)偏差(中風(fēng)險(xiǎn))，應(yīng)制訂糾正預(yù)防措施時(shí)間表，按時(shí)完成糾正預(yù)防措施。如為3級(jí)偏差(高風(fēng)險(xiǎn))，應(yīng)立即糾正。根據(jù)偏差的等級(jí)確定糾正預(yù)防措施的實(shí)施程度，可以避免糾正預(yù)防措施過(guò)度增加成本或達(dá)不到預(yù)期的效果。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例同時(shí)，由于藥品關(guān)系到人民大眾的生命安全。發(fā)生偏差產(chǎn)品是否放行必須根據(jù)偏差對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的影響程度(偏差嚴(yán)重性)確定，應(yīng)從工藝風(fēng)險(xiǎn)的角度進(jìn)行評(píng)估。另外，也可采用FMEA等方法建立失敗模式，消除或控制潛在的失敗，從而減少偏差的發(fā)生。如計(jì)量容器標(biāo)識(shí)，可以在事前就預(yù)測(cè)到標(biāo)識(shí)不清會(huì)導(dǎo)致操作困難、計(jì)量錯(cuò)誤。從而預(yù)先采用較為清晰的標(biāo)識(shí)方式，減少計(jì)量偏差。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例魚(yú)骨圖的應(yīng)用魚(yú)骨圖一般可分為原因型和對(duì)策型兩種，分別對(duì)應(yīng)糾偏和預(yù)防行動(dòng)。原因型魚(yú)骨圖（魚(yú)頭在右，特性值通常以“為什么……”來(lái)寫(xiě)），對(duì)策型魚(yú)骨圖（魚(yú)頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來(lái)寫(xiě)）。將需解決的問(wèn)題放于右側(cè)作為魚(yú)頭，列出可能產(chǎn)生影響的系統(tǒng)因素作為主分支，沿著每一主分支繼續(xù)向下一級(jí)挖掘影響因素，作為次分支，直到得到可驗(yàn)證的、特定的，可采取措施的根本原因。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例魚(yú)骨圖的應(yīng)用魚(yú)骨分析法使用步驟

(1)查找要解決的問(wèn)題；

(2)把問(wèn)題寫(xiě)在魚(yú)骨的頭上；

(3)召集同事共同討論問(wèn)題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出問(wèn)題；

(4)把相同的問(wèn)題分組，在魚(yú)骨上標(biāo)出；

(5)根據(jù)不同問(wèn)題征求大家的意見(jiàn)，總結(jié)出正確的原因；

(6)拿出任何一個(gè)問(wèn)題，研究為什么會(huì)產(chǎn)生這樣的問(wèn)題？

(7)針對(duì)問(wèn)題的答案再問(wèn)為什么？這樣至少深入五個(gè)層次（連續(xù)問(wèn)五個(gè)問(wèn)題）；

(8)當(dāng)深入到第五個(gè)層次后，認(rèn)為無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，列出這些問(wèn)題的原因，而后列出至少20個(gè)解決方法。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例當(dāng)生產(chǎn)某批藥品裝量不合格的魚(yú)骨圖分析：產(chǎn)品裝量低料人機(jī)法環(huán)定期抽檢控制灌裝裝量調(diào)整培訓(xùn)灌裝控制閥片灌裝壓力灌裝物料性質(zhì)裝量控制方法室內(nèi)溫度四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例失敗模式及影響分析(FMEA)多品種共線（聚丙烯瓶裝生產(chǎn)線）生產(chǎn)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)估目的利用風(fēng)險(xiǎn)管理方法和工具，對(duì)聚丙烯瓶裝生產(chǎn)線共線生產(chǎn)時(shí)影響藥品生產(chǎn)質(zhì)量的各要素進(jìn)行分析評(píng)估，對(duì)存在的可能出現(xiàn)的混淆、污染或交叉污染風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施。根據(jù)大輸液無(wú)菌保證風(fēng)險(xiǎn)、細(xì)菌內(nèi)毒素風(fēng)險(xiǎn)、微粒污染風(fēng)險(xiǎn)制定質(zhì)量控制方法。為驗(yàn)證提供風(fēng)險(xiǎn)分析參考，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定驗(yàn)證范圍及程度，最大可能的降低風(fēng)險(xiǎn)因素保證產(chǎn)品質(zhì)量。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別通過(guò)魚(yú)骨圖方式識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例

共線生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析

操作

培訓(xùn)

器具清洗

配制罐清洗

管道清洗物料暫存物料活性物料性狀溶解度產(chǎn)品類(lèi)別更換不同品種清潔消毒方法驗(yàn)證工藝生產(chǎn)環(huán)境溶媒空調(diào)系統(tǒng)

人

機(jī)料

法

環(huán)四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例2、風(fēng)險(xiǎn)分析2.1所生產(chǎn)產(chǎn)品：葡萄糖注射液(100ml、250ml、500ml)、氯化鈉注射液(100ml、250ml、500ml)。2.2生產(chǎn)車(chē)間情況四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例車(chē)間生產(chǎn)品種統(tǒng)計(jì)表品名規(guī)格及處方成分生產(chǎn)工藝藥理毒理

氯化鈉注射液100ml、250ml、500ml處方：氯化鈉活性炭注射用水原輔料稱(chēng)量濃配（過(guò)濾）（稀配）灌封滅菌燈檢包裝

氯化鈉是一種電解質(zhì)補(bǔ)充藥物。鈉和氯是機(jī)體重要的電解質(zhì)，主要存在于細(xì)胞外液，對(duì)維持正常的血液和細(xì)胞外液的容量和滲透壓起著非常重要的作用。正常血清鈉濃度為135-145mmol/L，占血漿陽(yáng)離子的92%，總滲透壓的90%，故血漿鈉量對(duì)滲透壓起著決定性作用。正常血清氯濃度為98-106mmol/L，人體中鈉、氯離子主要通過(guò)下丘腦、垂體后葉和腎臟進(jìn)行調(diào)節(jié)，維持體液容量和滲透壓的穩(wěn)定葡萄糖注射液

100ml250ml、500ml處方：葡萄糖活性炭注射用水葡萄糖是人體主要的熱量來(lái)源之一，每1克葡萄糖可產(chǎn)生4大卡（16.7kJ）熱能，故被用來(lái)補(bǔ)充熱量。治療低糖血癥。當(dāng)葡萄糖和胰島素一起靜脈滴注，糖原的合成需鉀離子參與，從而鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血鉀濃度下降，故被用來(lái)治療高鉀血癥。高滲葡萄糖注射液快速靜脈推注有組織脫水作用，可用作組織脫水劑。另外，葡萄糖是維持和調(diào)節(jié)腹膜透析液滲透壓的主要物質(zhì)。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例2.3、根據(jù)生產(chǎn)工藝，我們對(duì)車(chē)間可能出現(xiàn)的導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，認(rèn)為多品種共線生產(chǎn)存在以下風(fēng)險(xiǎn)：◆原輔料稱(chēng)量、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中導(dǎo)致的交叉污染◆配制罐、管道、過(guò)濾系統(tǒng)清洗不徹底，導(dǎo)致上批物料殘留過(guò)多◆產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程出現(xiàn)混淆◆產(chǎn)品包裝過(guò)程出現(xiàn)混淆◆空調(diào)凈化系統(tǒng)出現(xiàn)故障四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例2.4產(chǎn)品特性分析◆生產(chǎn)的產(chǎn)品中，沒(méi)有高致敏藥品，均為電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)類(lèi)的靜脈注射液，為化學(xué)藥品，原料性狀為無(wú)臭、無(wú)味、無(wú)色的結(jié)晶型粉末，溶解性好，極易溶解于水，容易被過(guò)濾器過(guò)濾?！羰褂萌苊骄鶠樽⑸溆盟?，均為最終滅菌產(chǎn)品?！粼谠o料稱(chēng)量處設(shè)有輔塵裝置，將稱(chēng)量和投料操作中產(chǎn)生的粉塵被捕捉經(jīng)過(guò)濾后排掉，活性炭稱(chēng)量間采用直排設(shè)計(jì)，且相對(duì)于其他潔凈房間呈相對(duì)負(fù)壓；凈化區(qū)的不同功能間有一定的壓差梯度，防止生產(chǎn)過(guò)程中的交叉污染四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例2.5配制灌裝系統(tǒng)清潔方法按照濃配系統(tǒng)、稀配及灌裝系統(tǒng)的清洗方法進(jìn)行清洗，進(jìn)行批清洗、日清洗、及每月定期氫氧化鈉溶液清洗，并對(duì)TOC及細(xì)菌內(nèi)毒素指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例2.6過(guò)濾器及濾芯清潔方法按照鈦棒、濾芯清洗消毒方法進(jìn)行清洗，并檢測(cè)細(xì)菌內(nèi)毒素合格。2.7空調(diào)凈化系統(tǒng)本廠生產(chǎn)區(qū)域分為兩部分，即D級(jí)生產(chǎn)區(qū)和C級(jí)生產(chǎn)區(qū)，由四組空調(diào)凈化系統(tǒng)控制。2.8通過(guò)上述情況分析，對(duì)車(chē)間共線生產(chǎn)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的各要素進(jìn)行如下分析：四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例車(chē)間共線生產(chǎn)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的各要素進(jìn)行如下分析

風(fēng)險(xiǎn)序號(hào)可能的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)要素原輔料稱(chēng)量、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中導(dǎo)致的交叉污染

原輔料稱(chēng)量、轉(zhuǎn)運(yùn)所用器具及容器清洗不徹底

配制罐、管道、及過(guò)濾系統(tǒng)清洗不徹底，導(dǎo)致上批物料殘留過(guò)多

管道、過(guò)濾器未按規(guī)定清洗，濾芯未按規(guī)定清洗，洗灌封聯(lián)動(dòng)線未按規(guī)定清洗產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程出現(xiàn)污染

工作場(chǎng)所清場(chǎng)不徹底

產(chǎn)品包裝過(guò)程出現(xiàn)混淆

工作場(chǎng)所清場(chǎng)不徹底

空調(diào)凈化系統(tǒng)出現(xiàn)故障

排風(fēng)失效后粉塵對(duì)潔凈生產(chǎn)造成交叉污染；凈化區(qū)空氣流向變化后對(duì)潔凈生產(chǎn)造成影響；高效過(guò)濾器破損后對(duì)潔凈生產(chǎn)造成影響；四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估操作規(guī)程對(duì)聚丙烯瓶裝共線生產(chǎn)產(chǎn)品可能的風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度（S）、發(fā)生概率（P）和可檢測(cè)性（D），進(jìn)行打分評(píng)估，即從低到高依次評(píng)分為1、2、3分。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嚴(yán)重程度(s)

分值發(fā)生概率(P)分值可檢測(cè)性(D)

分值低1低1可能性較大1中等2中等2中等可能性2高3高3可能性較低3四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)進(jìn)行全面的分析后，對(duì)聚丙烯瓶裝共線生產(chǎn)可能的失敗模式進(jìn)行影響的嚴(yán)重程度S，其原因的發(fā)生概率P和現(xiàn)有控制手段后的可檢測(cè)性D打分，將其相乘，計(jì)算便得到共線生產(chǎn)時(shí)每個(gè)關(guān)鍵工藝過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（即風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)）RPN=S×P×D，該值越大，風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別越高。按照風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度，將風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為A（高）、B（中）、C（低）三個(gè)等級(jí)，3分制最低分1分，最高分為27分，A級(jí)分?jǐn)?shù)段為19-27分，B級(jí)分?jǐn)?shù)段為10-18分，C級(jí)分?jǐn)?shù)段為1-9分。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例

A—高風(fēng)險(xiǎn)水平：為不可接受風(fēng)險(xiǎn)，必須盡快采用控制措施，通過(guò)提高可檢測(cè)性及降低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能性來(lái)降低最終風(fēng)險(xiǎn)水平。驗(yàn)證時(shí)應(yīng)先集中于確認(rèn)已采用控制措施且能夠持續(xù)執(zhí)行。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例B—中風(fēng)險(xiǎn)水平：此風(fēng)險(xiǎn)要求采用控制措施，通過(guò)提高可檢測(cè)性及（或）降低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能性來(lái)降低最終風(fēng)險(xiǎn)水平。所采用的措施可以是規(guī)程或技術(shù)措施，但均應(yīng)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例

C—低風(fēng)險(xiǎn)水平：此風(fēng)險(xiǎn)水平為可接受，無(wú)需采用額外的控制措施。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例4風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估：根據(jù)計(jì)算所得到的RPN分值大小排序，便得到了風(fēng)險(xiǎn)控制中的關(guān)鍵控制點(diǎn)。根據(jù)我廠情況，定義需要采取行動(dòng)的RPN值為9，即對(duì)RPN＞9的失敗模式進(jìn)行關(guān)注與分析。四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例嚴(yán)重程度（S）打分標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)因素嚴(yán)重性描述及打分高-3分中-2分低-1分原輔料稱(chēng)量、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中導(dǎo)致的交叉污染直接影響生產(chǎn)環(huán)境或出現(xiàn)差錯(cuò)，其行為未能完全符合GMP要求間接影響藥品質(zhì)量，其行為未能完全符合GMP。對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量無(wú)影響，其行為在執(zhí)行GMP過(guò)程中帶來(lái)的微小偏差配制罐清洗不徹底

直接影響產(chǎn)品質(zhì)量，其行為未能完全符合GMP要求間接影響藥品質(zhì)量，其行為未能完全符合GMP

對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量無(wú)影響，其行為在執(zhí)行GMP過(guò)程中帶來(lái)的微小偏差

管道、過(guò)濾器清洗不徹底

直接影響產(chǎn)品質(zhì)量，其行為未能完全符合GMP要求間接影響藥品質(zhì)量，其行為未能完全符合GMP。

對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量無(wú)影響，其行為在執(zhí)行GMP過(guò)程中帶來(lái)的微小偏差

濾芯未按規(guī)定清洗

直接影響產(chǎn)品質(zhì)量，其行為未能完全符合GMP要求間接影響藥品質(zhì)量，其行為未能完全符合GMP。

對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量無(wú)影響，其行為在執(zhí)行GMP過(guò)程中帶來(lái)的微小偏差

四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例風(fēng)險(xiǎn)因素嚴(yán)重性描述及打分高-3分中-2分低-1分洗灌封聯(lián)動(dòng)線未按規(guī)定清洗

直接影響產(chǎn)品質(zhì)量，其行為未能完全符合GMP要求

間接影響藥品質(zhì)量，其行為未能完全符合GMP。

對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量無(wú)影響，其行為在執(zhí)行GMP過(guò)程中帶來(lái)的微小偏差

產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程出現(xiàn)污染

直接影響產(chǎn)品質(zhì)量，其行為未能完全符合GMP要求

間接影響藥品質(zhì)量，其行為未能完全符合GMP。

對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量無(wú)影響，其行為在執(zhí)行GMP過(guò)程中帶來(lái)的微小偏差

.產(chǎn)品包裝過(guò)程出現(xiàn)混淆

直接影響產(chǎn)品質(zhì)量，其行為未能完全符合GMP要求

間接影響藥品質(zhì)量，其行為未能完全符合GMP。

對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量無(wú)影響，其行為在執(zhí)行GMP過(guò)程中帶來(lái)的微小偏差

排風(fēng)系統(tǒng)失效

直接影響生產(chǎn)環(huán)境，其行為未能完全符合GMP要求

間接影響生產(chǎn)環(huán)境，其行為未能完全符合GMP。

對(duì)生產(chǎn)環(huán)境無(wú)影響，其行為在執(zhí)行GMP過(guò)程中帶來(lái)的微小偏差

凈化區(qū)空氣流向變化

直接影響生產(chǎn)環(huán)境，其行為未能完全符合GMP要求

間接影響生產(chǎn)環(huán)境，其行為未能完全符合GMP。

對(duì)生產(chǎn)環(huán)境無(wú)影響，其行為在執(zhí)行GMP過(guò)程中帶來(lái)的微小偏差

高效過(guò)濾器破損

直接影響生產(chǎn)環(huán)境，其行為未能完全符合GMP要求

間接影響生產(chǎn)環(huán)境，其行為未能完全符合GMP。

對(duì)生產(chǎn)環(huán)境無(wú)影響，其行為在執(zhí)行GMP過(guò)程中帶來(lái)的微小偏差

四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例發(fā)生的可能性（P）打分標(biāo)準(zhǔn)

風(fēng)險(xiǎn)因素可能性描述及打分

高-3分中-2分低-1分原輔料稱(chēng)量、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中導(dǎo)致的交叉污染

極有可能出現(xiàn)

可能出現(xiàn)

不會(huì)出現(xiàn)配制罐清洗不徹底定期監(jiān)測(cè)反復(fù)發(fā)生每3個(gè)月出現(xiàn)一次不會(huì)出現(xiàn).管道、過(guò)濾器清洗不徹底

定期監(jiān)測(cè)反復(fù)發(fā)生

定期監(jiān)測(cè)個(gè)別房間會(huì)出現(xiàn)一次

不會(huì)出現(xiàn)濾芯未按規(guī)定清洗

每天發(fā)生

每3個(gè)月出現(xiàn)一次不會(huì)出現(xiàn)洗灌封聯(lián)動(dòng)線未按規(guī)定清洗

極有可能出現(xiàn)

可能出現(xiàn)不會(huì)出現(xiàn)四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例風(fēng)險(xiǎn)因素可能性描述及打分

高-3分中-2分低-1分產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程出現(xiàn)污染每周期測(cè)試均發(fā)生每3個(gè)周期測(cè)試出現(xiàn)一次不會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)品包裝過(guò)程出現(xiàn)混淆每天都發(fā)生每周出現(xiàn)一次不會(huì)出現(xiàn)排風(fēng)系統(tǒng)失效每周期測(cè)試均發(fā)生每3個(gè)周期測(cè)試出現(xiàn)一次不會(huì)出現(xiàn)凈化區(qū)空氣流向變化每周期測(cè)試均發(fā)生每3個(gè)周期測(cè)試出現(xiàn)一次不會(huì)出現(xiàn)高效過(guò)濾器破損每周期測(cè)試均發(fā)生每3個(gè)周期測(cè)試出現(xiàn)一次不會(huì)出現(xiàn)四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例風(fēng)險(xiǎn)被檢測(cè)或發(fā)現(xiàn)的可能性（D）打分標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)因素可檢測(cè)性描述及打分

高-3分中-2分低-1分原輔料稱(chēng)量、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中導(dǎo)致的交叉污染

沒(méi)有辦法監(jiān)測(cè)

通過(guò)周期性控制監(jiān)測(cè)到通過(guò)日常檢查控制配制罐清洗不徹底沒(méi)有辦法監(jiān)測(cè)

通過(guò)周期性控制監(jiān)測(cè)到通過(guò)日常檢查控制.管道、過(guò)濾器清洗不徹底

沒(méi)有辦法監(jiān)測(cè)

通過(guò)周期性控制監(jiān)測(cè)到通過(guò)日常檢查控制濾芯未按規(guī)定清洗

沒(méi)有辦法監(jiān)測(cè)

通過(guò)周期性控制監(jiān)測(cè)到通過(guò)日常檢查控制洗灌封聯(lián)動(dòng)線未按規(guī)定清洗

沒(méi)有辦法監(jiān)測(cè)

通過(guò)周期性控制監(jiān)測(cè)到通過(guò)日常檢查控制四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例風(fēng)險(xiǎn)因素可能性描述及打分

高-3分中-2分低-1分產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程出現(xiàn)污染沒(méi)有辦法監(jiān)測(cè)

通過(guò)周期性控制監(jiān)測(cè)到通過(guò)日常檢查控制產(chǎn)品包裝過(guò)程出現(xiàn)混淆沒(méi)有辦法監(jiān)測(cè)

通過(guò)周期性控制監(jiān)測(cè)到通過(guò)日常檢查控制排風(fēng)系統(tǒng)失效沒(méi)有辦法監(jiān)測(cè)

通過(guò)周期性控制監(jiān)測(cè)到通過(guò)日常檢查控制凈化區(qū)空氣流向變化沒(méi)有辦法監(jiān)測(cè)

通過(guò)周期性控制監(jiān)測(cè)到通過(guò)日常檢查控制高效過(guò)濾器破損沒(méi)有辦法監(jiān)測(cè)

通過(guò)周期性控制監(jiān)測(cè)到通過(guò)日常檢查控制四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例共線生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)表關(guān)鍵工藝過(guò)程

可能的失敗模式影響的嚴(yán)重程度（S）

原因的發(fā)生幾率（P）

發(fā)現(xiàn)的可能性（D）

風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)RPN

可能的失敗影響

嚴(yán)重程度評(píng)分

可導(dǎo)致失敗的可能的原因

發(fā)生幾率評(píng)分

現(xiàn)在的控制手段

發(fā)現(xiàn)的可能性評(píng)分

原輔料稱(chēng)量、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中導(dǎo)致的交叉污染

產(chǎn)品污染或交叉污染

未及時(shí)退料或不同物料混雜，或器具之間交叉污染

3SOP不明確、未經(jīng)有效培未制定更換不同品種生產(chǎn)時(shí)殘留的檢測(cè)方法和限度要求訓(xùn)，

1建立了更換產(chǎn)品對(duì)剩余物料的退庫(kù)操作規(guī)程，在退庫(kù)之前有明顯的狀態(tài)標(biāo)識(shí)標(biāo)明所貯存物料的一切信息，建立了原輔料稱(chēng)量所用器具及容器清洗消毒方法

1低

配制罐清洗不徹底

產(chǎn)品污染或交叉污染

更換品種清潔不徹底，由于殘留引起污染或交叉污染

3清洗消毒SOP不明確，未經(jīng)有效培訓(xùn)，未制定更換不同品種生產(chǎn)時(shí)殘留的檢測(cè)方法和限度要求

1建立了配制罐清洗消毒規(guī)程和更換不同品種時(shí)貯罐和管道的清洗消毒方法，明確規(guī)定清洗時(shí)間和水量要求

1低管道、過(guò)濾器清洗不徹底

產(chǎn)品污染或交叉污染

取樣錯(cuò)誤導(dǎo)致殘留檢測(cè)失真

3取樣及檢測(cè)SOP不明確，未經(jīng)有效培訓(xùn)，未制定殘留限度

1建立了管道和過(guò)濾器清洗消毒方法，并認(rèn)真執(zhí)行

1低四、生產(chǎn)應(yīng)用舉例關(guān)鍵工藝過(guò)程

可能的失敗模式影響的嚴(yán)重程度（S）

原因的發(fā)生幾率（P）

發(fā)現(xiàn)的可能性（D）

風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)RPN

可能的失敗影響

嚴(yán)重程度評(píng)分

可導(dǎo)致失敗的可能的原因

發(fā)生幾率評(píng)分

現(xiàn)在的控制手段

發(fā)現(xiàn)的可能性評(píng)分

濾芯未按規(guī)定清洗產(chǎn)品污染或交叉污染濾芯清洗不徹底，導(dǎo)致產(chǎn)品交叉污染3未制定濾芯清洗消毒方法1建立了濾芯清洗方法，并每天進(jìn)行濾芯完整性試驗(yàn)1低

洗灌封聯(lián)動(dòng)線未按規(guī)定清洗

產(chǎn)品污染或交叉污染洗灌封系統(tǒng)清洗不徹底，導(dǎo)致產(chǎn)品交叉污染3未制定洗灌封系統(tǒng)清洗消毒方法1洗灌封聯(lián)動(dòng)線嚴(yán)格按照洗灌封生產(chǎn)線清洗規(guī)程進(jìn)行清洗，經(jīng)驗(yàn)證檢查T(mén)OC指標(biāo)合格后才能停止清洗1低產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程出現(xiàn)污染產(chǎn)品污染或交叉污染或混淆清場(chǎng)不徹底或未清場(chǎng)3未制定清場(chǎng)SOP，或培訓(xùn)不到位1

QA檢查合格后發(fā)放清場(chǎng)合格證，作為允許下一批生產(chǎn)的依據(jù)1低產(chǎn)品包裝過(guò)程出現(xiàn)混淆產(chǎn)品污染或交叉污染或混淆清場(chǎng)不徹底或未清場(chǎng)3未制定包裝清場(chǎng)SOP，或培訓(xùn)