胸腔穿刺教學課件

胸膜腔穿刺術(shù)2學時胸膜腔穿刺術(shù)(thoracentesis)黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院診斷性胸腔穿刺術(shù)最常用于胸腔積液的病因診斷（胸膜腔積液的性質(zhì)）治療性胸腔穿刺術(shù)1.抽液、抽氣減輕壓迫癥狀2.胸腔內(nèi)給藥等治療性胸腔穿刺術(shù)常用于緩解大量胸腔積液造成的呼吸不全。排除胸液后，胸膜腔內(nèi)注入藥物（硬化劑或抗腫瘤藥物），大多數(shù)醫(yī)生傾向于使用胸腔引流管來注藥。自發(fā)性單純性氣胸、局限性氣胸。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院一、適應(yīng)證胸腔積液性質(zhì)不明者，作診斷性穿刺大量胸液壓迫，導致呼吸循環(huán)障礙者結(jié)核性滲出性胸膜炎膿胸、膿氣胸患者肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者外傷性血氣胸膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院二、禁忌證不合作的病人。未糾正的凝血疾病。呼吸功能不全或不穩(wěn)定(除非是行治療性胸腔穿刺術(shù)進行緩解)。心臟血流動力學不穩(wěn)定或心律不齊；不穩(wěn)定性心絞痛。穿刺部位有炎癥病灶。對麻醉藥過敏相對禁忌證：機械通氣大泡性肺疾病黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院三、術(shù)前準備1、術(shù)前患者應(yīng)進行胸部x線和超聲波檢查確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣了解液體或氣體所在部位及量的多少并標上穿刺記號黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院三、術(shù)前準備2、器械與藥物胸腔穿刺包1件：內(nèi)有12或16

號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗、消毒手套。無菌試管數(shù)只

(留送常規(guī)、生化、細菌、病理標本等，必要時加抗凝劑)。量筒、容器。麻醉藥品：2%利多卡因1～2％普魯卡因（預先皮試）黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院四、方法1.患者體位：患者取坐位面向椅背，兩前臂平置于椅背上，前額扶于前臂上。不能起床者可在病床上取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，或伸過頭頂，以張大肋間。2.穿刺部位：宜取胸部叩診實音處肩胛下角線或腋后線第7~8肋間。腋中線第6~7肋間穿刺。腋前線第5肋間。包裹性積液：宜根據(jù)x線或超聲檢查所見決定穿刺部位。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:49:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3四、方法3.消毒、鋪孔巾、局麻穿刺部位依次常規(guī)消毒、戴無菌手套、鋪消毒洞巾（助手協(xié)助打開胸穿包）。局部麻醉（麻藥核對、消毒）。2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。推藥前要回抽有無回血。4.進針并抽液檢查穿刺針：是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。固定穿刺處皮膚、進針、抽液：術(shù)者左食指與中指固定穿刺處皮膚。右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入。當穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手則用L血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進入胸腔。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院四、方法5.抽液結(jié)束時拔出穿刺針穿刺口消毒蓋以無菌紗布(稍用力壓迫穿刺部位片刻)膠布固定囑患者臥床休息黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院五、注意要點1.談話、記錄、簽字：術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。2.對精神緊張、劇烈咳嗽者，可于術(shù)前半小時給地西泮（安定）10mg鎮(zhèn)靜；可待因0.03g以止咳。3.穿刺在局麻下進行，術(shù)前先做普魯卡因皮試（利多卡因免試）。4.帶X片及超聲波檢查結(jié)果，以便穿刺時參考。5.穿刺針應(yīng)在有液體的肋間隙部位進針，無包裹的胸腔積液，穿刺點一般低于液面的一個肋間隙。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院五、注意要點6.穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。7.穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。8.術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)時的處理：應(yīng)立即停止抽液，拔出穿刺針讓患者平臥，可吸氧必要時皮下注射1:1000，腎上腺素0.3~0.5ml。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院五、注意要點9.一次抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者抽液50－100ml。以減壓為目的者，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。如為膿液，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭氏鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。如送細胞學檢查至少留取100ml液體，并盡快送檢，以免細胞自溶。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院五、注意要點10.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。11.惡性胸腔積液，可在胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥物或硬化劑誘發(fā)化學性胸膜炎，使壁層與臟層胸膜粘連，閉合胸腔。12.嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。13.當肺復張至胸壁時，病人可能感到胸痛，如果出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，心動過速，昏厥或其他嚴重癥狀時，即使胸腔內(nèi)仍存在大量胸水（氣體）應(yīng)停止放液（氣體）。14.胸腔穿刺后患者均應(yīng)接受胸部X線檢查（直立吸氣和呼氣時的后-前位和側(cè)位），以記錄液體排除情況，觀察被胸液遮蔽的肺實質(zhì)，并檢查穿刺可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院六、并發(fā)癥并發(fā)癥并不常見，確切發(fā)生率尚不清楚。包括：氣胸：通過穿刺針氣體逸漏或其下的肺創(chuàng)傷產(chǎn)生的氣胸；出血：穿刺針損傷肋下血管所致的胸膜腔或胸壁出血；暈厥：血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥栓塞：空氣栓塞(罕見，但災難性)感染：穿刺部位進針過低或過深導致的脾或肝刺傷以及快速排液＞1L所致的復張性肺水腫死亡極為罕見黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院胸膜腔穿刺術(shù)評分標準（在醫(yī)學模擬人上操作）（12分）1.患者體位正確（2分）模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。2.穿刺點選擇正確（2分）穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；有時也選腋中線第6～

7肋間或由超聲波定位確定。3.消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（2分）常規(guī)消毒皮膚，消毒直經(jīng)約15cm。戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。

黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院胸膜腔穿刺術(shù)評分標準(4)穿刺操作正確（5分）①考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗感突然消失時，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液，首次抽液不超過600ml以后每次不超過1000ml（2分）②助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體（1分）。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院胸膜腔穿刺術(shù)評分標準③如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應(yīng)先將針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住，穿刺進入胸膜腔后再接上注射器，松開鉗子，抽液（1分）。④抽液結(jié)束時，穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、固定（1分）。⑤術(shù)后處理及正確（1分）術(shù)后嚴密觀察，當可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院補充內(nèi)容惡性高熱（Malignanthyperthermia，簡稱：MH）為一種遺傳性肌病，以高代謝為特征。病人接觸到某些麻醉藥物后觸發(fā)。發(fā)病可在麻醉后數(shù)小時。非去極化肌松藥可延遲發(fā)作。發(fā)病機制：在誘發(fā)藥物（主要是揮發(fā)性麻醉藥和琥鉑酰膽堿）作用下，使肌細胞漿內(nèi)鈣離子濃度迅速增高，使肌肉攣縮，產(chǎn)熱急劇增加，體溫迅速升高。同時產(chǎn)生大量乳酸和二氧化碳，出現(xiàn)酸中毒、低氧血癥、高血鉀、心律失常等一系列變化。無特效治療時，死亡率高達80%！黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院補充內(nèi)容臨床表現(xiàn)：（1）突然發(fā)生的高碳酸血癥；（2）體溫急劇升高，可達45℃～46℃；（3）骨骼肌僵直

診鑒：咖啡因氟烷離體骨骼肌收縮試驗是目前篩查及診斷惡性高熱的金標準。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院補充內(nèi)容特效藥物：丹曲洛林（Dantrolene）是治療惡性高熱的特效藥物。治療的可能機制是通過抑制肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)鈣離子釋放，在骨骼肌興奮-收縮耦聯(lián)水平上發(fā)揮作用，使骨骼肌松弛。早用早好?。ū苊庋h(huán)衰竭后，骨骼肌血流灌注不足，丹曲洛林不能到達作用部位而充分發(fā)揮肌松作用）。副作用：該藥具有乏力、惡心及血栓性靜脈炎等。黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院ThankYou!9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:49:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/2023