慢性阻塞性肺疾病全球策略

慢性阻塞性肺疾病全球策略

GOLD2017報告解讀12021/4/26慢阻肺診斷、處理和預防全球策略2017：章節(jié)1.DEFINITIONANDOVERVIEW2.DIAGNOSISANDINITIALASSESSMENT3.EVIDENCESUPPORTINGPREVENTIONANDMAINTENANCETHERAPY4.MANAGEMENTOFSTABLECOPD5.MANAGEMENTOFEXACERBATIONS6.COPDANDCOMORBIDITIE 2017REPORT22021/4/26Updated2016?2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺診斷、處理和預防全球策略2016：章節(jié)1.DefinitionandOverview2.DiagnosisandAssessment3.TherapeuticOptions4.ManageStableCOPD5.ManageExacerbations6.ManageComorbidities Appendix:AsthmaCOPDOverlapSyndrome(ACOS32021/4/26GOLD2017各章的新推薦概述4章節(jié)主要修改內(nèi)容第一章慢阻肺定義重新修訂。新定義包括呼吸系統(tǒng)癥狀、肺組織和氣道異常的作用。論述慢阻肺起因與宿主因素和環(huán)境暴露之間的關(guān)系第二章ABCD綜合評估精簡，應用呼吸系統(tǒng)癥狀和單獨應用急性加重史進行ABCD分類。肺功能的作用在綜合處理COPD方面已更新第三章增加吸入技術(shù)的評價和應用，以改善治療效果。增加關(guān)于自我管理、肺康復、整體護理和姑息治療的證據(jù)?；谛碌男畔⑼扑]無創(chuàng)通氣、氧療和肺減容術(shù)第四章根據(jù)癥狀和未來風險提出穩(wěn)定期慢阻肺藥物治療原則；引入更為個體化治療的替代路徑，即：藥物治療升級和降級第五章詳細介紹出院和隨診的標準和整體護理第六章詳細論述心血管疾病和其他重要合并癥的處理策略。概括多種合并癥和多種藥物療法2021/4/26一、慢阻肺的病理生理的新概念GOLD2017報告更新和修改了關(guān)于慢阻肺的病理生理的概念和信息慢阻肺的發(fā)生和發(fā)展是隨著時間而改變的，強調(diào)了宿主對于慢阻肺的發(fā)生作用52021/4/26病因?qū)W吸煙和污染;宿主因素病理生物學肺臟發(fā)育受損加速老化肺損傷肺部和全身炎癥病理學小氣道疾病或異常肺氣腫全身效應氣流受限持續(xù)存在的氣流受限臨床表現(xiàn)癥狀;急性加重;合并癥導致慢阻肺氣流受限和臨床表現(xiàn)的

病因?qū)W、病理生物學和病理學62021/4/26二、慢阻肺定義、診斷和評估的更新

慢阻肺定義更新，目的為認識宿主的重要性慢阻肺的診斷內(nèi)容增加慢阻肺的綜合評估精練，將肺功能評估從癥狀評估中分離GOLD2017的ABCD分組，僅根據(jù)患者的癥狀和急性加重病史進行評估。氣流受限從臨床參數(shù)中分離出去，闡明現(xiàn)行的評估方法新評估方法根據(jù)癥狀而得到的個體參數(shù)，可進行更為準確的推薦治療72021/4/26慢阻肺新定義COPD是一種常見的、可以預防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，原因是氣道和/肺泡異常、通常與顯著暴露于毒性顆粒和氣體相關(guān)。2017REPORTGOLD慢阻肺全球策略2017報告82021/4/26慢阻肺診斷增加新內(nèi)容1.增加宿主因素：包括基因因素等，提出慢性支氣管炎增加慢阻肺的可能性及急性加重的風險，主要臨床特征中增加復發(fā)性下呼吸道感染2.推薦采用肺功能固定比率值、而不應用正常值低限（LLN）作為肺功能診斷標準3.倡導在具有癥狀和/或風險因素的患者中積極進行肺功能檢查去發(fā)現(xiàn)慢阻肺病例，不建議對普通人群進行肺功能篩查92021/4/26暴露于危險因素宿主因素煙草，職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定：明確診斷癥狀咳嗽咳痰呼吸困難慢阻肺診斷方面的更新吸入支氣管擴張劑后：FEV1／FVC％＜70％:

確定為持續(xù)存在的氣流受限增加宿主因素102021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:42:1716:42:1716:422/3/20234:42:17PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:42:1716:42Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:42:1716:42:1716:42Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:42:1716:42:17February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:42:17下午16:42:172月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:42下午2月-2316:42February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:42:1716:42:1703February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:42:17下午4:42下午16:42:172月-23慢阻肺的宿主因素1.Geneticfactors（基因因素）2.Ageandgender（年齡和性別）3.Lunggrowthanddevelopment（肺臟生長和發(fā)育）4.Socioeconomicstatus（社會經(jīng)濟地位）5.Asthmaandairwayhyper-reactivity（哮喘和氣道高反應性）6.Chronicbronchitis（慢性支氣管炎）：增加慢阻肺的可能性，以及急性加重的風險7.Infections（感染）122021/4/26慢阻肺診斷主要線索—GOLD2017大于40歲，出現(xiàn)以下任何癥狀，應考慮臨床診斷慢阻肺的可能性，進行肺功能檢查癥狀本身不能診斷，但提示慢阻肺的可能性呼吸困難：進行性（隨時間惡化）；活動后加?。怀掷m(xù)性（每日都發(fā)生）患者訴說：喘氣費勁、呼吸用力、氣不夠用慢性咳嗽：可為間斷、伴有多痰慢性咳痰：任何類型的痰量增多可能表明慢阻肺危險因素的接觸史：吸煙；職業(yè)粉塵和化學物品；廚房煙塵和燃料132021/4/26FEV1/FVC固定值作為診斷標準可能在老年人中的過度診斷及45歲以下者導致漏診慢阻肺診斷需要綜合考慮癥狀和危險因素

漏診可能

過度診斷可能低于正常值142021/4/26推薦肺功能國定比值診斷慢阻肺，

不主張應用FEV1/FVC正常值低限(LLN)LLN根據(jù)不同年齡組健康人群的正態(tài)分布得出，其中5%健康人群可能被視為異常。目前尚無兩種標準的對照研究。采用國定比值診斷慢阻肺，導致漏診和過度診斷的風險有限。慢阻肺的診斷同時參考臨床癥狀和危險因素。5.

對于繁忙的臨床醫(yī)師，診斷簡便和可靠至關(guān)重要。因而，GOLD2017推薦國定比值診斷慢阻肺，不主張應用FEV1/FVC正常值低限(LLN)

(Diagnosticsimplicityandconsistencyarecrucialforthebusyclinician.Thus,GOLDfavorstheuseofthefixedratiooverLLN.)152021/4/26關(guān)于慢阻肺篩查的論述—GOLD2017普通人群中應用肺功能篩查的作用存在爭議無癥狀人群、無顯著煙草或毒性物質(zhì)接觸史，肺功能篩查可能無指征合并癥狀或危險因素（如>20包年吸煙史或反復肺部感染），慢阻肺可能相對較高，肺功能應作為早期發(fā)現(xiàn)慢阻肺病例的方法尚無資料表明肺功能篩查能有效地指導治療，或篩查發(fā)現(xiàn)的慢阻肺患者，在出現(xiàn)顯著癥狀前可改善預后應用肺功能篩查，不能使發(fā)現(xiàn)的未診斷慢阻肺患者從現(xiàn)有治療中獲益GOLD推薦積極發(fā)現(xiàn)慢阻肺病例，即：對有癥狀和/或有危險因素的患者進行肺功能檢查，但不對普通人群進行肺功能篩查162021/4/26慢阻肺的綜合評估進一步精練FEV1

缺少可靠的準確性以預測慢阻肺急性加重或死亡，現(xiàn)將肺功能從綜合評估中刪除目前提出的ABCD分組，僅根據(jù)癥狀和急性加重病史進行評估新評估方法在特定時間內(nèi)根據(jù)患者的癥狀而得到的個體參數(shù)，可用于更為準確的推薦治療指出嗜酸性粒細胞計數(shù)可作為急性加重風險的生物標記物172021/4/26慢阻肺綜合評估的方法—GOLD2017

評估癥狀（1）應用慢阻肺評估測試(CAT),（2）或者應用mMRC呼吸困難問卷

評估急性加重風險（1）急性加重史：去年2次或2次以上急性加重；（2）因慢阻肺急性加重1次或1次以上住院:考慮高風險182021/4/2619

慢阻肺測試問卷（CAT）從www.CAT網(wǎng)站下載慢阻肺評估測試192021/4/26慢阻肺評估測試(CAT)得分范圍0-40總分1124342522XXXXXXXX202021/4/26評分呼吸困難嚴重程度0我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難1我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3我平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需停下喘氣

4我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或穿衣、脫衣時出現(xiàn)呼吸困難ModifiedBritishMedicalResearchCouncil(mMRC)

問卷mMRC呼吸困難評分212021/4/26分級特征I:輕度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預計值II:中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預計值III:重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預計值IV:極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值,或FEV1<50%預計值合并慢性呼衰慢阻肺嚴重程度的肺功能分級222021/4/26（C）高風險、少癥狀（D）高風險、多癥狀（A）低風險、少癥狀（B）低風險、多癥狀（急性加重史）2或2次以上慢阻肺急性加重

10癥狀（mMRC或CAT）mMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥

10GOLD2017：慢阻肺綜合評估慢阻肺急性加重1次或1次以上住院GOLD2017綜合評估將肺功能去除，僅采用癥狀和急性加重風險來評估ABCD分組。232021/4/26修正的ABCD綜合評估—GOLD2017使用支氣管舒張劑后的肺功能確診慢阻肺，根據(jù)FEV1評估氣流受限，進行肺功能分級(GOLD1-4級)，再采用ABCD綜合評估242021/4/26新舊慢阻肺綜合評估的差異舉例2例慢阻肺病例：FEV1<30%，CAT評分為18；其中一例過去一年中無急性加重，而另外一例過去一年中有3次急性加重如按照以前綜合評估，2例病例都評為GOLDD級按照新評估方法，3次急性加重的病例評為GOLD肺功能4級,D組而另外一例沒有急性加重，則評為GOLD肺功能4級,B組252021/4/26GOLD2017報告論述血嗜酸細胞計數(shù)1.嗜酸細胞較高的慢阻肺患者治療時如單獨應用LABA（未應用ICS）,可能增加急性加重風險2.嗜酸細胞較高者治療時應用ICS/LABA，比單獨應用LABA，療效更佳。提示：①血嗜酸細胞對于有急性加重風險的患者，是一項急性加重的生物標志物。②血嗜酸細胞可預測ICS對急性加重的預防作用。3.血嗜酸細胞升高，增加急性加重的頻率4.需要進一步研究血嗜酸細胞預測ICS療效的血嗜酸細胞計數(shù)的臨界值262021/4/26三、慢阻肺治療藥物GOLD2017對“慢阻肺治療常用藥物的類型和經(jīng)典劑量”表格進行刪改：1.長效β2激動劑中，刪除妥洛特羅(Tulobuterol)——一種經(jīng)皮貼劑2.吸入糖皮質(zhì)激素中，3種吸入制劑全部刪除，包括：倍氯米松（Beclomethasone）、布地奈德（Budesonide）、氟替卡松(Fluticasone)3.全身糖皮質(zhì)激素中，2種藥物全部刪除：潑尼松（Prednisone）和甲基潑尼松龍（Methylprednisolone）4.僅增加一種長效β2受體激動劑和長效抗膽堿能藥物聯(lián)合制劑：福莫特羅/格隆溴銨5.吸入藥物的裝置新型化，吸入劑量多樣化272021/4/26慢阻肺治療常用藥物的類型和經(jīng)典劑量MDI＝定量吸入器；DPI＝干粉吸入器；SMI＝軟霧吸入器282021/4/26慢阻肺治療常用藥物的類型和經(jīng)典劑量29MDI＝定量吸入器；DPI＝干粉吸入器；SMI＝軟霧吸入器292021/4/26慢阻肺治療常用藥物的類型和經(jīng)典劑量30MDI＝定量吸入器；DPI＝干粉吸入器；SMI＝軟霧吸入器302021/4/26四、慢阻肺穩(wěn)定期治療方案GOLD2017報告按照癥狀和急性加重風險提出新的穩(wěn)定期治療方案，包括初始治療、及隨后藥物治療的升級和/或降級1.既往GOLD報告僅限于初始治療，而許多患者已開始治療，且最初治療后仍有持續(xù)存在的癥狀，或某些癥狀改善不大，需要改變治療2.現(xiàn)提出升級（和降級治療）策略。但升級治療并沒有系統(tǒng)地研究，降級治療僅僅限于ICS3.注意：C組和D組的推薦治療缺乏直接支持證據(jù)，如有其他證據(jù)則需要重新評估312021/4/26GOLD2016慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療患者推薦首選備選可選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶堿CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑PDE4抑制劑SABA+/SAMA茶堿DLAMA和/或ICS+LABA

ICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦茶堿SABA+/SAMA茶堿2017GOLD報告此表格已經(jīng)刪除322021/4/26GOLD2017慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療332021/4/26A組慢阻肺患者34一種支氣管擴張劑評估效果繼續(xù)使用，中止使用或嘗試另一種支氣管擴張劑A組注：標注的框和箭頭代表優(yōu)先選擇治療途徑2021/4/26A組慢阻肺患者1.所有A組患者均需要使用支氣管擴張劑（短效或者長效支氣管擴張劑）2.評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴張劑352021/4/26B組慢阻肺患者36一種長效支氣管擴張劑LBMA或LABA癥狀明顯LBMA+LABAB組注：標注的框和箭頭代表優(yōu)先選擇治療途徑2021/4/26B組慢阻肺患者B組起始用藥為長效支氣管擴張劑（LAMA或LABA）：長效支擴劑優(yōu)于按需使用的短效支擴劑1.目前無證據(jù)支持在B組中哪類長效支擴劑作為初始治療能更好緩解癥狀，具體藥物選擇應根據(jù)患者對臨床癥狀緩解來決定2.如果單一支氣管擴張劑治療未緩解呼吸困難，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療3.如有重度呼吸困難，LAMA/LABA可作為初始治療4.如果加用另外一種支氣管擴張劑未能改善癥狀，建議降級治療至使用一種支氣管擴張劑5.綜合考慮B組患者可能存在的、對癥狀和預后有影響的合并癥372021/4/26C組慢阻肺患者38LBMA+LABALAMALABA+ICS更多急性加重C組注：標注的框和箭頭代表優(yōu)先選擇治療途徑2021/4/26C組慢阻肺患者C組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑單藥治療，推薦LAMA：1.LAMA預防急性加重優(yōu)于LABA；該組初始治療時首先推薦應用LAMA2.如持續(xù)急性加重，可聯(lián)合應用LAMA/LABA，或LABA/ICS3.但ICS增加部分患者的肺炎風險，因此首選為LAMA/LABA392021/4/26D組慢阻肺患者40注：標注的框和箭頭代表優(yōu)先選擇治療途徑LAMALBMA+LABALABA+ICSLBMA+LABA+ICS更多急性加重癥狀明顯/更多急性加重如果FEV1＜50%預計值或患者有慢性支氣管炎考慮使用羅氟司特考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類（前期吸煙患者）D組2021/4/26D組慢阻肺患者

D組患者首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，理由：1.LAMA/LABA聯(lián)合應用改善臨床癥狀優(yōu)于單藥：若起始采用單藥治療，首選LAMA；LAMA預防急性加重優(yōu)于LABA2.D組中LAMA/LABA預防急性加重和改善臨床表現(xiàn)優(yōu)于LABA/ICS3.D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風險較高4.某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細胞增多）可能首選LABA/ICS獲益5.嗜酸細胞計數(shù)增加為應用ICS重要參數(shù)，但仍有爭議412021/4/26D組慢阻肺患者6.LAMA/LABA未能預防急性加重時，二種方案可選：

升級為LAMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預防急性加重的研究正在進行轉(zhuǎn)換為LABA/ICS，但目前無證據(jù)從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為LABA/ICS能更好地預防急性加重如LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA7.如LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮：

加用羅氟司特：針對FEV1%預計值<50%、有慢性支氣管炎，尤其近一年至少一次急性加重住院的患者加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素證據(jù)充分

降級治療、停用ICS：治療無效且增加不良反應時，撤除ICS不會帶來額外風險422021/4/26穩(wěn)定期慢阻肺的抗炎治療-11.吸入糖皮質(zhì)激素一種ICS聯(lián)合一種LABA改善肺功能和健康狀態(tài)、并減少急性加重和緩解重癥慢阻肺患者的病情，比單一制劑更有效規(guī)律應用ICS增加肺炎的風險，尤其是重癥慢阻肺患者三聯(lián)治療ICS/LAMA/LABA,與單用ICS/LABA或LAMA相比，能更好改善肺功能、改善癥狀和降低急性加重的風險2.口服糖皮質(zhì)激素長期應用口服糖皮質(zhì)激素有相當副作用，且無療效3.PDE4抑制劑慢性支氣管炎，嚴重、非常嚴重和有急性加重病史的慢阻肺患者PDE4抑制劑能改善肺功能和減少中度至重度的急性加重PDE4抑制劑能改善肺功能和降低在應用國定劑量ICS/LABA慢阻肺患者的急性加重432021/4/26穩(wěn)定期慢阻肺的抗炎治療-24.抗生素長期應用阿奇霉素和紅霉素治療降低一年中的急性加重應用阿奇霉素治療增加細菌耐藥的發(fā)生率和聽力測試的障礙5.粘液溶解劑和抗氧化劑某些患者應用NAC和羧甲司坦降低急性加重的風險6.其他抗炎制劑辛伐他丁不能預防有急性加重風險的慢阻肺患者發(fā)生急性加重，穩(wěn)定期患者無應用指針。但對于某些慢阻肺患者有治療效應，由于心血管疾病或代謝疾病這些患者應用這些藥物白三烯調(diào)節(jié)劑在慢阻肺患者中沒有進行適當研究442021/4/26謝謝！452021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:42:1716:42:1716:42