尿石癥的危險因素與預防講座

尿石癥的危險因素與預防2021/8/121內(nèi)容形成機制常見危險因素如何檢測針對危險因素的預防與治療2021/8/122結(jié)石形成的假說傳統(tǒng)的觀點鈣斑學說過飽和結(jié)晶學說基質(zhì)學說抑制物缺乏學說游離顆粒和固定顆粒成石學說取向附生學說宏觀變化——關(guān)注結(jié)果變化2021/8/123結(jié)石形成假說——鈣斑學說鈣斑學說：腎實質(zhì)內(nèi)鈣化物質(zhì)沉積，經(jīng)淋巴系統(tǒng)進入腎乳頭，形成Randall腎鈣斑，它的表面粘膜脫落后，接觸尿而形成結(jié)石鈣斑學說不足：腎鈣斑多見于50歲以上的人，但尿石癥病人發(fā)病年齡卻小的多，而且真正在腎乳頭上長出的結(jié)石也只占15％左右。2021/8/124過飽和結(jié)晶學說理論：過飽和、成核、生長或聚集、固相轉(zhuǎn)化等一系列物理化學過程。不足：過分強調(diào)無機礦物質(zhì)在結(jié)石形成中的作用，忽視基質(zhì)和尿中大分子的作用。對礦化過程中機體代謝與細胞活動的參與也認識不足。2021/8/125基質(zhì)學說基質(zhì)中主要成分：碳水化合物、酸性粘多糖GAGs、基質(zhì)蛋白;理論：基質(zhì)是泌尿系結(jié)石成核的激活劑。可由受損的近端曲管析出，并與磷灰石結(jié)成小球體，在過飽和尿液中誘導尿石鹽的異質(zhì)成核。2021/8/126抑制物缺乏學說是目前基礎(chǔ)研究中最活躍的領(lǐng)域，然而研究結(jié)果混亂，表現(xiàn)在：

抑制物不明確1.結(jié)石病人和正常人尿液中抑制物的濃度或活力究竟有無差異。2.尿中抑制物組成成分、結(jié)構(gòu)及其作用強度，不同作者不同報告；3.對抑制物的作用機制，不同作者有不同的解釋。4.同一個抑制物在不同體系，或者不同測量方法，所得到的結(jié)果可能完全不同。2021/8/127游離顆粒和固定顆粒成石學說游離顆粒要變?yōu)楣潭w粒才有條件長成結(jié)石。晶體在一定條件下可以大量生長，也可以通過聚集迅速變?yōu)榇蟮膱F塊，還可以借助粘蛋白黏附在細胞壁上，腎小管損害也有利于晶體附著。2021/8/128取向附生學說---如何形成結(jié)晶1968年Londale提出取向附生學說，結(jié)石的各種晶體面的晶格排列相互間常有明顯相似之處，認為兩種晶體面如能互相有高度的配合性即可互相附生。結(jié)石大部分為混合結(jié)石，草酸鈣結(jié)石常含有羥磷灰石，或以此為核心。2021/8/129結(jié)石形成的假說近年關(guān)于結(jié)石形成的觀點細胞膜相關(guān)通道異常：轉(zhuǎn)運蛋白—影響代謝炎癥：

單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）介導的炎癥反應在非感染性結(jié)石的形成中發(fā)揮重要作用-與結(jié)晶相互作用；缺氧誘導結(jié)石形成：腎小管損傷膽固醇與泌尿系結(jié)石相關(guān)-血管變化神經(jīng)內(nèi)分泌與結(jié)石的相關(guān)性—流行病學資料2021/8/12109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:45:23PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1211結(jié)石形成的假說的核心尿液成分變化結(jié)晶成核聚集形成結(jié)石

結(jié)石形成的核心過程2021/8/1212一.與泌尿系結(jié)石形成相關(guān)的因素(一)內(nèi)在因素：機體細胞功能變化

1.遺傳因素：

胱氨酸結(jié)石與SLC3A1基因：隱性遺傳，占所有腎結(jié)石的l％～3％，由尿中胱氨酸過飽和所致；是腎近曲小管和空腸黏膜對胱氨酸、賴氨酸、精氨酸和鳥氨酸轉(zhuǎn)運不良的遺傳性常染色體缺陷；

特發(fā)性結(jié)石的多基因遺傳:特發(fā)性高草酸尿特發(fā)性高鈣尿癥特發(fā)性低枸櫞酸尿特發(fā)性草酸鈣結(jié)石

2021/8/1213一.與泌尿系結(jié)石形成相關(guān)的因素(一)內(nèi)在因素：機體細胞功能變化2.基因變異：1）SLC22A12與尿酸結(jié)石形成相關(guān)(SLC22A12編碼的尿酸轉(zhuǎn)運蛋白-1（URAT1）在尿酸重吸收中發(fā)揮關(guān)鍵作用)；

2）TRPV5與草酸鈣結(jié)石形成相關(guān)；

2021/8/1214一.與泌尿系結(jié)石形成相關(guān)的因素

3）APRT基因：APRT(腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶)是嘌呤代謝酶,APRT缺乏導致常染色體隱性綜合征,其特點為尿中排出腺嘌呤和高度不溶解性物質(zhì)-2,8-二羥腺嘌呤(2,8-DHA)。這些物質(zhì)會引起腎結(jié)石。4）.CLCN5基因和高鈣尿性腎結(jié)石：腎臟內(nèi)的mRNA編碼氯離子通道。CLCN5基因異常能引起腎小管功能異常。2021/8/1215一.與泌尿系結(jié)石形成相關(guān)的因素3.年齡：30-50歲；女性絕經(jīng)期后，小兒患病率逐年增加；4.性別：男性略高于女性，差別逐漸變?。?.肥胖：危險性增加3倍；（二）.外因：

1）地理位置：南方發(fā)病率高于北方；

2）氣候：需要進一步明確；

3）相對明確的指征：飲水量、飲食、職業(yè)；2021/8/1216二、泌尿系結(jié)石形成的個體危險因素1.代謝異常：尿液酸堿度，多種離子的失平衡狀態(tài)；（目前研究最多）2.局部病因：尿路的畸形、感染、梗阻；3.藥物相關(guān)因素：乙酰唑胺:治療青光眼——低枸櫞酸尿、碳酸鈣沉積；腎移植術(shù)后形成尿酸為主的結(jié)石；頭孢曲松形成的結(jié)石：與含鈣制劑同時使用；2021/8/1217三、關(guān)于尿石癥的危險因素的篩查檢測尿液分析

1）即時尿:PH值，感染，尿培養(yǎng)；

2）24h尿液分析：尿量、尿pH值、尿鈣、尿磷、尿鎂、尿鈉、尿鉀、尿尿酸、尿草酸、尿胱氨酸、尿枸櫞酸；結(jié)石分析

1）結(jié)石成份分析

2）結(jié)石細菌培養(yǎng)基因變異分析2021/8/1218即時尿的危險因素檢測意義1.尿液PH值：

1）尿酸結(jié)石：PH值均低于6，大多數(shù)在5.5以；

2）腎小管酸中毒：排除其他原因所致的代謝性酸中毒，尿pH＞6；

3）尿液pH值＞7.0，易形成磷酸鈣結(jié)石；

2021/8/1219即時尿液的危險因素檢測意義2.尿培養(yǎng)：

1）證實泌尿系感染致病菌；

2）與感染性結(jié)石的形成互為因果：感染性結(jié)石是尿路由分解尿素的病原體感染而形成主要由磷酸鎂銨組成的結(jié)石，有時混合碳酸磷酸鈣和尿酸銨。最常見的致病菌是變形桿菌；近年來發(fā)現(xiàn)毫微細菌與碳酸磷灰石形成有關(guān)；

3)術(shù)后抗感染用藥；

2021/8/1220尿石癥的危險因素及檢測意義

24h尿液分析（基于結(jié)石形成的假說）尿量

尿鈣、尿磷、尿鎂、尿鈉、尿鉀尿尿酸尿草酸尿胱氨酸尿枸櫞酸

2021/8/1221尿鈣結(jié)石形成的危險因素2021/8/1222尿量尿液的過飽和是尿路結(jié)石形成的先決條件；低尿量增加尿液溶質(zhì)的飽和度，促進結(jié)石形成；臨床上治療建議應該攝入>2000ml；2021/8/1223尿尿酸尿液中尿酸溶解度下降和過飽和化是尿酸結(jié)石形成的前提：①尿pH低于5.5②尿酸量增加③尿量減少高尿酸癥：男性>800mg/24h、女性>750mg/24h高尿酸尿草酸鈣結(jié)石？2021/8/1224尿草酸草酸鈣結(jié)石形成的首要危險因素；草酸主要來源：食物；飲食控制：24h尿草酸排泄總量降低67%；魚油或補充碳酸鈣、枸櫞酸鈣：富含纖維食物；2021/8/1225尿枸櫞酸

枸櫞酸根是尿液中最豐富的陰離子；草酸鈣結(jié)石的重要抑制因子；與尿鈣形成形成溶解度高的枸櫞酸-鈣螯合物；堿化尿液是低枸櫞酸尿癥的標準治療方法；

枸櫞酸鉀（可維佳），枸櫞酸鉀鈉（友來特）：注意腎功能

2021/8/1226尿鈣

高鈣尿癥是草酸鈣結(jié)石最重要的病理生理因素；90%的草酸鈣結(jié)石患者有高尿鈣；限制高鈣食物、聯(lián)合服用噻嗪類利尿藥和枸櫞酸鹽藥物；2021/8/1227尿磷高磷酸鹽尿是磷酸鈣結(jié)石最重要的病理生理因素；高磷酸鹽尿：尿路感染、腸道PH值升高或甲狀腺激素的異常分泌；對癥治療；2021/8/1228尿鎂

與鈣競爭結(jié)合草酸，降低草酸鈣飽和濃度；尿鎂排泄↓尿液枸櫞酸與鎂形成可溶性的復合物↓；2021/8/1229尿胱氨酸先天性胱氨酸尿所致；檢測尿中的胱氨酸濃度和結(jié)石成分分析可以診斷胱氨酸結(jié)石；診斷標準是尿胱氨酸排泄量>250mg/d；治療：增加液體的攝入；堿化尿液，提高尿中的PH值>7.5：攝入富含碳酸氫鹽、枸櫞酸鹽的食物；>0.5g/d給予巰丙酰甘氨酸(硫普羅寧),增加胱氨酸溶解度;2021/8/1230代謝因素—（三高一低）：高鈣尿、高草酸尿、高尿酸尿，低枸櫞酸尿胱氨酸代謝異常尿酸代謝異常草酸代謝異常尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石磷酸鈣結(jié)石鈣代謝異常草酸鈣結(jié)石低枸櫞酸2021/8/123124h尿液標本收集方法有效的保存尿液中各種成分；方便簡潔快速的檢測；2021/8/123224h尿液標本收集方法麝香草酚是一種有機溶劑，為消毒防腐藥，可抑制細菌生長，作為尿液的保存劑；麝香草酚不能通過改變尿液的PH值來防止一些尿液成分沉淀；加入麝香草酚收集的24小時尿液，一份要用鹽酸酸化來檢測草酸鹽、磷酸鹽、枸櫞酸鹽、鎂、鈉、鉀、銨、肌酐；一份用氫氧化鈉堿化來檢測尿酸和氯化物，2021/8/123324h尿液標本收集方法甲苯是一種有機化合物，不容易水，可在尿液表面形成薄膜，防止細菌與尿液接觸而繁殖；甲苯作為保存劑主要適用于臨床上尿肌酐、尿糖、蛋白質(zhì)、丙酮等生化項目的測定；Ferraz等研究表明尿液收集后不加入保存劑酸化或堿化，會使實驗結(jié)果偏低，從而影響臨床上的判斷2021/8/123424h尿液標本收集方法—溫度4℃低溫保存是尿液保存的一種方式之一，主要防止細菌繁殖，遲緩尿液變質(zhì)，保存尿液有形成分；ASPLIN等研究表明24小時尿液收集后放置在4℃冰箱中只能保持在24小時之內(nèi)；2021/8/123524h尿液標本收集方法？24小時尿液不同成分檢測應用不同的保存劑，而且沒有統(tǒng)一的規(guī)范；一般收集尿液后利用濃鹽酸酸化，NaHCO3堿化來檢測尿液成石危險因素；收集前加上麝香草酚或甲苯，尿液收集后酸化和堿化來檢測尿液成分也許會得到更加準確的結(jié)果2021/8/1236EAU推薦24h尿液標本收集方法方法收集時限收集方法1收集2份24小時尿樣本1收集于一個盛有30ml6mol/L鹽酸的容器樣本2收集于一個盛有30ml0.3mol/L疊氮化鈉的容器2收集1個24小時樣本1收集于一個盛有30ml6mol/L鹽酸的容器3收集1個16小時和1個8小時樣本1收集6:00-22:00尿液，盛于裝有20ml6mol/L鹽酸容器樣本2收集22:00-6:00尿液，盛于裝有10ml0.3mol/L疊氮化鈉容器4即時尿標本尿液里每個指標的水平都與肌酐水平相關(guān)2021/8/1237EAU推薦24h尿液標本收集方法鹽酸可以防止儲存期間尿液中的草酸鈣和磷酸鈣形成沉淀，此外，還可以消除維生素C對草酸中的氧化作用。最常用的尿液保存劑。在酸化的樣本中，尿酸可以形成結(jié)晶。而堿化的尿液則可令尿酸結(jié)晶溶解。而用疊氮化鈉保存的尿液標本可用作尿酸分析；2021/8/123824h尿液分析檢測儀器全自動生化儀尿鎂：calmagite比色法尿鈣、尿鈉、尿鉀：離子選擇電極-間接法尿磷：磷鉬酸紫外線尿酸：UA（尿酸酶比色法）離子色譜儀草酸、枸櫞酸：離子色譜儀

2021/8/123924h尿液分析檢測儀器1、火焰燃燒原子分光光度計：鈣、鎂、鈉、鉀等無機陽離子。2021/8/1240正常值：

ParamjitS.Chandhoke.EvalutionofRecurrentStoneformer.UrolClinNAm34(2007)315-322.

葉章群，鄧耀良，董誠等泌尿系結(jié)石，人民衛(wèi)生出版社：293－295尿量≥2000ml/24h尿鈣＜250mg/24h；尿鎂72-120mg/24h；尿磷＜700mg/24h；尿尿酸＜750mg/24h；尿枸櫞≥300mg/24h；尿草≤40mg/24；尿鈉＜5g/24h2021/8/1241我們的檢測結(jié)果436例，421（96.7%）例有代謝異常1種代謝異常：40（9.2%）2種代謝異常：127（29.1%）3種代謝異常：169（38.8%）4種代謝異常：60（13.8%）4種以上代謝異常：25（5.7%）2021/8/1242平均值正常異常尿鈣175±108mg349(80%)87(20%)尿鎂76±50mg331(75.7%)105(24.3%)尿磷533±250mg374(85.8%)62(14.2%)尿尿酸630±340mg330(75.7%)106(24.3%)尿枸櫞酸202±181mg107(24.9%)322(75.1%)尿草酸35.9±19.7mg285(66.4%)144(33.6%)尿鈉4.2±2g315(70%)121(30%)2021/8/1243結(jié)果分析與國外結(jié)果性比較,我們結(jié)果發(fā)現(xiàn)低枸櫞酸尿比例高：推測可能的原因

1）飲食結(jié)構(gòu)的影響；

2）人種的差異；2021/8/1244推薦進行24h尿液檢測的尿石癥患者復發(fā)含鈣結(jié)石患者多發(fā)性含鈣結(jié)石手術(shù)操作難度大結(jié)石患者有結(jié)石的兒童患者孤立腎患者尿酸和胱氨酸結(jié)石患者有骨和內(nèi)分泌及腸道代謝疾病的含鈣結(jié)石患者1、2009年歐洲泌尿外科學會(EUA)指南2、ParamjitS.Chandhoke.EvalutionofRecurrentStoneformer.UrolClinNAm34(2007)315-322.2021/8/1245結(jié)石成分檢測意義4.結(jié)石成份分析：

1）.化學方法（滴定法）：結(jié)石成分分析試劑盒粗糙，對結(jié)石定性；

2）.物理方法：光譜法相對較準確，需要標本量少；

2021/8/1246結(jié)石分析試劑盒紅外光譜分析儀鎂離子2021/8/1247結(jié)石成分檢測意義紅外光譜法；液相質(zhì)相色譜儀；可以區(qū)分結(jié)石的主要成分，利用物質(zhì)對電磁輻射的選擇性吸收來進行對結(jié)石成份結(jié)構(gòu)的定性分析及半定量分析。檢測速度快，圖譜解析過程完全自動化，分析結(jié)果精確可靠。

2021/8/1248結(jié)石成分檢測意義

1.指導臨床治療；

2.與24h尿液分析結(jié)果相結(jié)合，給予飲食指導或相應的藥物治療，預防和降低結(jié)石的復發(fā)；

2021/8/1249草酸鈣結(jié)石的預防性治療增加液體的攝入推薦每天的液體攝入量在2.5～3.0L以上,使每天的尿量保持在2.0～2.5L以上。正常鈣飲食

(推薦的攝入量為1000mg/d)，除了吸收性高鈣尿癥患者以外,不推薦限鈣飲食。2021/8/1250

草酸鈣結(jié)石的預防性治療限制飲食中草酸的攝入

草酸鈣結(jié)石患者尤其是高草酸尿癥的患者應該避免攝入諸如甘藍、杏仁、花生、甜菜、歐芹、菠菜、大黃、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。限制鈉鹽的攝入

高鈉飲食會增加尿鈣的排泄,每天鈉的攝入量應少于2g。2021/8/1251草酸鈣結(jié)石的預防性治療限制蛋白質(zhì)的過量攝入

高蛋白質(zhì)飲食引起尿鈣和尿草酸鹽排泄增多的同時使尿的枸櫞酸排泄減少,并降低尿的pH值,是誘發(fā)草酸鈣結(jié)石形成的重要危險因素之一。增加粗糧及纖維素飲食

可以減少尿鈣的排泄,降低尿路結(jié)石的復發(fā)率,但要避免諸如麥麩等富含草酸的纖維素食物。

2021/8/1252

草酸鈣結(jié)石的預防性治療限制高嘌呤飲食

尿酸影響草酸的代謝限制過量維生素C的攝入？

維生素C能夠自然轉(zhuǎn)化而形成草酸。

2021/8/1253

草酸鈣結(jié)石的預防性治療高鈣尿癥

其治療主要用噻嗪類利尿藥，可以降低尿鈣正常患者的尿鈣水平,降低尿液草酸鹽的排泄水平,抑制鈣的腸道吸收。適用于伴高鈣尿癥的草酸鈣結(jié)石患者。

噻嗪類利尿藥的主要副作用是低鉀血癥和低枸櫞酸尿癥,與枸櫞酸鉀一起應用可以減輕副作用,并且可以增強預防結(jié)石復發(fā)的作用。2021/8/1254

草酸鈣結(jié)石的預防性治療高草酸尿癥多喝水和限制草酸的攝入，減少草酸鹽的排泄和增加其溶解度,大劑量的維生素B6(300～500mg/d)能降低尿液草酸鹽的排泄。低枸櫞酸尿癥

尿枸櫞酸排泄量主要與飲食中堿負荷相關(guān)。堿化治療是低枸櫞酸尿癥的標準治療方法,能有效地減少草酸鈣結(jié)石的復發(fā)。2021/8/1255

草酸鈣結(jié)石的預防性治療高尿酸尿癥藥物治療包括噻嗪類利尿藥、枸櫞酸鉀、別嘌呤醇和這三種藥物的不同組合。作用機理：枸櫞酸通過抑制尿酸鈉來抑制草酸鈣結(jié)晶的異質(zhì)成核。噻嗪類利尿藥可減少高鈣尿癥、高尿酸尿癥、高鈣尿癥合并高尿酸尿癥的草酸鈣結(jié)石的復發(fā)。別嘌醇可以減少尿酸鹽的產(chǎn)生,推薦別嘌醇用于預防尿酸結(jié)石和伴高尿酸尿癥的草酸鈣結(jié)石患者。2021/8/1256結(jié)石的預防性治療尿酸結(jié)石病人應低嘌呤飲食,如雞蛋、牛奶。應多吃水果和蔬菜,藥物堿化尿液。胱氨酸結(jié)石病人應限制含蛋氨酸較多的食物。如肉類,蛋類及乳類食品。2021/8/1257結(jié)石的預防性治療磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石病人應食低鈣、低磷食物,少食豆類,奶類,蛋類等食物。感染性結(jié)石應盡可能完全去除結(jié)石；根據(jù)藥敏試驗選用抗生素治療,并推薦延長用藥周期以根除感染，至少2周。2021/8/1258基因變異分析檢測意義

1.進一步尋找病因；

2.基因水平治療泌尿系結(jié)石：根治性治療；

2021/8/1259結(jié)石病人應做的檢查（EAU）結(jié)石分析血液分析尿液分析每位患者均需要做鈣白蛋白1肌酐尿酸2禁食晨尿檢查或即時新鮮尿檢查PH24小時尿液分析白細胞/細菌胱氨酸檢測（必要時）2021/8/1260血肌酐，離子全項；尿酸；晨起尿常規(guī)；

24h尿液分析；

PTH；尿培養(yǎng)；結(jié)石成分分析；我院推薦的尿石癥患者檢查所有結(jié)石復發(fā)高危病人原則上都應行詳細的代謝檢查，綜合檢查結(jié)果，給予較嚴格的飲食管理和必要的藥物治療。2021/8/1261開放、聯(lián)合2021/8/126