乙型肝炎的抗病毒治療

乙型肝炎的抗病毒治療

2021/4/261簡(jiǎn)介

1.乙肝抗病毒治療藥物是指在治療乙肝患者疾病的過(guò)程中，通過(guò)的藥物制劑來(lái)抑制病毒復(fù)制，并最終清除乙肝病毒，能夠控制病情進(jìn)展的一類藥物的統(tǒng)稱?？共《局委熓锹砸腋蔚母局委煼椒ā?duì)于符合抗病毒治療的乙肝患者只有采用乙肝抗病毒治療藥物進(jìn)行治療，才能實(shí)現(xiàn)疾病的康復(fù)。2.指南抗病毒要講究時(shí)機(jī)，并不是所有感染乙肝病毒的人都需要治療。乙肝病毒攜帶者即使HBVDNA水平很高，只要肝功能正常，就無(wú)需進(jìn)行抗病毒治療。但堅(jiān)持定期檢測(cè)，不能掉以輕心。

2021/4/262簡(jiǎn)介2010年最新出版的《慢性乙型肝炎抗病毒治療專家共識(shí)》指出，肝功能代償期：HBVDNA水平超過(guò)1×104拷貝/ml和（或）血清ALT水平超過(guò)正常值上限，肝活檢顯示重度至重度活動(dòng)性炎癥、壞死和（或）肝纖維化的乙肝患者都需要進(jìn)行抗病毒治療。此外，肝活檢顯示重度至重度活動(dòng)性炎癥、壞死和（或）肝纖維化的患者，也應(yīng)該立即開(kāi)始抗病毒治療。

2021/4/263調(diào)查結(jié)果近期國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)萬(wàn)人調(diào)研結(jié)果顯示：在口服抗病毒中，63%患者自行停藥，其中57%的患者病情加重。專家指出，乙肝抗病毒藥物治療，需要長(zhǎng)期吃藥,通常情況下需要2年左右的時(shí)間,如果停藥一定要在專科醫(yī)生指導(dǎo)下，不然病情不穩(wěn)固的情況下停藥，不僅起不到對(duì)乙肝病毒的抑制作用，而且還可能加速耐藥的發(fā)生，甚至使病毒的復(fù)制反彈，導(dǎo)致病情加重。2021/4/2642021/4/265抗病毒藥物治療的適應(yīng)癥

乙肝帶毒者不是抗病毒治療的適應(yīng)癥，一般都不應(yīng)當(dāng)使用抗HBV藥物。但是，當(dāng)本人強(qiáng)烈要求進(jìn)行治療時(shí)，就一定要做肝穿刺檢查，如能證明肝臟確確實(shí)實(shí)存在炎癥改變，又符合慢性乙肝的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，或通過(guò)肝穿刺證明是早期肝硬化，同時(shí)血清學(xué)檢測(cè)HBv標(biāo)志物證明有病毒的復(fù)制，這才可以給予抗病毒治療。2021/4/266治療原則：

一是HBv復(fù)制活躍，HBeAg陽(yáng)性、HBvDNA陽(yáng)性；二是肝臟組織有炎癥改變。對(duì)第一條，乙肝帶毒者都可掌握，化驗(yàn)單上是一目了然的。對(duì)于第二條，乙肝帶毒者自己就難于掌握，沒(méi)有癥狀，轉(zhuǎn)氨酶不升高，也只有通過(guò)肝穿刺來(lái)證明了。2021/4/267藥物分類1、干擾素（普通干擾素、長(zhǎng)效干擾素）該類藥物的優(yōu)點(diǎn)是有固定療程、不產(chǎn)生病毒耐藥、HBeAg,HBsAg血清轉(zhuǎn)換率高且應(yīng)答持久、具有調(diào)節(jié)免疫和抗病毒雙重功效；缺點(diǎn)：需皮下注射、價(jià)格較高、不良反應(yīng)較多等（流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常等）有妊娠、精神病、酗酒、失代償期肝硬化、甲狀腺疾病等禁忌癥。采用干擾素治療病情階段：病毒載量低于109、高ALT水平、HBeAg低滴度、女性、非母嬰傳播、病程短2021/4/2682、核苷（酸）類似物這類藥物的優(yōu)點(diǎn)是：三性“有效性、易行性、安全性”，但是也有療程不固定、易發(fā)生病毒耐藥、停藥后易復(fù)發(fā)等的缺點(diǎn)。包括：拉米夫定，阿德福韋酯，替比夫定，恩替卡韋，替諾福韋酯，克拉夫定等。2021/4/269拉米夫定的特點(diǎn)

上市時(shí)間最長(zhǎng)，療效確切，不良反應(yīng)少、且進(jìn)入醫(yī)保；缺點(diǎn)：持久應(yīng)答率低、病毒耐藥率高（14%，38%，49%，66%）。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:56:41PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3阿德福韋的特點(diǎn)耐藥變異率低（0、3%、11%、18%、29%），對(duì)拉米夫定耐藥者仍有效；缺點(diǎn)：抗病毒作用較弱，起效慢，有潛在的腎毒性。2021/4/2612恩替卡韋的特點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：作用強(qiáng)，耐藥率低（5年累計(jì)耐藥率1.2%)；

缺點(diǎn):價(jià)格較貴2021/4/2613替比夫定的特點(diǎn)

作用強(qiáng)，HBeAg轉(zhuǎn)換率高(22%)；缺點(diǎn)：變異率較高，有肌酸激酶升高等副作用，上市時(shí)間短，抗病毒作用，長(zhǎng)期療效和安全性都有待證實(shí)。拉米夫定耐藥患者優(yōu)先選擇聯(lián)合阿德福韋酯治療，不推薦交替使用阿德福韋酯和換用高劑量的恩替卡韋治療。阿德福韋酯耐藥患者可改用或聯(lián)合替比夫定，拉米夫定或恩替卡韋治療。臨床研究顯示，核苷類似物耐藥患者改用干擾素治療可能是有效的治療方法。2021/4/2614干擾素的特點(diǎn)干擾素分為常規(guī)干擾素和長(zhǎng)效干擾素，前者基本上天天都要注射，后者多為一周注射一次。干擾素采用肌肉或皮下注射，療程至少需要六個(gè)月。干擾素、核苷類似物等肝病抗病毒西藥以抑制DNA的復(fù)制為主，缺點(diǎn)是不能隨便停藥，長(zhǎng)期服用乙肝病毒輕易發(fā)生變異耐藥。不過(guò)長(zhǎng)期用藥的話會(huì)出現(xiàn)像流感樣、厭食、惡心、腹瀉、抑郁、心絞痛等副作用。2021/4/2615藥物治療的注意事項(xiàng)1.單純的抗病毒藥物僅能抑制病毒復(fù)制，不能完全清除病毒，也就是說(shuō)它能夠控制病情進(jìn)展，但不能完全治愈乙肝。甚至有少數(shù)患者對(duì)某種藥物不敏感，需換用另一種；2.療程長(zhǎng)（核苷類似物至少為2年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間；干擾素為1年），藥物需按時(shí)應(yīng)用，切記不能自行隨意停藥。在治療過(guò)程中需定期在?？漆t(yī)生處就診，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。2021/4/2616藥物治療的注意事項(xiàng)3.同大多數(shù)病毒一樣，乙肝病毒也容易發(fā)生變異，有許多患者未用藥也發(fā)生了病毒變異（如前C區(qū)變異）；同樣在抗病毒治療的過(guò)程中，也有可能出現(xiàn)病毒變異，極少數(shù)可引起病情突然加重。4.任何藥物都具有一定的不良反應(yīng)甚至出現(xiàn)一些意外情況。核苷（酸）類似物最常見(jiàn)的不良事件有乏力、呼吸道感染樣癥候群、頭痛、腹部不適和腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉、皮疹等；最嚴(yán)重的不良事件有乳酸性中毒、腎功能損害、肌酸激酶（CK）升高等。干擾素的不良反應(yīng)相對(duì)更多。應(yīng)當(dāng)在?？漆t(yī)生處定期隨訪，防范嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。2021/4/2617治療過(guò)程應(yīng)該注意（原則）1、沒(méi)有HBV指標(biāo)，ALT再高也不要貿(mào)然應(yīng)用抗病毒藥，應(yīng)查找ALT升高的真正原因。2.急性乙肝時(shí)，雖然ALT很高，HBV也有明顯的復(fù)制，但也不宜應(yīng)用抗HBV藥物，因?yàn)榧毙砸腋尾∪嗣庖吖δ苷?，它們能猛烈攻擊HBV，很快會(huì)把HBV清除掉，雖然肝細(xì)胞有大量損傷，但肝細(xì)胞有極強(qiáng)的再生功能，HBV被清除后，能夠很快修復(fù)而恢復(fù)正常。急性乙肝預(yù)后良好，僅有極個(gè)別的病人可能轉(zhuǎn)為慢性乙肝。2021/4/2618治療過(guò)程應(yīng)該注意3.慢性乙肝，可能是“小三陽(yáng)”，也可能是“大三陽(yáng)”，但ALT一直不高，不超過(guò)正常值上限兩倍，臨床實(shí)踐證明，這類肝炎使用抗病毒藥的應(yīng)答率很低，效果不好，他們體內(nèi)還存在免疫耐受問(wèn)題，此時(shí)可暫不應(yīng)用抗病毒藥，要注意觀察，定期檢測(cè)肝功能。4.肝活檢有典型的慢性肝炎改變，甚至是早期肝硬化改變的，此時(shí)病人ALT即使不高，如有HBV復(fù)制，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗病毒治療。2021/4/2619治療過(guò)程應(yīng)該注意5.慢性乙肝時(shí)，如果ALT升高超過(guò)正常值上限10倍以上，黃疸又非常明顯，這時(shí)更不能自己隨意用抗病毒藥，經(jīng)驗(yàn)證明，這時(shí)應(yīng)用抗病毒藥是非常危險(xiǎn)的，而應(yīng)進(jìn)行保肝治療，等到病情穩(wěn)定后才能抗病毒治療。6.乙肝病人應(yīng)定期復(fù)查肝功能和HBV的指標(biāo)，過(guò)去患過(guò)乙肝，ALT正常，這可能是疾病的緩解期，肝內(nèi)炎癥反應(yīng)輕，HBV一般處于比較穩(wěn)定狀態(tài)，不必應(yīng)用抗病毒藥，可應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物。2021/4/2620治療過(guò)程應(yīng)該注意7.乙肝病毒攜帶者，不管“大三陽(yáng)”還是“小三陽(yáng)”，也不管HBVDNA陰性或陽(yáng)性，均不宜應(yīng)用抗HBV藥物。他們即使有了癥狀，應(yīng)當(dāng)先尋找原因，看有無(wú)ALT升高，不要急于應(yīng)用抗病毒藥。2021/4/2621謝謝2021/4/26229、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:56:41PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26239、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:56:41PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努