國研專稿加強制度協(xié)同提升商業(yè)健康保險保障能力

內(nèi)容摘要：人民群眾日益增長的健康保障需求難以單獨依靠基本醫(yī)療保障制度滿足，迫切需要提升多層次醫(yī)療保障體系保障能力，商業(yè)健康保險是其中重要一環(huán)。為深入了解商業(yè)健康保險發(fā)展情況，中國發(fā)展研究基金會在2016年和2021年兩次開展約2萬名城鄉(xiāng)居民參與的全國代表性調(diào)查。研究發(fā)現(xiàn)，商業(yè)健康保險雖然發(fā)展迅速，但當前健康保障能力仍然不足，提升保障能力與確保風險可控依然是商業(yè)健康保險面對的核心矛盾，其原因與行業(yè)自身有關(guān)，也與醫(yī)保、醫(yī)療及需求端共同構(gòu)建的生態(tài)環(huán)境相關(guān)聯(lián)。建議從加強制度協(xié)同著手，明確商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保障聯(lián)動的功能定位、支付機制和發(fā)展路徑，完善生態(tài)環(huán)境，提升產(chǎn)業(yè)能力，切實推動商業(yè)健康保險助力健康保障水平提升。關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險，人群調(diào)查，制度協(xié)同我國基本醫(yī)療保障制度以保障群眾基本需求為原則，伴隨人民群眾健康保障需求日益增長，單純依靠基本醫(yī)保難以滿足多層次、多樣化需求，迫切需要通過完善多層次醫(yī)療保障體系來進一步提升健康保障水平，商業(yè)健康保險是其中的重要一環(huán)。中國發(fā)展研究基金會在2016年和2021年兩次開展“城鄉(xiāng)居民商業(yè)健康保險需求狀況”調(diào)查，樣本包括2萬名18—75歲居民，具有全國代表性。從調(diào)查和研究情況來看，“十三五”期間商業(yè)健康保險發(fā)展迅速，但健康保障能力仍然不足，提升保障能力與確保風險可控依然是發(fā)展面對的核心矛盾。鑒于此，建議從加強制度協(xié)同著手，明確商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保障聯(lián)動的功能定位、支付機制和發(fā)展路徑，完善生態(tài)環(huán)境，切實推動商業(yè)健康保險助力健康保障水平提升。一、商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀一是保費收入與賠付支出迅速增長，支出增速快于收入增速。2020年全國健康險①保費收入8173億元，賠付支出2921.2億元，“十三五”期間年均增長率分別達到19.2%和30.7%②(圖1)，遠高于同期衛(wèi)生籌資總額(衛(wèi)生總費用)12.4%的年均增速，其中賠付支出增速快于收入增速。二是賠付水平較低，健康保障能力較弱。健康險賠付水平長期處于較低水平，過去10年中賠付支出與規(guī)模保費收入比(圖2)基本均在30%左右。與國際水平比較，法國的補充保險、德國的全面健康保險、澳大利亞的補充健康險等商業(yè)健康險的賠付率在70%一80%左右③，皆遠高于我國賠付率水平。2020年健康險賠付支出占全國衛(wèi)生費用的4.0%，雖然較2016年的2.2%已經(jīng)有較大提高，但與經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(OECD)國家相比仍有一定差距，如德國、加拿大、法國等國家的平均水平在10%以三是人群覆蓋逐步提升，未滿足需求普遍存在。根據(jù)中國發(fā)展研究基金會調(diào)查，2021年居民擁有健康險的比例為34.1%，相比2016年的26.2%提升了7.9%。各年齡組、各地區(qū)居民購買健康險的比例都有所提高，低年齡組、東北部地區(qū)漲幅相對較大，接近10個百分點，高年齡組購買水平較低且提升幅度較小(圖3、圖4)。另一方面，未滿足需求普遍存在，在一定程度上說明了多層次醫(yī)療保障體系保障能力的不足。2021年實際購買比例與未來一年預(yù)期購買比例差值為12.2%，實際購買比例與未來計劃購買比例差值為26.5%(表1)。絕大多數(shù)收入階層都存在未滿足需求，個人年收入25萬及以下人群的未滿足需求比例均超過10%(表2)。二、存在的關(guān)鍵問題商業(yè)健康保險的核心短板是保障能力不足，其原因與行業(yè)自身有關(guān)，也與醫(yī)保、醫(yī)療及需求端共同構(gòu)建的生態(tài)環(huán)境相關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)，行業(yè)風險控制和成本管理能力較弱，因此傾向于縮小保障范圍，賠付空間也被管理成本擠占。與基本醫(yī)保制度聯(lián)動水平較低、與醫(yī)療行業(yè)的協(xié)同環(huán)境尚未完善，不利于健康險與基本醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)體系形成合力。需求端有效轉(zhuǎn)化不足，使得健康險難以通過人群廣覆蓋實現(xiàn)風險共擔。這些原因共同形成了商業(yè)健康保險面臨的核心矛盾：提升保障能力與確保風險可控之間的矛盾，最終呈現(xiàn)出保障能力不足的現(xiàn)狀。一是產(chǎn)品保障范圍狹小，行業(yè)自身能力不足。當前健康險產(chǎn)品大多數(shù)僅針對醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，醫(yī)保外藥品保障僅占總健康險賠付額5%左右④，對基本醫(yī)保政策范圍外的保障不足?，F(xiàn)存的疾病險產(chǎn)品通常不允許既往癥投保，大多數(shù)投保年齡上限為50—55歲，最需要得到保障的高風險人群如老年人、帶病體以及亞健康人群(如肥胖、體檢檢出無癥狀結(jié)節(jié)等)很難參保健康險。個人參保主體為健康人及年輕人，出險率較低，賠付率較低，對整體保障水平貢獻有限。另一方面，健康險行業(yè)自身能力較弱，產(chǎn)品高度同質(zhì)化、渠道費高昂、賽道競爭激烈，收入中很大部分用于營銷、管理而不是賠付，經(jīng)營成本較高。2020年我國26家公司健康險成本率高達62%，綜合賠付率42%，綜合成本率接近104%，美國健康險過去十年費用率11%一14%，賠付率84%一86%，綜合成本率96%一99%，存在幾個點的盈利空間⑤，我國與其差距較大。二是與基本醫(yī)療保障制度聯(lián)動水平較低。商業(yè)健康保險通過承辦、經(jīng)辦等方式廣泛參與基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，尤其是參與大病保險。但多年來大病保險對受益人群的保障效果未有提升，始終保持在12—14個百分點，資金使用效率有待改善。商業(yè)保險公司在參與制度建設(shè)中更像是行政指令“執(zhí)行者”、醫(yī)?；稹俺黾{”，很少能在承辦、經(jīng)辦基礎(chǔ)上提供新的保障產(chǎn)品和服務(wù)，制度聯(lián)動水平較低、效果薄弱，未達成當初制度設(shè)計初衷。此外，如前所述，健康險在保障范圍上與基本醫(yī)保缺乏互補，支付上多半是二次報銷，未能實現(xiàn)保障和支付的銜接，數(shù)據(jù)獲取和利用機制也并不完善，沒有發(fā)揮出數(shù)據(jù)要素對于提升保障水平和效率的作用。三是與醫(yī)療行業(yè)的協(xié)同環(huán)境尚未完善。對于醫(yī)院來說，健康險目前的支付體量較小，在有合規(guī)要求和風險顧慮的情況下，醫(yī)院可能缺乏合作動力。即使達成醫(yī)院與保險公司的合作，公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位，保險公司沒有定價權(quán)、采購選擇權(quán)，通常難以監(jiān)督和約束醫(yī)院可能出現(xiàn)的過度醫(yī)療行為，無法和醫(yī)院形成“風險共擔、利益共享”的利益聯(lián)系紐帶。在數(shù)據(jù)協(xié)同方面，因健康領(lǐng)域的特殊性和敏感性，雖然已有一些法律法規(guī)，但醫(yī)療行業(yè)與健康險之間的數(shù)據(jù)協(xié)同仍處在初級階段，各自的數(shù)據(jù)化運行基本依賴自己的單方數(shù)據(jù)庫，在產(chǎn)生數(shù)據(jù)交互需求時傾向采用傳統(tǒng)方式，效率較低，也難以形成數(shù)據(jù)的優(yōu)勢互補。四是有效需求轉(zhuǎn)化不足。商業(yè)健康保險與人群的保險意識、支付能力高度相關(guān)，我國雖已邁入中高收入國家行列，但城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展和收入分配差距依然較大，廣大人民群眾保險意識和支付能力的提升需要一個過程。另一方面，稅收優(yōu)惠等倡導(dǎo)鼓勵措施力度不足。稅收優(yōu)惠是國際領(lǐng)域普遍采取的商業(yè)健康保險鼓勵措施之一，也是我國目前采用的主要措施，但自2016年試點、2017年全國推廣至今，稅收優(yōu)惠健康險由于優(yōu)惠力度、產(chǎn)品設(shè)計、操作復(fù)雜以及超賠風險等原因依然體量極小，遠沒有實現(xiàn)政策三、建議以加強制度協(xié)同作為核心發(fā)展方向要切實提升商業(yè)健康保險保障能力，單獨依靠行業(yè)自身難度較大，建議以加強制度協(xié)同作為核心發(fā)展方向，明確健康險與基本醫(yī)保聯(lián)動的功能定位、支付機制和發(fā)展路徑，建設(shè)多方共贏的跨行業(yè)合作環(huán)境，塑造積極有為的行業(yè)能力，以切實推動商業(yè)健康保險助力整體健康保障水平提升。一是明確與基本醫(yī)保聯(lián)動的定位和功能。一方面，基本醫(yī)保的保障范圍和保障水平應(yīng)科學適宜，建議堅持推進落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，公平適度保障群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益，同時引導(dǎo)群眾形成健康保障個體職責意識，避免“等靠要”?；踞t(yī)療保障制度的保障范圍越明確，商業(yè)健康保險的保障范圍就越明確。另一方面，健康險應(yīng)明確界定保障職責，切實轉(zhuǎn)向基本醫(yī)保范圍外費用保障。健康險目前狹窄的保障范圍與我國制度體系和人民需求并不匹配。我國基本醫(yī)保在報銷后，個人自付水平依然不低，群眾對醫(yī)保范圍外創(chuàng)新藥品、診療的未滿足需求廣泛存在。綜觀國際實踐，醫(yī)保外保障是健康險的重要業(yè)務(wù)范疇之一，包括對醫(yī)保未覆蓋藥品的支付(如美國老年和殘障健康保險的D計劃對門診處方藥的覆蓋)和較高自付負擔的支付(如法國補充醫(yī)療險)。綜合國內(nèi)情況和國際實踐，商業(yè)健康保險應(yīng)明確擴展至醫(yī)保范圍外保二是探索醫(yī)保、商保共同支付的協(xié)同支付機制。建議以創(chuàng)新藥為切入口，探索對適宜藥品的醫(yī)保、商保共付機制，形成風險共擔。創(chuàng)新藥品價格高昂，其中一些對疾病治療具有顯著效果，能有效提升人民群眾生命和生活質(zhì)量，但僅依賴基本醫(yī)保難以承擔。我國目前創(chuàng)新藥的費用占比并不高，從2018年處方藥的銷售數(shù)據(jù)來看，專利原研藥占中國藥品費用9%，歐美國家在40%以上，即使在土耳其、俄羅斯、墨西哥、巴西、印度尼西亞、南非等人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)與中國近似或低于中國的國家，這一比例也超過了20%⑥。為了更好地保障人民生命和健康安全，提升創(chuàng)新藥品可及性，并保障基本醫(yī)保的可持續(xù)性，有必要構(gòu)建“基本醫(yī)療保障有限支付，商業(yè)健康保險隨后理賠”的風險共擔模式，形成多元支付格局。建議相關(guān)部門及研究機構(gòu)開展研究，界定人民群眾迫切需求的創(chuàng)新藥范疇，對劃歸該范疇的藥品設(shè)立共付機制，探索醫(yī)保、商保共付、藥企部分出資、個人少量承擔的新支付機制。三是支持基本醫(yī)療保障與補充型商業(yè)健康保險疊加發(fā)展的發(fā)展路徑。公共醫(yī)療保障計劃常作為提供補充型商保產(chǎn)品的基礎(chǔ)，比如德國、荷蘭在法定醫(yī)療保險之上的補充商業(yè)健康保險。這種制度的協(xié)同使得商保更易具有數(shù)據(jù)基礎(chǔ)開發(fā)適宜產(chǎn)品，更便捷地觸及客戶群體。我國基本醫(yī)療保障制度包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助，商業(yè)健康保險承辦了大部分區(qū)域的補充醫(yī)療保險，如城鄉(xiāng)居民大病保險和職工大額醫(yī)療費用補助。建議以補充醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，對商業(yè)健康保險有條件開放數(shù)據(jù)和獲取客戶的渠道，鼓勵在承辦基礎(chǔ)上提供以醫(yī)保范圍外費用為重點的產(chǎn)品。為了更好地平抑人群風險差異，建議研究探索風險控制措施，包括以人群為基礎(chǔ)的非風險定價機制，使區(qū)域／團體內(nèi)不同健康狀況個體獲得相似價格，如德國“均衡保費”政策和澳大利亞“社區(qū)定價”；對低收入人群參保健康險提供補貼，實現(xiàn)人群相對公平覆蓋，如法國和澳大利亞；設(shè)立全國或區(qū)域性風險調(diào)劑金，以平抑各商業(yè)保險公司因承保對象年齡、健康狀況等個體差異而引起的風險差異，如荷蘭國家風險平準基金、澳大利亞風險均衡項目和德國老年疾病風險儲備金。四是建設(shè)多方共贏的跨行業(yè)合作環(huán)境。首先，繼續(xù)深化對健康大數(shù)據(jù)共享的立法研究，明確對數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)歸屬權(quán)、使用權(quán)、責權(quán)利的劃分，制定保護數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)隱私的健康數(shù)據(jù)共享、開放、開發(fā)的規(guī)則與標準，降低“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”各方對數(shù)據(jù)共享的顧慮，開拓數(shù)據(jù)共享的基礎(chǔ)。其次，削減醫(yī)院與健康險合作的顧慮，考慮其對補償結(jié)構(gòu)調(diào)整的訴求，提升醫(yī)院合作動力，同時發(fā)揮行業(yè)協(xié)會力量，通過商保目錄、協(xié)議定價、支付方式改革等構(gòu)建適宜的風險共擔機制，與醫(yī)療機構(gòu)之間建立合理激勵和約束機制。再次，以預(yù)防性服務(wù)為主體，積極開拓健康服務(wù)第二市場，通過與小型診所、遠程醫(yī)療、康復(fù)護理、慢病管理等非傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)簽約、與醫(yī)院共同成立健康管理公司、開發(fā)預(yù)防性健康保險產(chǎn)品等方式，實現(xiàn)保險與預(yù)防服務(wù)的融合。五是塑造積極有為的健康險行業(yè)能力。一方面調(diào)整原有營銷渠道的費用結(jié)構(gòu)，提升代理人專業(yè)能力和代理人營銷模式效率，減少不合理的費用支出，治理過高網(wǎng)絡(luò)平臺渠道費，結(jié)合與基本醫(yī)療保障制度聯(lián)動來減少中間渠道，降低營銷成本，提高保險效能，惠及百姓。另一方面圍繞用戶最為關(guān)注的產(chǎn)品覆蓋范圍和報銷比例，結(jié)合理賠服務(wù)水平等因素，以產(chǎn)品為維度，定期開展公司和產(chǎn)品評級，對評級結(jié)果加強宣傳，給予投保人對商業(yè)保險公司的更多知情權(quán)和選擇權(quán)，并對評級較高的保險公司予以獎勵，激勵其進一步提升能力。注釋：①本文中“健康險”特指商業(yè)健康保險。②資料來源：中國銀行保險監(jiān)督管理委員會官方網(wǎng)站，增長率均按當年價格計算。③中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會、中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會，2021：《構(gòu)建中國醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)系列報告第三篇：多層次醫(yī)療保障體系，助力人民健康和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展》。④中國醫(yī)藥創(chuàng)