中西醫(yī)結(jié)合治療老年高血壓的互補(bǔ)性特點(diǎn)及臨床展望

中西醫(yī)結(jié)合治療老年高血壓的

互補(bǔ)性特點(diǎn)及臨床展望2021/4/261

老年人由于壓力感受器敏感性減退，動(dòng)脈順應(yīng)性下降，造成晝夜和體位變化時(shí)血壓波動(dòng)幅度較大。對(duì)60~79歲老年人高血壓應(yīng)該給予積極的治療。老年人的聯(lián)合用藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)低劑量聯(lián)合，既可增加療效又可減少藥物不良反應(yīng)。穴位埋線（穿刺針埋線）指在太沖穴、三陰交、足三里等選定穴位埋藏醫(yī)用鉻制羊腸線，其最初起到刺激穴位的機(jī)械性作用，以后腸線液化、吸收所產(chǎn)生的化學(xué)刺激，作用持久而溫和，兼有穴位刺激療法和組織療法的共同作用。老年性高血壓的治療策略轉(zhuǎn)變及中醫(yī)藥治療是本課程的重點(diǎn)及關(guān)鍵。2021/4/262高血壓在我國(guó)的發(fā)病情況

我國(guó)18歲及其以上居民高血壓患病率為18.8%；估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)為1.6億多；與1991年相比，患病率上升31%；患病人數(shù)增加約7000多萬(wàn)；我國(guó)高血壓的知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率僅6.1%（1991年分別為：26.6%，12.2%和2.9%）。概述2021/4/263單純收縮壓升高

心血管和腎臟疾病的危險(xiǎn)性增加SBP165mmHg臨床特點(diǎn)疾病 相對(duì)危險(xiǎn)性腎功能衰竭(終末期腎臟疾病)≥2.8腦卒中≥2.7心力衰竭≥1.5外周血管疾病≥1.8心肌梗死(男性）==1.6冠心病≥1.52021/4/264

血壓變異大老年人由于壓力感受器敏感性減退，動(dòng)脈順應(yīng)性下降，造成晝夜和體位變化時(shí)血壓波動(dòng)幅度較大；研究顯示，老年人體位性低血壓（站立時(shí)收縮壓下降>10mmHg，且伴頭昏、眼花等癥狀）發(fā)生率10.4%～17.3%，臥位起立時(shí)更易發(fā)生，有效降壓可改善；由于老年高血壓者常伴隨左室肥厚、冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備下降等，急劇的血壓波動(dòng)易造成靶器官損害，誘發(fā)心腦血管事件；老年人群中，需特別強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)降壓。2021/4/265

臨床表現(xiàn)多樣化老年高血壓常有一些非特異癥狀，如頭昏、頭痛、乏力、心悸、記憶力減退等，也可毫無(wú)癥狀；常在體檢中發(fā)現(xiàn)血壓高或以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀；老年人群作為心腦血管病的高發(fā)人群，需注意提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，早發(fā)現(xiàn)，早治療，保護(hù)靶器官，減少并發(fā)癥。2021/4/266

多與其他慢性病并存

老年高血壓者常伴發(fā)糖尿病、缺血性心臟病、心功能不全、慢性腎病、腦血管病等疾病；因此，應(yīng)注意個(gè)體化治療，多方面評(píng)價(jià)降壓帶來(lái)的益處和風(fēng)險(xiǎn)，以達(dá)到降低病死率的目的。2021/4/267老年人高血壓的治療策略轉(zhuǎn)變

認(rèn)識(shí)誤區(qū)：老年人血壓尤其是收縮壓的升高，是一種衰老的良性表現(xiàn)，可不進(jìn)行積極治療；積極治療可降低心腦血管事件發(fā)生：大型臨床試驗(yàn)表明，降壓藥物對(duì)單純收縮期高血壓和混合型高血壓都有益，能使致死性與非致死性心血管事件明顯減少。與非老年人高血壓相比，老年患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性增大，降壓治療受益也更明顯。因此，對(duì)60~79歲老年人高血壓應(yīng)該給予積極的治療。重點(diǎn)掌握2021/4/2681.血壓降低到何種程度為佳？治療的主要目的：降低心血管病死亡和病殘的總危險(xiǎn)；目標(biāo)血壓為<150/90mmHg,對(duì)于合并糖尿病和腎臟病的患者，目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg；對(duì)于蛋白尿>1g/d的患者應(yīng)將血壓降到125/75mmHg以下；老年人降壓強(qiáng)調(diào)收縮壓的控制，但舒張壓不宜低于65mmHg。2021/4/2692.注意平穩(wěn)降壓老年人全身動(dòng)脈硬化，急劇降壓可能影響重要臟器的血供，因此需要緩慢降壓，幾周甚至更長(zhǎng)時(shí)間逐漸將血壓降至目標(biāo)水平；為防止血壓驟降，服藥應(yīng)從小劑量（成人的半量）開(kāi)始，根據(jù)血壓的變化情況聯(lián)合用藥并逐步增加劑量；選用起效平穩(wěn)的長(zhǎng)效降壓藥；最好能根據(jù)病人動(dòng)態(tài)血壓所示,恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:07:08PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/33.注意藥物的相互作用及不良反應(yīng)老年人代謝功能減退，容易發(fā)生藥物蓄積中毒，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率也較年輕人多2～3倍；結(jié)果表明：65歲以上老人發(fā)生低鈉血癥的危險(xiǎn)是65歲以下人的10倍；聯(lián)合用藥有助于通過(guò)不同血壓調(diào)節(jié)機(jī)制，增加療效，降低不良反應(yīng)，在很多病人中還需3種或4種藥物的聯(lián)合。2021/4/2612注意降壓藥物對(duì)伴隨疾病的影響合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心臟傳導(dǎo)阻滯者，避免使用非選擇性β阻滯劑；合并痛風(fēng)、明顯低鈉或低鉀血癥者慎用利尿劑；糖尿病患者不首選利尿劑；合并前列腺肥大致排尿困難而無(wú)體位性低血壓者，可酌情選用α阻滯劑；使用非激素類抗炎藥能引起鈉潴留，加重高血壓，此時(shí)可選擇小劑量利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。重點(diǎn)掌握2021/4/26135.老年人高血壓的非藥物治療更有效

限鈉攝入、減輕體重和適量活動(dòng)是安全、有效的降壓治療，也是藥物治療的基礎(chǔ)；心理社會(huì)因素也是影響老年高血壓療效的重要因素之一，抑郁狀態(tài)可增高血漿兒茶酚胺水平及交感神經(jīng)活性，影響降壓療效，應(yīng)對(duì)可能影響降壓療效的心理社會(huì)因素進(jìn)行干預(yù)。2021/4/2614老年高血壓藥物治療特點(diǎn)

療效有差異：老年人使用利尿劑和鈣通道阻滯劑的療效優(yōu)于非老年人，而β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的療效則較非老年人差。個(gè)體化選藥：藥物選擇要考慮三方面因素：①老年人病理改變，如血壓水平和類型、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存疾病等；②老年人的特殊生理改變，如體位性低血壓、餐后低血壓、心排血量、血容量、腎功能和智力改變等；③藥物特性。老年高血壓患者降壓藥物選擇好的降壓藥物

在現(xiàn)有降壓藥物中，藥物的選擇受哪些因素的影響？2021/4/26152021/4/2616

小量開(kāi)始、緩慢增量老年人因肝腎功能減退、自身調(diào)節(jié)功能低下、對(duì)藥物敏感性改變，在使用降壓藥時(shí)，應(yīng)從小劑量或半量開(kāi)始，逐漸增加到有效劑量，使血壓緩慢下降，達(dá)到目標(biāo)水平。伴餐后低血壓者應(yīng)適當(dāng)減少降壓藥用量，如為短、中效制劑，應(yīng)將原餐前或餐后用藥改為兩餐之間用藥，以減少餐后低血壓的發(fā)生。2021/4/2617

聯(lián)合用藥老年人的聯(lián)合用藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)低劑量聯(lián)合，既可增加療效又可減少藥物不良反應(yīng)。①利尿劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑；②利尿劑+β受體阻滯劑；③β受體阻滯劑+α受體阻滯劑；④二氫吡啶類鈣離子拮抗劑+β受體阻滯劑；⑤鈣離子拮抗劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑。2021/4/2618

不合理用藥：

鈣離子拮抗劑+利尿劑、

β受體阻滯劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、

β受體阻滯劑+非二氫吡啶鈣離子拮抗劑、鈣離子拮抗劑+α1受體阻滯劑。2021/4/2619

合并糖尿病者的治療

積極控制血壓可使與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒中、心肌梗死等各種心腦血管事件顯著下降，其意義甚至超過(guò)嚴(yán)格控制血糖；

ACEI和ARB為該人群降壓治療的首選。在降壓同時(shí)對(duì)糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用；長(zhǎng)效CCB降壓顯著，不干擾糖代謝，在老年人群中也有較好的靶器官保護(hù)作用。2021/4/2620

合并冠心病的治療冠心病是高血壓最常見(jiàn)的靶器官損害；高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛者，首選β阻滯劑，其次為長(zhǎng)效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征可使用β阻滯劑和ACEI治療；該類患者還需注意調(diào)脂及阿司匹林治療。2021/4/2621

合并慢性腎病者的治療慢性腎病患者絕大多數(shù)有高血壓，應(yīng)該接受強(qiáng)化降壓治療，以延緩腎功能惡化和預(yù)防心血管疾病。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需要3種或3種以上降壓藥治療；ACEI或ARB組24小時(shí)尿蛋白顯著減少，提示該類藥物有腎臟保護(hù)作用；應(yīng)用ACEI和ARB時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀水平。2021/4/2622

合并腦血管病者的治療急性腦卒中期間的降壓治療因人而異；對(duì)有腦卒中病史者，研究表明降壓治療可減少腦血管病患者腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)；長(zhǎng)效CCB預(yù)防腦卒中的效果歐洲人優(yōu)于亞洲人。對(duì)于有腦卒中病史者，應(yīng)積極降壓，以預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。2021/4/2623

由于老年性高血壓合并癥多、服藥的依從性較差，西藥治療仍存在問(wèn)題。而中醫(yī)治療可以增強(qiáng)降壓藥物的療效、減少降壓藥物的副作用、改善臨床癥狀、促進(jìn)老年高血壓人群治療的依從性起到積極的作用，因此，中醫(yī)藥治療對(duì)老年高血壓人群的起著很關(guān)鍵的作用。2021/4/2624中醫(yī)藥治療

內(nèi)治法（1）腎精不足證：平補(bǔ)腎氣為治則?；痉剑荷S芪30g、黃精15g、桑寄生15、仙靈脾30g、炒杜仲15g、女貞子15g、懷牛膝15g、澤瀉30g、川芎12g、當(dāng)歸15g、地龍10g。加減：腎陰虛證，加熟地15g、枸杞子15g；腎陽(yáng)虛證：加炮附子9g；痰濁偏盛：加半夏9g、白術(shù)12g、檳榔9g；瘀血偏重：加丹參30g、紅花9g；陽(yáng)亢偏上：天麻9g、雙鉤藤30g。2021/4/2625（2）氣虛血瘀證：益氣活血為治則。基本方補(bǔ)中益氣湯合通竅活血湯加減：桃仁10g、紅花10g、丹參10g、赤芍10g、川芎6g、當(dāng)歸10g、黨參10g、黃芪20g、白術(shù)10g、陳皮10g、升麻6g、地龍10g、水蛭3g、菖蒲10g。（3）氣血虧虛證：益氣養(yǎng)血為治則。方選歸脾湯加減：黃芪20g、淮山藥10g、白術(shù)10g、茯苓12g、當(dāng)歸10g、白芍10g、木香6g、酸棗仁12g、阿膠（烊化）10g。（4）瘀血阻絡(luò)證：活血通絡(luò)為治則?；痉剑禾胰?0g、紅花10g、當(dāng)歸15g、赤芍10g、川芎10g、枳殼10g、地龍10g、郁金10g、茺蔚子10g。2021/4/2626（5）痰濁壅盛證：祛痰化濁為治則。方選半夏白術(shù)天麻湯加減：黨參30g、生半夏15g（洗）、蒼術(shù)30g、天麻10g、陳皮15g、大棗12枚（擘）、茯苓10g、甘草10g、生姜15g；或半夏白術(shù)天麻湯加減：石菖蒲20g、半夏20g、陳皮15g、枳實(shí)10g、蒼術(shù)15g、白術(shù)15g、茯苓15g、薏苡仁15g、天麻15g、蔓荊子15g。（6）陰虛陽(yáng)亢證：滋陰潛陽(yáng)為治則。方選陳可冀院士清眩降壓湯：苦丁茶30g，天麻30g，鉤藤30-60g（后下），黃芩10g，川牛膝10g，生杜仲10g，夜交藤30g，鮮生地30g，桑葉15g，菊花15g。2021/4/2627(7)肝火亢盛證：清肝瀉火、疏肝涼肝為治則，方選：①柴胡15g、香附15g、佛手9g、夏枯草30g、桅子12g、黃芩12g、丹皮15g、菊花30g、雙鉤藤30g（后下）。②龍膽草6g、黃芩10g、黃柏10g、知母10g、梔子10g、豬苓15g、澤瀉15g、防已10g、車前子15g、茯苓15g、生地黃10g、甘草5g。③龍膽草20g、黃芩15g、梔子10g、車前子15g、柴胡15g、茯神15g、當(dāng)歸20g、生地20g、丹皮15g、菊花15g、夏枯草20g。2021/4/2628

外治法（1）穴位埋線：

穴位埋線（穿刺針埋線）指在太沖穴、三陰交、足三里等選定穴位埋藏醫(yī)用鉻制羊腸線，其最初起到刺激穴位的機(jī)械性作用，以后腸線液化、吸收所產(chǎn)生的化學(xué)刺激，作用持久而溫和，兼有穴位刺激療法和組織療法的共同作用。操作方法：患者取臥位或坐位，醫(yī)生選取專用埋線針1支，前端置入已消毒羊腸線1.5cm長(zhǎng)，常規(guī)消毒局部皮膚，左手拇、食指繃緊或提起進(jìn)針部位皮膚，右手持針，對(duì)準(zhǔn)選定雙側(cè)太沖穴位（位于人體足背側(cè)，當(dāng)?shù)?跖骨間隙的后方凹陷處），快速進(jìn)針過(guò)皮，送針至一定深度，當(dāng)出現(xiàn)針感后即酸、麻、脹等后，緩慢退針。邊退針，邊推針芯，將羊腸線埋植在穴位內(nèi)，針孔涂以碘酒，蓋上消毒紗布。2021/4/2629

（2）穴位敷貼：①吳茱萸、川芎顆粒劑各3g，混勻，白醋調(diào)成糊狀，每天晚間臨睡前貼敷雙側(cè)涌泉穴，次日去除，2周為1個(gè)療程。功效：平肝降逆，用于眩暈肝陽(yáng)偏亢伴有頭暈者。

②決明子10g焙干研末，以綠茶水調(diào)成糊狀，貼敷兩側(cè)太陽(yáng)穴，干后更換。功效：清肝降火，用于肝陽(yáng)上亢證頭痛明顯者。③各證型均適合涌泉穴貼敷。操作流程：將膠布剪成0.5×0.5平方厘米的小方塊，將吳茱萸散水調(diào)后貼在膠布中央備用，然后用75％酒精棉球消毒足底涌泉穴，將貼有藥子的膠布對(duì)準(zhǔn)穴位貼壓。每個(gè)療程為2周。2021/4/2630（3）耳穴埋豆法：常用穴：耳背溝、肝、心、交感、腎上腺；備用穴：耳神門(mén)、耳尖、腎。常用穴每次取3～4穴，酌加備用穴，以7×7mm2的膠布，將王不留行籽貼于所選之穴，貼緊后并稍加壓力，使患者感脹痛及耳郭發(fā)熱。每隔2天換貼1次，每次一耳，雙耳交替，15次為一療程。臨床中，應(yīng)用耳穴埋豆法應(yīng)注意哪些情況？2021/4/2631（4）中藥足?。孩傧目莶?0g、鉤藤20g、桑葉15g、菊花20g。上藥由煎藥房制成煎劑，用時(shí)加溫至50℃左右，浸泡雙足，兩足相互搓動(dòng)，每次浴足20～30分鐘，每日2次，10～15天為1個(gè)療程。功效：清肝降壓；②鉤藤20g、吳茱萸10g、桑寄生30g、夏枯草30g，水煎取藥液1500ml，加入食醋100ml，每天足浴30分鐘左右，每日一次，十天為一療程。③鉤藤（后下）15g，野菊花10g，稀薟草30g，夏枯草20g，川牛膝20g，赤芍20g，川芎15g，葛根20g，花椒10g，浸泡1小時(shí)后，大火煮開(kāi)，小火再煮30分鐘，后下鉤藤，一開(kāi)鍋即連水帶藥倒入盆中，水溫40～45℃，赤足泡藥中，浸過(guò)踝部，雙足互搓，每次30分鐘，每天1次，10次為1療程，間隔3天，再作第二療程。2021/4/2632思考臨床中，哪些治療老年性高血壓的聯(lián)合用藥屬于不合理用藥？中醫(yī)藥治療老年性高血壓的穴位埋線外治法是如何操作？2021/4/2633總結(jié)

老年性高血壓具有單純收縮壓升高、血壓變異大、臨床表現(xiàn)多樣化、多與其他慢性病并存、等臨床特點(diǎn)。臨床中，對(duì)60~79歲老年人高血壓應(yīng)該給予積極的治療。由于西藥治療仍存在一定的問(wèn)題，而中醫(yī)藥治療具有可以增強(qiáng)降壓藥物的療效、減少降壓藥物的副作用、改善臨床癥狀、促進(jìn)老年高血壓人群治療的依從性起到積極的作用等臨床特點(diǎn)，因此在臨床中，應(yīng)用互補(bǔ)性中西醫(yī)結(jié)合治療老年高血壓的是很重要的。2021/4/26349、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:07:08PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生