腎性骨病與與血液凈化治療(天使版)

腎性骨病與血液凈化治療珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司內(nèi)容提要腎性骨病概述尿毒癥毒素與腎性骨病腎性骨病的血液凈化治療2腎性骨病的定義分為狹義腎性骨病和廣義腎性骨病。狹義腎性骨病是指慢性腎衰竭伴發(fā)代謝性骨病。廣義腎性骨病是指和腎臟相關(guān)的疾病。3腎性骨病的分類(lèi)：

高轉(zhuǎn)化性骨病Hightumoverbonedisease低轉(zhuǎn)化性骨?。篖owtumoverbonedisease1、非動(dòng)力性骨?。籄dynamicbonedisease2、骨軟化癥；Osteomalacia混合型骨病Mixrenalosteodystrophyβ2-微球蛋白淀粉樣變?chǔ)?-microglobulinamyloidosis4腎性骨病的定義一、高轉(zhuǎn)化性骨?。倚岳w維性骨炎Osteitisfibrosa）以甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞增殖活躍及骨小梁周?chē)w維化為特征。二、低轉(zhuǎn)化型腎性骨?。汗擒浕感滦纬深?lèi)骨質(zhì)礦化缺陷，常由鋁沉積所致。非動(dòng)力性骨病指骨形成降低，多與高鈣血癥，維生素D過(guò)度抑制PTH分泌等有關(guān)。三、β2-微球蛋白淀粉樣變?chǔ)?-微球蛋白在關(guān)節(jié)處沉積引起疼痛和骨折。5發(fā)病機(jī)制

高轉(zhuǎn)化性骨?。倚岳w維性骨炎）1、低鈣血癥，腎功能減退時(shí)，腎臟合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低,導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加PTH的分泌。2、高磷血癥，抑制1ａ羥化酶的活性，增加骨骼對(duì)PTH的抵抗，刺激PTH的分泌。63活性維生素Ｄ3的變化，腎功能減退時(shí)，近端腎小管細(xì)胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1ａ羥化酶，使1，25（OH）2D3合成減少，PTH基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)增加。4骨骼對(duì)PTH的抵抗。5甲狀旁腺自主性增生。發(fā)病機(jī)制

7低轉(zhuǎn)化性骨病1、非動(dòng)力性骨??；機(jī)制尚未闡明，多與糖尿病、甲狀旁腺切除抑制PTH分泌有關(guān)。2、骨軟化癥；多與1，25（OH）2D3缺乏和鋁中毒有關(guān)。

8β2-微球蛋白淀粉樣變。正常人每日產(chǎn)生β2-微球蛋白150-200毫克，當(dāng)腎功能衰竭時(shí)β2-微球蛋白排泄減少在血中蓄積，并沉積于骨、關(guān)節(jié)及肌腱等處，引起骨的囊性損害，彌漫性脫鈣及腕管綜合癥。9高轉(zhuǎn)化性骨病的臨床表現(xiàn)

肌肉骨骼癥狀骨痛和骨折，疼痛部位多見(jiàn)于腰背部、下肢等。表現(xiàn)為深部劇痛。自發(fā)性肌腱撕裂，多發(fā)于四頭肌、三頭肌、跟腱、常發(fā)生于行走、下樓梯、和顛倒時(shí)。骨骼畸形和生長(zhǎng)障礙，常見(jiàn)于小兒尿毒癥患者。關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周?chē)祝１憩F(xiàn)為類(lèi)似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的紅、腫、痛。10皮膚瘙癢，少見(jiàn)皮疹，鈣磷在皮膚沉積所致。皮膚潰瘍和組織壞死，少見(jiàn)，后發(fā)于手指，足趾，股和踝部等。軟組織鈣化，包括血管、關(guān)節(jié)周?chē)?、?nèi)臟、皮下和眼睛等。內(nèi)臟鈣化，常發(fā)生于心肌和肺，如廣泛的肺鈣化引起肺纖維化。11慢性關(guān)節(jié)疼痛是β2-MG淀粉樣變主要癥狀，疼痛于夜間或透析時(shí)加重。肩關(guān)節(jié)最早受累，可漸累及雙側(cè)髖、腕、肱骨頭、股骨頭、脛骨平臺(tái)、橈骨遠(yuǎn)端，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)病理性骨折。淀粉樣物質(zhì)沉積致關(guān)節(jié)周?chē)浗M織、滑膜囊腫脹、滲液帶、黃韌帶增厚合并機(jī)械刺激可壓迫脊髓以致截癱而造成惡劣后果。

12腕管綜合征

正中神經(jīng)與指淺屈肌及拇長(zhǎng)屈肌腱一起通過(guò)位于手腕部的腕管，肌肉、肌腱炎癥或者腕部骨折可導(dǎo)致腕管間隙狹窄，正中神經(jīng)受壓而導(dǎo)致相應(yīng)臨床癥狀。13腕管綜合征

臨床表現(xiàn)為雙側(cè)正中神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)異常、麻木、疼痛，出現(xiàn)腕部燒灼痛，疼痛可放射至肘、肩部及手指，癥狀于夜間及透析時(shí)加重，典型患者可有Tinel征、Phalen征。屈指肌腱淀粉樣物沉積后粘連、斷裂可致不可逆性手指攣縮，亦稱(chēng)“淀粉樣手”。病變可累及尺神經(jīng)，出現(xiàn)其支配區(qū)域感覺(jué)異常、麻木、疼痛，即Cuyon征。14腕管綜合征

腕管綜合征是β2-MG淀粉樣變?cè)缙谔卣餍员憩F(xiàn)，透析3～5年即可出現(xiàn)，隨透析年數(shù)增多其發(fā)生率增高，15年后可達(dá)100％。CTS在透析時(shí)間大于7年合并慢性關(guān)節(jié)疼痛時(shí)對(duì)β2-MG淀粉樣變的診斷意義更大。15不安腿綜合癥臨床表現(xiàn)：患者小腿有難以形容的不適感，蟻?zhàn)吒?，酸痛，脹痛，常在晚間出現(xiàn)，不能安睡，活動(dòng)或步行后癥狀可消失。

機(jī)理：可能是尿毒癥毒素干擾腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能而引起的肌陣攣，也可能是體內(nèi)中分子物質(zhì)潴留所致。16高轉(zhuǎn)化性骨病的診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查低鈣、高磷、高鎂骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物，血清堿性磷酸酶（TAB）總活力下降骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物，血清膠原分解產(chǎn)物的酸性磷酸酶升高血清PTH升高血漿1，25（OH）2D3水平降低17X線檢查，對(duì)腎性骨病的敏感性不高，其特征常為骨吸收、侵蝕和硬化骨密度的測(cè)定是目前檢測(cè)ROD可靠的理想的診斷方法18骨活檢，是ROD惟一可靠的診斷依據(jù),不僅可作出早期診斷,而且能根據(jù)組織學(xué)分型進(jìn)行有針對(duì)性的治療并觀察療效.其特征是骨轉(zhuǎn)化增快，成骨和破骨細(xì)胞數(shù)量活性增加，骨小梁周?chē)w維化ROD同位素99m锝骨掃描為ROD的診斷提供了一個(gè)有價(jià)值的輔助檢查方法[6]。19內(nèi)容提要腎性骨病概述尿毒癥毒素與腎性骨病腎性骨病的血液凈化治療20分子量約9000D，存在四種不同形式1、全段PTH（iPTH）2、氨基末端PTH（N-PTH）3、中間段PTH（M-PTH）4、羧基末端PTH（C-PTH）其中1、2兩種形式為活性狀態(tài)甲狀旁腺素（PTH）21（一）PTH破壞機(jī)體免疫防御功能：1、增加中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的釋放2、抑制白細(xì)胞化學(xué)趨化現(xiàn)象3、抑制單核細(xì)胞吞噬過(guò)程4、損傷淋巴細(xì)胞功能，加速細(xì)胞衰老5、增加ESRD患者的感染率與死亡率甲狀旁腺素（PTH）22（二）PTH致皮膚瘙癢：1、引起高鈣血癥、皮膚轉(zhuǎn)移性鈣化2、刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組織胺3、神經(jīng)末梢能量代謝異常致脫髓鞘4、細(xì)胞內(nèi)外離子失衡甲狀旁腺素（PTH）23（三）PTH誘導(dǎo)或惡化腎性貧血：1、抑制紅細(xì)胞生成過(guò)程2、阻斷促紅細(xì)胞生成素的生物效應(yīng)3、增加紅細(xì)胞脆性，縮短紅細(xì)胞壽命甲狀旁腺素（PTH）24PTH使骨代謝活躍，促進(jìn)骨吸收，骨鈣下降。1,25（OH）2D3合成減少，腸鈣吸收下降，又反饋性PTH分泌上升?！癈細(xì)胞”功能衰退，CT分泌減少，骨形成下降

甲狀旁腺素（PTH）25PTH清除減少高磷血癥低鈣血癥1,25（OH）2D3不足腎功能衰竭合成過(guò)多生理狀態(tài)下，PTH可作用于體內(nèi)多種靶組織、靶器官多種組織器官的功能紊亂與組織損傷軟組織鈣化鈣化防御心血管功能異常腎性骨病神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂胰島素抵抗和高血糖癥高甘油三酯血癥免疫功能受損骨髓纖維化和骨硬化癥皮膚瘙癢性功能障礙甲狀旁腺素（PTH）26β2-微球蛋白

透析相關(guān)性淀粉樣變是長(zhǎng)期血液透析患者常見(jiàn)而嚴(yán)重的致殘性并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)墙M織的淀粉樣物沉積。年齡和透析時(shí)間是其高危因素，有報(bào)道稱(chēng)透析超過(guò)10年的患者有65％出現(xiàn)病理或放射學(xué)改變，20年以上者的發(fā)病率達(dá)100％。

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β2-微球蛋白

β2-MG是由100個(gè)氨基酸組成的多肽鏈，相對(duì)分子質(zhì)量為11800D，幾乎表達(dá)于所有有核細(xì)胞，β2-MG淀粉樣變的發(fā)病機(jī)制目前仍不甚明了，沉積纖維中主要包括β2-MG、血清淀粉樣P成份、蛋白聚糖等。

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β2-微球蛋白

β2-MG的AGEs修飾被認(rèn)為是β2-MG淀粉樣變發(fā)病的重要因素，但所起的具體作用尚不清楚。AGEs-β2-MG與其受體結(jié)合，可加強(qiáng)單核細(xì)胞的趨化和激活，分泌細(xì)胞因子促進(jìn)滑膜細(xì)胞的膠原合成、破骨細(xì)胞的骨吸收而對(duì)淀粉樣變的骨關(guān)節(jié)炎起作用。

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β2-微球蛋白

β2-MG淀粉樣變可發(fā)生在全身各部位，包括骨關(guān)節(jié)、滑膜、肌肉、肌腱以及內(nèi)臟等，引起相應(yīng)癥狀。主要表現(xiàn)于骨骼、肌肉系統(tǒng)，內(nèi)臟累及較少，發(fā)生亦晚，可能與缺少足夠的相應(yīng)組織活檢病理有關(guān)。30

β2-微球蛋白

早期β2-MG沉淀于軟骨表面，中期累及滑漠和關(guān)節(jié)囊，后期β2-MG沉淀周?chē)霈F(xiàn)巨噬／單核細(xì)胞的積聚。前兩期多無(wú)臨床癥狀或骨破壞征象，依賴(lài)于病理診斷；后期巨噬／單核細(xì)胞聚集與AGEs-β2-MG密切聯(lián)系，可造成炎癥反應(yīng)，引起骨關(guān)節(jié)癥狀、骨關(guān)節(jié)破壞等。31

β2-微球蛋白

β2-MG的AGEs修飾被認(rèn)為是β2-MG淀粉樣變發(fā)病的重要因素，但具體作用尚不清。體外研究發(fā)現(xiàn)AGEs-β2-MG與其受體結(jié)合，可加強(qiáng)單核細(xì)胞的趨化和激活，分泌細(xì)胞因子(IL-1β、TNF-α)促進(jìn)滑膜細(xì)胞的膠原合成、破骨細(xì)胞的骨吸收而對(duì)淀粉樣變的骨關(guān)節(jié)炎起作用。

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β2-微球蛋白

β2-MG淀粉樣變時(shí)升高的基質(zhì)金屬蛋白酶，尤其是MMP1、MMP9與骨、軟骨破壞密切相關(guān)。研究提示AGEs-β2-MG或β2-MG可直接影響滑膜細(xì)胞的伸展和黏附功能。33內(nèi)容提要腎性骨病概述尿毒癥毒素與腎性骨病腎性骨病的血液凈化治療34高轉(zhuǎn)化性骨病的治療

內(nèi)科治療減少磷的儲(chǔ)留，可通過(guò)限制磷的食入，如低磷飲食限制蛋白和乳類(lèi)食品。給予磷結(jié)合劑和充分透析等方法。血磷?？刂圃?.45～1.95mmol/L(4.5～6ng/dl)水平。常用的磷結(jié)合劑有氫氧化鋁，碳酸鈣和醋酸鈣等。而氫氧化鋁以液體效果最佳,5～10ｍｌ/次,片劑2～3片/次,每日3次,為防止低磷導(dǎo)致軟骨病,每2個(gè)月查血磷1次。為防止鋁中毒,在血磷正常后可改用碳酸鈣補(bǔ)充鈣劑最理想的是碳酸鈣。有效劑量為4～12g/d,分3～4次服用。治療過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣、磷水平,以防鈣磷乘積過(guò)高,引起軟組織及其他器官的轉(zhuǎn)移性鈣化35補(bǔ)充維生素D，有常規(guī)口服，口服沖擊和靜脈注射療法，如表甲旁亢iPTH（PG/ML）正常值上限的倍數(shù)治療選擇極輕度小于400

2-3倍不用輕-中度400-6003-5倍常規(guī)口服療法（0.25-0.5ug,Qd）中-重度600-12006-10倍口服沖擊(2-4ug,Biw)或靜脈注射極重度大于1200大于10倍局部注射或手術(shù)切除36外科治療

甲狀旁腺切除的指征：1、有顯著癥狀的持續(xù)性高鈣血癥2、頑固性瘙癢，透析和一般治療無(wú)效3、進(jìn)行性骨外鈣化4、嚴(yán)重和進(jìn)行性骨痛和骨折5、缺血性軟組織潰瘍和壞死37方法：1、次全切除2、全切除并把一個(gè)甲狀旁腺移植到前臂3、全部切除38纖維性骨炎與骨軟化癥狀臨床表現(xiàn)的區(qū)別表現(xiàn)纖維性骨炎骨軟化癥骨折可發(fā)生常見(jiàn)近端肌肉無(wú)力可發(fā)生常見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)壮０l(fā)生少見(jiàn)肌腱撕裂常發(fā)生少見(jiàn)骨外鈣化常見(jiàn)可發(fā)生血鈣可低可高常>2.5mmol/l可低可高，常>2.5mmol/l血磷常>2.1mmol/l常<1.8mmol/l堿性磷酸酶很高，可為正常值的8倍多為正常或偏低，偶可高血PTH全段或N端中端>3-4倍的正常值>15-20倍的正常值>4-5倍的正常值<40-60倍的正常值血鋁常<3.3umol/l偶>5.umol/l多數(shù)高，常>3.7umol/l注射去鐵胺(DFO)后血鋁增高多數(shù)<3.7umol/l罕有>13umol/l多數(shù)>6.7umol/l罕有<3.umol/l小細(xì)胞性貧血罕見(jiàn)流行性者多見(jiàn)，散發(fā)者少見(jiàn)39骨軟化的防治

減少鋁的攝入，服用氫氧化鋁不宜超過(guò)3克以及凈化透析用水清除組織中鋁，常用去鐵胺(DFO)，按30毫克/公斤體重溶于5%的葡萄糖溶液250毫升，在透析結(jié)束前30分鐘靜脈滴注，每周1次，療程6-12個(gè)月40

血液凈化與尿毒癥隨著入對(duì)尿毒癥毒素認(rèn)識(shí)的不斷提高和血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，透析的充分性得到越來(lái)越多的重視，從普通透析－高通量透析－HDF－高通量HF－血液吸附技術(shù)的廣泛應(yīng)用，尿毒癥患者的救治及其生活質(zhì)量得到了明顯提升。41血液透析（HD）

421、清除范圍：一般小于500D的小分子水溶性2、不能有效清除iPTH、β2-MG。血液透析（HD）

43血液濾過(guò)有關(guān)原理：

對(duì)流需要大量的置換液441、可以通過(guò)半透膜的分子量范圍：一般小于50KD。2、從原理上看，HF均能清除iPTH、β2-MG；從技術(shù)上看，其主要通過(guò)半透膜的的膜孔來(lái)實(shí)現(xiàn)清除作用，清除較為被動(dòng)。因此，HF對(duì)iPTH、β2-MG清除的能力仍然比較局限。

血液濾過(guò)（HF）45

血液灌流也稱(chēng)血液吸附，分為全血和血漿吸附將血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。

血液灌流（HP）46

血液灌流（HP）1、清除范圍：500到十幾萬(wàn)D2、對(duì)于親脂疏水及苯環(huán)狀毒物具有更好的清除作用3、需要具備良好的生物相容性47

樹(shù)脂吸附原理48溶液擴(kuò)散膜擴(kuò)散粒擴(kuò)散

樹(shù)脂吸附原理49“組合型人工腎”概念的提出

2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國(guó)際會(huì)議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出：組合型人工腎(HD+HP)50組合型人工腎血液透析聯(lián)合血液灌流，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。51陳香美初啟江不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用

中國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無(wú)低至無(wú)高流量透析彌散中到高低低血液濾過(guò)對(duì)流中到高低低血液透析濾過(guò)彌散對(duì)流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對(duì)流代謝高待研究高尿毒癥毒素的清除效率的比較52

王質(zhì)剛，《血液凈化學(xué)》（第二版）2003年9月P360-3611、HD＋HP聯(lián)合治療可縮短患者總的治療時(shí)間，提高其生活質(zhì)量及生存率；2、長(zhǎng)期HD＋HP聯(lián)合治療能改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕瘙癢和緩解心包炎，并可治療周?chē)窠?jīng)病變，改善高凝狀態(tài)；3、HD+HP聯(lián)合治療還能明顯縮短尿毒癥心包炎的恢復(fù)時(shí)間，減少透析次數(shù)；

組合型人工腎的臨床意義53臨床研究報(bào)道血液灌流組治療后IL-8、TNF-α及PTH變化周紅衛(wèi)謝愷慶伍民生等細(xì)胞因子及甲狀旁腺素與血液灌流的關(guān)系《廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》2007年Aug:24(4)55血液灌流治療前后血磷、PTH變化孫淑清洪佳平陳今等血液灌流對(duì)維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的清除作用《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》2008年第24卷第8期56兩種治療方式治療前后iPTH濃度變化孫亦兵組合型人工腎對(duì)慢性腎衰竭患者血清瘦素、同型半胱氨酸及甲狀旁腺素水平的影響《河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)》2007年8月第24卷第4期57組合型人工腎治療對(duì)骨痛的影響血液透析串聯(lián)血液灌流對(duì)腎性骨病的影響馮曦，劉同強(qiáng)，湯京華，張芹芳實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志2008年第12卷第4治療組：HD+HP對(duì)照組：HD58血液灌流對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的影響李榮山甄國(guó)華程麗娟等中國(guó)血液凈化2005年5月第4卷第5期血液灌流串聯(lián)血液透析前后Ca、P、iPTH的變化59兩種治療方式治療前后β2-MG濃度變化周淑華血液吸附聯(lián)合血液透析對(duì)尿