缺血性腦卒中指南

中國急性缺血性腦卒中

診治指南2010

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性腦卒中：包括TIA、腦血栓形成、腦栓塞（一）短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦(或視網(wǎng)膜)功能障礙，臨床癥狀在24小時內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶。TIA是由動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動力學(xué)變化等多因素促成的臨床綜合征。

1.發(fā)病機(jī)制:（1）微栓子學(xué)說（2）在顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血（3）血液黏度增高，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)病有關(guān)（4）無名動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞所致的椎動脈-鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)。

TIA患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群，應(yīng)予高度重視。（二）腦梗死腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分病變和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死主要原因。1.發(fā)病機(jī)制及治療的靶點(diǎn)

高血糖高血壓高血脂動脈粥樣硬化

管腔狹窄血栓形成腦梗死臨床表現(xiàn)取決于受累的血管。（1）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：單側(cè)(同側(cè))眼睛黑矇大腦半球癥狀：一側(cè)面部或肢體麻木或/和無力，可出現(xiàn)言語困難(失語)和認(rèn)知及行為改變。（2）椎-基底動脈系統(tǒng)表現(xiàn)：眩暈、頭昏構(gòu)音障礙跌到發(fā)作共濟(jì)失調(diào)復(fù)視、異常的眼球運(yùn)動交叉性運(yùn)動或感覺障礙偏盲或雙側(cè)視力喪失。急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)和周圍的缺血半暗帶組成半暗帶缺血中心中心缺血區(qū)：血流中斷,神經(jīng)元功能不可逆損害。缺血半暗帶:有一定量的血液供應(yīng)，恢復(fù)血流，神經(jīng)元功能可迅速恢復(fù)正常。缺血性卒中后的病理生理反應(yīng)為一時間依賴的級聯(lián)反應(yīng)。按照這一演變過程，臨床上將缺血性卒中分為：◆超早期（6小時之內(nèi)）◆急性早期（6-24小時)◆急性期（24-48小時)

◆恢復(fù)期（3-4周以后)按照不同分期來選擇治療卒中分期

含義

藥物治療原則超早期半暗帶存在，為治療的溶栓、降纖、抗血小板聚(6小時內(nèi)）關(guān)鍵時期。集、抗凝，血稀釋、腦保護(hù)，抗血小板聚集急性早期半暗帶消失，病情不穩(wěn)定急性后期病情相對穩(wěn)定抗血小板聚集為主，控制治各種并發(fā)癥恢復(fù)期病情多穩(wěn)定，部分患者抗血小板聚集、腦保護(hù)開始康復(fù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152個體化處理

結(jié)合新的進(jìn)展

參考指南原則

綜合患者具體病情

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦強(qiáng)度

I級

基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R

Ⅱ級

基于B級證據(jù)和專家共識

Ⅲ級

基于C級證據(jù)和專家共識

Ⅳ級

基于D級證據(jù)和專家共識中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152治療措施的證據(jù)等級

A級

多個隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)的Meta分析或系統(tǒng)評價；多個RCT或1個樣本量足夠的RCT(高質(zhì)量)B級

至少1個較高質(zhì)量的RCTC級

未隨機(jī)分組但設(shè)計良好的對照試驗(yàn)，或設(shè)計良好的隊(duì)列研究或病例對照研究D級

無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?/p>

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

院前腦卒中的識別卒中？一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難;雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開始時間近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進(jìn)行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

病史體檢

診斷和評估

處理

病史采集體格檢查盡快進(jìn)行是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護(hù)基本生命功能需緊急處理的情況中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定(Ⅰ級推薦)

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

組織化管理醫(yī)療模式

卒中單元(strokeunit)

藥物治療12肢體康復(fù)

3語言訓(xùn)練

4心理康復(fù)

5健康教育

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級推薦)接受治療。

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

急性期診斷與治療

吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152診斷

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選多模式CT：尚未肯定

標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)有費(fèi)用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

頸動脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影(DSA)

腦病變檢查血管病變檢查

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇

平掃腦CT或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)凝血酶原時間(Pr)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(1NR)和活化部分凝血活酶時間{APn)氧飽和度胸部X線檢查毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應(yīng)做的檢查

部分患者必要時可選擇的檢查中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見

對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查(1級推薦)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(1級推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評估同情程度(Ⅱ級推薦)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(1級推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，可予謹(jǐn)慎降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施血糖超過11．1mmol/L時給予胰島素治療血糖低于2．8mmol／L時給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152特異性治療特異性治療改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥其他療法中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴(kuò)張血管擴(kuò)容抗凝降纖中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152一、溶栓治療適應(yīng)證

A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變E．患者或家屬簽署知情同意書中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓治療禁忌癥A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．548h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計數(shù)低于100x109／L，血糖<2．7mmolLG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152二、抗血小板1對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級推薦，A級證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(1級推薦，B級證據(jù))3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152三、降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，有輕度抑制血栓形成的作用。對不適宜溶栓、經(jīng)嚴(yán)格篩選的腦梗死、特別是伴有高纖維蛋白原血癥的患者可選用。早期使用效果好（72小時之內(nèi)）。藥物（國內(nèi)）：①巴曲酶：可顯著減低纖維蛋白原，改善神經(jīng)癥狀。首次劑量10Bu，之后隔日5Bu，共用3次。每次用藥前需檢測纖維蛋白原，注意出血傾向。其他：降纖酶，口服蚓激酶、蘄蛇酶等。四、抗凝治療存在爭議。一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用。已進(jìn)行溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑。