中醫(yī)內(nèi)科學(xué)痰飲精品課件

第三節(jié)痰飲

目的要求

1、熟悉痰飲的概念、病因、診斷及相關(guān)病證的鑒別2、重點(diǎn)掌握痰飲病機(jī)、治療原則。3、掌握痰飲、懸飲、支飲、溢飲的常見證候及治療方藥。一定義

痰飲是體內(nèi)水液不歸正化所導(dǎo)致的一類病證。以不同的形式反映疾病過程多種復(fù)雜癥狀、體征的內(nèi)在本質(zhì)。（病因、病理產(chǎn)物、臨床表現(xiàn)，病機(jī)概括）外感寒濕、飲食不當(dāng)、勞欲所傷，致肺脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致津液不歸正化，或代謝失常，或停于局部，形成無形或有形的復(fù)雜痰飲病證。

病名釋意

痰古名淡,①指水一類的可以淡蕩游動的物質(zhì)②指病理性之液體,即本篇所講內(nèi)容。飲，液體狀，也是指水液，作為致病因素，則是指病理性質(zhì)的液體。古代所稱“淡飲”、“流飲”均指痰飲。二歷史沿革1、《內(nèi)經(jīng)》無“痰飲”之名，但有“積飲”之說，為后世認(rèn)識痰飲奠定了理論基礎(chǔ)?！端貑?六元正紀(jì)大論》：“土郁之發(fā)，民病，飲發(fā)濕下?！薄端貑?經(jīng)脈別論》論：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄旱恼４x《素問?氣交變大論》：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，甚則飲發(fā)，中滿食減，四肢不舉?！薄⒛I功能失調(diào)可致停飲之病。2、痰飲之病名，首見《金匱?痰飲咳嗽病脈并治》篇，痰飲含義的廣義和狹義之分亦見其中。

廣義---痰飲、懸飲、溢飲、支飲狹義---痰飲提出痰飲的著名治則“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！?、從隋唐至金元漸有痰證、飲證之分：

唐.孫思邈：溫膽湯宋.嚴(yán)用和提出“氣滯”津凝可以生痰飲。宋.楊士瀛《仁齋直指方》一般而言，粘稠者為痰，清稀者為飲。元.朱震亨《丹溪心法》提出：“百病中多有兼痰者”的觀點(diǎn)。

明.張介賓：五臟之病，雖俱然生痰，然無不由乎脾腎。清.葉天士提出：“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”三討論范圍本篇章論述的范圍以《金匱要略》中之痰飲病為主。西醫(yī)學(xué)的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性心功能不全、胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻、幽門梗阻、腎炎水腫等疾病的某些階段，可參照本篇進(jìn)行辨證論治。病因病機(jī)1外感寒濕寒濕—傷人陽氣-陽氣受損-水濕侵襲衛(wèi)表，停聚而成痰飲。

2飲食不當(dāng)暴飲過量、飲食生冷、因熱傷冷—中陽被遏—脾失健運(yùn)—津液停聚—痰飲

3勞欲所傷勞倦傷脾陽，縱欲傷腎陽—陽不化水水濕停聚-痰飲9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:08:09PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3病機(jī)——肺脾腎功能失調(diào)肺之通調(diào)雍滯，脾之運(yùn)化無權(quán)，腎之蒸化失職，水液不得運(yùn)化輸布而成濁液，其聚而為水為飲，或遇火氣煎熬為痰。在肺脾腎三臟之中，脾運(yùn)失司，首當(dāng)其要。脾陽虛，則水谷精氣不能正化，則上不能輸以養(yǎng)肺，下不能助腎以制水，必導(dǎo)致水液停滯中焦，流溢四末，波及五臟。病機(jī)-三焦氣化失常水液的輸布排泄，還與三焦的作用密切相關(guān)。

——《素問?靈蘭秘典論》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比箽饣?，水道不通，則水液停積為飲。痰飲病因病機(jī)示意圖外感風(fēng)寒濕飲食不節(jié)中陽受困水濕不運(yùn)勞欲所傷阻遏脾陽水濕停聚脾腎陽虛水濕不化肺通調(diào)雍滯脾轉(zhuǎn)輸無權(quán)腎蒸化失職三焦水道失司水濕或聚而成飲或遇火煎熬為痰痰飲以陽虛陰盛為本證候以本虛標(biāo)實(shí)多見【診查要點(diǎn)】診斷依據(jù)—結(jié)合痰飲的臨床特征、停積的部位1痰飲心下痞滿，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體夕肥今瘦---飲停腸胃2懸飲胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史---飲流脅下3溢飲身體疼痛沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出或伴咳喘---飲溢肢體4支飲咳逆倚息，短氣不能平臥，其型如腫---飲邪支撐胸肺舌脈象和輔助檢查等——苔白滑或厚膩，或舌淡體胖，脈象多為沉弦而滑?！獂線、內(nèi)窺鏡、胃腸動力學(xué)檢查、痰培養(yǎng)、胸水、尿常規(guī)、胸腹腔B超或CT等理化檢查有助于疾病診斷。【病證鑒別】痰、飲、水、濕的區(qū)別痰—多厚濁，無處不到病變多端，為陽邪以熱煎熬而成。飲---呈稀涎，多停于體內(nèi)局部，為陰邪多由寒積聚而成水---為清液，每泛溢體表全身，為陰類但有陰陽之分濕---粘而滯，發(fā)病緩慢纏綿難解，屬陰邪每與它邪相兼為患2在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化水

積水不散留而為飲

飲

濕

飲為痰之漸痰為飲之化

水泛為痰

痰因濕而生飲因于濕痰【鑒別診斷】1.懸飲與胸痹

同：兩者均有胸痛異：胸痹為胸膺部或心前區(qū)疼痛,可引及左肩背或左側(cè)內(nèi)臂,常于勞累、受寒、飽餐后發(fā)作,歷時較短,休息或用藥后緩解。懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時加重、脅間飽滿，并有咳嗽咳痰等肺系癥狀。

2溢飲與風(fēng)水

水腫之風(fēng)水相搏證分表寒、表虛兩個類型，表實(shí)者，水腫無汗、身體痛重，與水泛肌表之溢飲基本相同。表虛證身體浮腫汗出惡風(fēng)，與溢飲易鑒別。

3支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮病鑒別

上述病證均有咳逆上氣、喘滿、咳痰等表現(xiàn)。

肺脹是肺系多種慢性疾患日久漸積而成，喘證是多種急慢性疾病的重要主癥，哮病是反復(fù)發(fā)作的一個獨(dú)立性疾病，支飲是痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致，伏飲指伏而時發(fā)的飲證。在急性發(fā)作階段可表現(xiàn)支飲癥候，喘證的肺寒、痰濁兩類又常具支飲特點(diǎn)，哮證發(fā)作期與伏飲基本類同，應(yīng)注意鑒別。辨證論治

辨證要點(diǎn)治療原則分證論治辨證要點(diǎn)

1

辯部位飲留胃腸者為痰飲；飲留胸脅者為懸飲飲停胸肺者為支飲；飲溢四肢者為溢飲

2明標(biāo)本掌握陽虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)本虛--陽氣不足標(biāo)實(shí)—水飲流聚

3兼夾可以夾熱、夾表邪、夾氣滯。治療原則痰飲的治療以溫化為主法—飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則減。水飲雍盛者，應(yīng)驅(qū)邪（祛飲）以治標(biāo)；陽微氣衰者，宜溫陽以治本；在表者，溫散發(fā)汗；在里者，應(yīng)溫化利水；正虛者補(bǔ)之，邪實(shí)者攻之；邪實(shí)正虛，消補(bǔ)兼施；邪熱相雜，則溫清并用。分證論治（一）痰飲脾陽虛弱飲留胃腸（二）懸飲邪犯胸肺飲停胸脅絡(luò)氣不和陰虛內(nèi)熱（三）溢飲（四）支飲寒飲伏肺脾腎陽虛表寒里飲痰飲1、脾陽虛弱主證：胸脅支滿，心下痞悶，胃脘有振水聲，

兼證：脘腹喜溫畏寒，泛吐清水痰涎，飲入易吐，口渴不欲飲水。伴有頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，食少消瘦，大便或溏。舌脈象：舌白滑，脈弦細(xì)而滑。

病機(jī)：脾陽虛弱，飲停于胃，清陽不升

治法：溫脾化飲方劑：苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯加減加減：眩暈，小便不利，加澤瀉、豬苓；脘腹冷痛，吐涎沫加干姜、吳茱萸、川椒目、肉桂；心下脹滿加枳實(shí)。

2飲留胃腸主癥：心下堅(jiān)滿或痛，自利，利后反快，雖利心下續(xù)堅(jiān)滿；兼證：或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，便秘口舌干燥，舌苔膩，色白或黃，脈沉弦或伏。病機(jī)：水飲壅結(jié)，留于胃腸，郁久化熱。

治法：攻下逐飲方劑：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減加減：水飲在腸，飲郁化熱，方取己椒藶黃丸；胸滿者加枳實(shí)、厚樸以泄?jié)M。

方歌：甘遂半夏湯法良，芍藥甘草共煎嘗，逐飲降逆消痞滿，主治痰飲在胃腸。

懸飲1邪犯胸肺主癥：寒熱往來，身熱起伏，咳嗽氣急，胸脅疼痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重。兼次癥：汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，少痰，心下痞硬，口苦，干嘔，咽干。舌象：苔薄白或薄黃。脈象：脈弦數(shù)。

病機(jī)：邪犯胸肺，樞機(jī)不利，肺失和降。治法：和解宣利方劑：柴枳半夏湯加減

方歌：柴枳半夏柴胡芩，枳殼半夏瓜蔞仁，桔草杏仁青皮入，飲停胸肺懸飲平。加減：

咳逆氣急，加白芥子、桑白皮；脅痛甚，加郁金、桃仁、延胡索；心下痞硬，口苦，干嘔加黃連；熱盛有汗，咳嗽氣粗，去柴胡合入麻杏石甘湯。2飲停胸脅主癥：胸脅脹滿疼痛，病側(cè)肋間飽滿，甚則偏側(cè)胸部隆起。兼次癥：氣短息促不能平臥，或僅能側(cè)臥于停飲的一側(cè)，呼吸困難，咳嗽，轉(zhuǎn)側(cè)胸痛加重。舌脈象：舌質(zhì)淡，苔白或滑膩。脈沉弦或弦滑。病機(jī)：飲停胸脅，脈絡(luò)受阻，氣機(jī)不利。治法：瀉肺祛飲方劑：椒目瓜蔞湯合十棗湯或控涎丹加減方歌：椒目瓜蔞湯生姜，葶藶橘紅茯苓桑，蘇子半夏蒺藜子，飲停胸脅效昭彰。

飲停胸脅—臨證加減十棗湯方中甘遂、大戟、芫花均為峻下逐飲之品?？謧笟?，故共研細(xì)末，以大棗煎湯送服?？筛鶕?jù)服藥后吐瀉輕重，酌情掌握用量，日服1～2次。若體質(zhì)虛弱，不任峻下者，可改服葶藶大棗瀉肺湯，方中葶藶子苦辛沉降，開瀉肺氣通利膀胱，加大棗甘緩補(bǔ)虛，以制約葶藶子峻瀉之功。加減：體弱者，用控涎丹；體極弱者，用葶藶大棗瀉肺湯；胸部滿悶，舌苔濁膩，加薤白、杏仁、椒目以宣痹泄?jié)峄嫞蝗缢嬀猛ｋy去，胸脅支滿，體弱食少者，加桂枝、白術(shù)、甘草等健脾通陽化飲。3絡(luò)氣不和主癥：胸脅疼痛。兼次癥：胸部灼痛，或刺痛，胸悶，呼吸不暢，或咳嗽，甚則遷延日久不已，入夜天陰時更為明顯，病側(cè)胸廓變形。舌脈：舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦。病機(jī)：飲邪久郁，氣機(jī)不利，絡(luò)脈痹阻治法：理氣和絡(luò)方劑：香附旋覆花湯方歌：吳瑭香附覆花湯，苓夏橘苡蘇子霜，理氣和絡(luò)祛痰濕，痰飲脅痛服之康。加減及備選方:

痰氣郁阻，胸悶加瓜蔞、枳殼；久痛入絡(luò)，痛勢如刺，加當(dāng)歸須、赤芍、桃仁、紅花、乳香、沒藥；水飲不凈加通草、路路通、冬瓜仁等。4陰虛內(nèi)熱主癥：胸脅灼痛，咳嗆時作。兼次癥：口干咽燥，痰粘量少，午后潮熱，顴紅心煩，盜汗，手足心熱，形體消瘦。舌脈：舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)：飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛燥熱治法：滋陰清熱方劑：沙參麥冬湯合瀉白散加減方歌：沙參麥冬玉竹草，桑葉花粉扁豆找，燥傷肺胃口干渴，清養(yǎng)潤燥生津好。加減：咳嗆氣逆，肌膚蒸熱用瀉白散；潮熱加鱉甲、功勞葉；咳嗽配百部、川貝母；胸脅悶痛加瓜蔞皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡(luò)；積液未盡者加牡蠣、澤瀉；兼有氣虛、神疲、氣短、易汗、面色晄白，加太子參、黃芪、五味子。溢飲表寒里飲主癥：四肢沉重疼痛浮腫。兼次癥：惡寒無汗，口不渴，或兼見咳喘，痰多白沫，胸悶、干嘔。舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白，脈弦緊。病機(jī)：外感風(fēng)寒，閉塞玄府，肺脾兩傷，水飲流溢治法：發(fā)表化飲方劑：小青龍湯加減加減：咳喘多飲，加杏仁化痰利肺；肢體浮腫明顯、尿少，加茯苓、豬苓、澤瀉利水祛飲；若伴有發(fā)熱、煩躁、苔白或兼黃者，可用大青龍湯發(fā)表清里。支飲1寒飲伏肺主癥：咳喘胸滿不能平臥，痰清稀，白沫量多。兼次癥：面浮肢腫，或經(jīng)久不愈，平素伏而不作，每遇寒即發(fā)，兼見寒熱，背痛、身痛舌脈象：舌質(zhì)淡體胖有齒痕，苔白滑或白膩，脈弦緊。病機(jī)：痰飲邪遏，復(fù)感寒邪，阻于胸肺，肺氣上逆。治法：宣肺化飲方劑：小青龍湯加減：飲邪壅實(shí)，咳逆喘急，胸痛煩悶加甘遂、大戟，肺氣虛，表證不著者，溫肺化飲，苓甘五味姜辛湯；痰涎壅盛，飲多寒少，外無表證，葶藶大棗瀉肺湯加白芥子，萊菔子，飲郁化熱，行水散結(jié)，補(bǔ)虛清熱，木防己湯加減，痰熱傷陰，清熱化痰，養(yǎng)陰生津，麥門冬湯加減。木防己湯方歌：木防己湯用石膏，人參防己桂枝邀，苦辛痛降兼益氣，正虛熱飲煩渴消。

2脾腎陽虛主證：喘促，動則加甚，心悸氣短，或咳而氣怯，痰多，食少，胸悶，畏寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫，頭暈?zāi)垦！Ｉ嗝}：舌胖大，質(zhì)淡，苔白潤或膩，脈沉細(xì)而滑。病機(jī)：久病正傷，脾腎陽虛，飲凌心射肺治法：溫補(bǔ)脾腎，以化水飲方劑：金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。加減：偏脾陽虛者，用苓桂術(shù)甘湯；食少，痰多加半夏、陳皮；臍下悸，吐涎沫，頭目昏眩，可先用五苓散化氣行水。緩解、恢復(fù)期證治痰飲病證，飲邪已去，或伏而未盡，正氣已虛，疾病進(jìn)入緩解期或恢復(fù)期，此階段應(yīng)以扶正為主，防止飲邪再起，疾病復(fù)發(fā)。此時多見脾胃陽氣虛或腎陽氣虛。治則：扶正為主，預(yù)防飲邪再發(fā)。治療重點(diǎn)：健脾醒胃，固腎脾胃陽虛證主癥：脘腹冷痛，喜溫喜按，納少，腹脹，喜熱飲，便溏。面黃少華，身體消瘦，四肢不溫，少氣懶言，舌質(zhì)淡體胖伴有齒痕，脈沉弱。治以溫通中陽，可選用理中丸。

——脾胃陽虛甚者，參、姜重用，或適當(dāng)加入附子、肉桂，增強(qiáng)溫陽祛壅之力。脾胃陽虛，飲邪未盡或飲邪留伏病證，見有胃脘撐脹，時吐清水痰涎等，可選用理中湯合苓桂術(shù)甘湯。

——以脾胃氣虛為主，食少，腹脹，身體消瘦，乏力等，可選用香砂六君子丸，堅(jiān)持服用，鞏固療效。

腎陽氣虛證主癥喘促氣短，動則尤甚，腰膝酸軟，小便頻數(shù)，畏寒肢冷，小腹拘急，面目及下肢浮腫，舌體胖，苔白等。治以溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)腎納氣，方用金匱腎氣丸、人參胡桃湯。若臍下悸，吐涎沫，頭目昏眩，是飲邪上逆，虛中夾實(shí)之候，可選用五苓散化氣行水，待飲邪退后再以溫補(bǔ)脾腎。

【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】風(fēng)寒濕邪侵襲所致者，如治療及時，用藥得當(dāng)，一般預(yù)后較好。若飲邪留伏胸肺，初病祛邪不盡，則可變成窠臼，遇新感，即易引動伏飲，反復(fù)難愈。若成因由于胸肺癌瘤，影響肺氣肅降，不能通調(diào)水道而停聚為飲，則往往預(yù)后不良，應(yīng)治飲與治療癌瘤同時并舉。預(yù)防調(diào)攝1避免風(fēng)寒濕冷，注意保暖。2飲食宜清淡，忌甘肥，生冷，戒煙酒，常食雪梨荸薺等清熱化痰。3居住地保持干燥，避免濕氣侵襲。4注意勞逸適度，防止疲勞過度，情志刺激，以免病情加重或復(fù)發(fā)。

【結(jié)語】痰飲是指三焦氣化失常，水液在體內(nèi)運(yùn)化輸布失常，停積于某些部位的一類病證。廣義的痰飲與狹義的痰飲。由水濕侵襲，飲食不節(jié)及久病勞欲等原因，致使肺、脾、腎功能失調(diào)，津液停積而成。首應(yīng)根據(jù)飲停積部位區(qū)別痰飲、懸飲、支飲、溢飲。并應(yīng)辨寒熱虛實(shí)、有無兼挾，分辨本虛與標(biāo)實(shí)之主次。當(dāng)以溫化為原則：因痰飲總屬陽虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)，故有治標(biāo)、治本、善后調(diào)理等區(qū)別：治標(biāo)：發(fā)汗、利水、攻逐等為權(quán)宜之法；治本：健脾、溫腎為正治之法。思考題1、痰飲的定義與分類？2、

痰飲的病因病機(jī)關(guān)鍵何在？3、四飲的如何辨證治療？分析題

患者曾某某，男，68歲，因反復(fù)咳嗽、氣喘、胸悶不得臥1年余，加重2周就診?，F(xiàn)癥：喘促動則益甚，氣短，咳吐白沫痰，量多，食少胸悶，行寒肢冷，神疲，臍下悸動，小便不利，下肢浮腫，頭目昏眩，舌苔白潤，舌質(zhì)胖大，脈沉細(xì)而滑。兩位實(shí)習(xí)醫(yī)師診治意見如下：甲實(shí)習(xí)醫(yī)師診為：支飲（寒飲伏肺證），治以溫肺化飲，方選小青龍湯加減。乙實(shí)習(xí)醫(yī)師診為：水腫(脾腎陽虛證)，治以溫陽利水，方選真武湯加減。以上兩位醫(yī)師診治是否正確，并說明理由。請發(fā)表自己的看法并擬出方藥。

診斷：支飲脾腎陽虛，飲邪上犯證治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。方藥：《金匱》腎氣丸合五苓散加減：

制附子10g(先煎)，桂枝10g,茯苓20g,澤瀉20g,白術(shù)10g,法半夏12g,陳皮10g,豬苓15g,淮山10g,山萸肉10g,熟地15g。

Thankyou!9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:08:09PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬