休克與循環(huán)監(jiān)測

休克與循環(huán)監(jiān)測山東省千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李濤主任醫(yī)師2023/2/41定義

概述休克是指機(jī)體在各種強(qiáng)烈致病因素作用下，引起有效循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致全身微循環(huán)功能障礙，臟器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害，直到細(xì)胞死亡為特征的臨床綜合征。休克是病情危重的征象之一，是瀕死的一個可逆轉(zhuǎn)階段，如不及時(shí)診治死亡率極高。2023/2/42正常血液循環(huán)休克的發(fā)病機(jī)制血容量充足心泵功能正常血管容量正常2023/2/43血容量心泵功能障礙血管容量休克休克的發(fā)病機(jī)制2023/2/44休克的分類1.按病因分類2.按嚴(yán)重程度分類3.按血流動力學(xué)分類2023/2/45病因分類

創(chuàng)傷性休克心源性休克神經(jīng)性休克感染性休克過敏性休克2023/2/46

嚴(yán)重程度分類輕度：早期可逆性（代償性休克）心排出量↓---兒茶酚胺↑--微血管收縮中度：晚期可逆性（失代償性休克）心排出量↓---血管擴(kuò)張----失代償—血壓↓重度：難治性休克組織長時(shí)間持續(xù)灌注不足---細(xì)胞膜功能改變—DIC

對補(bǔ)液已無反應(yīng)2023/2/47

血流動力學(xué)分類

低容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克

混合性休克2023/2/48低血容量性休克

常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生。如外傷或內(nèi)臟大量出血，急劇嘔吐、腹瀉等，都會使毛細(xì)血管極度收縮、擴(kuò)張或出現(xiàn)缺血和淤血，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，周圍循環(huán)衰竭。2023/2/49分布性休克容量血管擴(kuò)張后血管內(nèi)容量相對不足：如嚴(yán)重的大腦或脊髓損傷（神經(jīng)源性休克），服用某種藥物或毒物所致(過敏性休克)；阻力血管擴(kuò)張及動靜脈分流增加:感染性休克；2023/2/410心源性休克

因心排血量急劇減少所致.如急性心肌梗塞，嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭及急性心肌炎等2023/2/411梗阻性休克肺動脈栓塞、張力性氣胸、心包縮窄或填塞、心瓣膜的狹窄或心室流出道的梗阻等原因使心排出量下降。2023/2/412休克的病理生理改變休克失代償期休克期休克早期器官功能衰竭期微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期2023/2/413休克時(shí)臟器的繼發(fā)性損害

①肺→休克肺

微血栓缺氧}→肺表面活性物質(zhì)減少→肺泡萎縮→肺不張↑肺內(nèi)皮C水腫→肺泡上皮細(xì)胞受損

②腎：

腎缺血→血管緊張素↑→腎小球動脈痙攣→腎血流↓→腎血管上皮變性壞死→急性腎衰→少尿無尿2023/2/414

休克時(shí)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

③心：

冠狀動脈血流↓酸中毒→心肌缺氧受損→心功能衰竭。缺血缺氧→心肌血管微血栓形成

→心肌局灶性壞死→加重心功能衰竭。④肝：

血流↓→肝細(xì)胞缺血、缺氧血液淤滯}肝功衰竭肝血竇微血栓形成→肝小葉中心壞死2023/2/415

休克時(shí)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害⑤腦：

低血壓→腦血灌注↓→毛細(xì)血管周圍膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、血管通透性↑→血漿外滲→腦水腫、顱內(nèi)高壓→腦血灌注↓↓⑥胃腸道

應(yīng)激性潰瘍；細(xì)菌或其毒素腸壁移位；多器官功能不全綜合征。2023/2/416休克的臨床表現(xiàn)與分期

第一期（輕度）

第二期（中度）

第三期（重度）

收縮壓脈壓心率呼吸頻率皮膚毛細(xì)血管再充盈尿量意識正常、↓↓↑正常冷、蒼白0-1秒正常、↓煩躁↓↓↓↑↑↑濕、蒼灰1-3秒↓↓淡漠↓↓↓↓↑↑→↓↓↑↑→↓↓紫色斑紋>3秒無尿極淡漠、昏迷2023/2/417休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴有誘發(fā)休克的病因；⑵意識異常；⑶脈搏細(xì)速，>100次/分或不能觸及；⑷四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時(shí)間>2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無尿；⑸收縮壓<80mmHg；⑹脈壓<20mmHg；⑺原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上。幾符合以上⑴，以及⑵⑶⑷中的兩項(xiàng)，和⑸⑹⑺中的一項(xiàng)者可診斷為休克。2023/2/418休克的治療原則和目的原則：及早診療，盡快查明病因并給予相應(yīng)處理，維持重要臟器功能，密切監(jiān)測。對危及生命的休克，早期積極救治優(yōu)先于明確診斷。目的：維持休克易損器官血流；保證生命器官血流灌注；糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。措施：給氧、監(jiān)護(hù)、擴(kuò)容、升壓、糾酸、尋找并糾治病因、防治并發(fā)癥。2023/2/419休克的治療一般治療病因治療擴(kuò)容治療血管活性藥物的應(yīng)用糾正酸中毒其他2023/2/420休克的一般治療體位：平臥位或頭低足高位

。給氧：使氧分壓保持在70mmHg以上（氧飽和度90%以上）。監(jiān)護(hù)和實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)監(jiān)測BP、P、R、心率、血氧飽和度、尿量、尿比重；查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血?dú)夥治觯蛔们檫x擇下列項(xiàng)目：⑴中心靜脈壓（CVP），正常值為5~12cmH2O；⑵肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，正常值為8~12mmHg（1.07~1.60kPa）；⑶心肌酶、血培養(yǎng)、細(xì)菌學(xué)檢查、DIC相關(guān)檢查等。2023/2/421休克的病因治療消除引起休克的病因與恢復(fù)有效循環(huán)血量同等重要

2023/2/422休克的擴(kuò)容治療擴(kuò)容是休克治療最重要的環(huán)節(jié)補(bǔ)液量：頭30-60分鐘可輸500-1000ml，24小時(shí)約2500-4000ml。補(bǔ)液種類：可先輸生理鹽水、糖鹽水或平衡鹽溶液（乳酸林格液）。然后酌情選下列制劑：⑴多糖類血漿代用液，如右旋糖酐、羥乙基淀粉（賀斯、萬汶、“706”代血漿等）、明膠多肽類（佳樂施、菲克雪濃和海脈素等）；⑵人血膠體物質(zhì)，包括血漿、白蛋白、全血等。2023/2/423休克的擴(kuò)容治療

血容量是否補(bǔ)足的判斷：血容量不足：口渴、外周靜脈充盈不良、脈搏細(xì)速、收縮壓<80mmHg、脈壓<20mmHg、四肢濕冷、休克指數(shù)≥1、尿量<30ml/h且比重>1.020、CVP<8cmH2O血容量基本補(bǔ)足：口渴解除、頸靜脈充盈良好、脈搏有力而不快、收縮壓>100mmHg、脈壓>30mmHg、四肢溫暖、休克指數(shù)=0.5左右、尿量>30ml/h且比重<1.020、CVP升至8-12cmH2O[休克指數(shù)=脈率÷收縮壓]2023/2/424血管活性藥物的應(yīng)用

擬交感神經(jīng)藥：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、阿拉明、腎上腺素α腎上腺能受體阻滯劑：酚妥拉明直接松弛血管平滑肌藥物：硝普鈉、硝酸鹽類。莨菪類藥物：阿托品、山莨菪堿（654-2）及東莨菪堿。

應(yīng)用注意事項(xiàng)：應(yīng)盡可能在補(bǔ)足血容量基礎(chǔ)上使用，從小劑量用起，注意糾正酸中毒，必須配合病因和其他治療措施。

2023/2/425多巴胺

不同劑量作用不同：低劑量（2-5μg/kg/min）主要激活多巴胺受體，擴(kuò)張腎血管，使尿量增加；中等劑量（5-10μg/kg/min）興奮β1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，房室傳導(dǎo)加速；大劑量（＞20μg/kg/min）主要興奮α受體，體循環(huán)阻力增加，血壓升高。根據(jù)病人血壓情況決定用量，使收縮壓維持在90mmHg左右、平均動脈壓80mmHg左右。必要時(shí)加用其他升壓藥物如阿拉明或去甲腎上腺素。

2023/2/426糾正酸中毒

臨床上最常用5%碳酸氫鈉，一般成人首次125-250ml，靜脈滴注或推注，隨后視病情而定。根據(jù)CO2CP按下列公式補(bǔ)充：所需補(bǔ)堿量（mmol/L）=[正常CO2CP（25mmol）－患者CO2CP（mmol）]×0.3×體重（kg）首劑使用計(jì)算量的1/3-2/3量，以后在2-4小時(shí)內(nèi)依病情而再行補(bǔ)入。根據(jù)動脈pH結(jié)果確定用量：如pH7.3補(bǔ)碳酸氫鈉75ml、pH7.2補(bǔ)碳酸氫鈉150ml。

2023/2/427其他治療腎上腺皮質(zhì)激素：主要用于治療膿毒性及過敏性休克。毛地黃類制劑：一般在下列情況考慮使用有心臟擴(kuò)大及心功能不全；有快速心室率房顫及室上性心動過速抗生素：對于感染性和非感染性休克均應(yīng)使用。2023/2/428其他治療利尿劑尿量<25ml/h，表明腎臟灌注不足。持續(xù)少尿或無尿可致急性腎小管及至腎皮質(zhì)壞死。因此，維持一定尿量有助于防止不可逆性腎損害。利尿劑只能在有足夠容量補(bǔ)充的基礎(chǔ)上使用。常用速尿，小劑量開始，20-40mg靜注，無效可于15分鐘后倍量注射，直至獲得足夠尿量或使用總量已達(dá)1000mg。仍無效則表明病人循環(huán)容量嚴(yán)重不足或已發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)作相應(yīng)處理。2023/2/429

休克治療過程中需注意的問題2023/2/430休克的早期診斷當(dāng)循環(huán)血容量下降,心指數(shù)略低于正常水平時(shí)，病人心率,血壓往往無明顯變化,臨床上如不進(jìn)行心排血量、動脈壓和左右心房壓等血流動力學(xué)的監(jiān)測，往往不能覺察，需待下降至更低的水平，即心指數(shù)在2.5L／(min·m2)以下，周圍血管阻力在22.5wood／m2以上時(shí)，始有低血壓等癥狀,但此時(shí)組織已處于嚴(yán)重低灌注狀態(tài)。嚴(yán)重低心排綜合征是導(dǎo)致危重病人及術(shù)后患者死亡的主要原因之一。2023/2/431早期診斷有賴于循環(huán)監(jiān)測

無創(chuàng)監(jiān)測

一般監(jiān)測:HR,BP,周圍皮膚,尿量阻抗法血流動力學(xué)監(jiān)測超聲血流動力學(xué)監(jiān)測USCOM技術(shù)有創(chuàng)監(jiān)測

肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管(SWAN-GANZ)PiCCO技術(shù)

(PulseindicatorContinousCO)FloTrac系統(tǒng)

2023/2/432休克的循環(huán)監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測（ＣＶＰ）：＜5ｃｍＨ２Ｏ提示血容量不足，＞１５ｃｍＨ２Ｏ提示心功能不全或肺血管阻力增高，受多種因素影響；肺動脈漂?。ǎ樱祝粒危牵粒危冢?dǎo)管監(jiān)測：ＰＡＰ／ＰＣＷＰ／ＳＶ／ＣＯ／ＣＩ，仍是目前監(jiān)測血流動力學(xué)的金指標(biāo)2023/2/433休克的循環(huán)監(jiān)測微創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)：ＰＩＣＣＯ監(jiān)測：經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)（ＣＯ／ＣＩ，ＧＥＤＶ，ＩＴＢＶ，ＥＶＬＷ／ＥＶＬＷＩ）動脈脈搏輪廓分析技術(shù)（ＰＣＣＯ／ＳＶＲ／ＳＶＶ）可以較準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷及肺水腫狀態(tài)，明顯優(yōu)于ＰＡＷＰ和ＣＶＰ等壓力指標(biāo)2023/2/434休克的循環(huán)監(jiān)測無創(chuàng)心排血量檢測（ＩＣＧ）：胸腔阻抗法可連續(xù)，同步測量ＨＲ／ＭＡＰ／ＣＯ／ＣＩ／ＳＶ／ＳＶＲ及胸部體液容量等與有創(chuàng)監(jiān)測近似的信息．ＵＳＣＯＭ－ＣＷＤｏｐｐｌｅｒ：利用連續(xù)波多普勒超聲定量測定ＳＶ／ＳＶＩ，ＣＯ／ＣＩ，ＨＲ／ＥＴ／ＳＶＲ／ＶＰＫ等指標(biāo)，以反映左右心臟功能．平均循環(huán)充盈壓力(MCFP):約70%的血量存在于靜脈和小靜脈里,這部分容量形成的壓力即MCFP,它與CVP的壓力梯度是靜脈回流的驅(qū)動力,它的高低間接反映了心輸出量.2023/2/4352023/2/436PiCCO設(shè)備

PiCCOPlus監(jiān)護(hù)儀

PiCCO菲利普監(jiān)護(hù)儀模塊

PiCCO

Dr?ger

醫(yī)學(xué)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)儀模塊

(開發(fā)中)2023/2/437微（無）創(chuàng)心排監(jiān)測的適應(yīng)癥凡需要進(jìn)行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)測定的病人，均可采用微、無創(chuàng)心排監(jiān)測如：休克、ARDS、急性心衰、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等特別提出大手術(shù)病人術(shù)中行微（無）創(chuàng)心排監(jiān)測可顯著降低麻醉意外及大出血風(fēng)險(xiǎn)2023/2/438微（無）創(chuàng)心排監(jiān)測的目的心排監(jiān)測下明確血流動力學(xué)分類低排性休克(冷休克)：心排出量↓----外周阻力↑高心排性休克（暖休克）：心排出量↑----外周血管擴(kuò)張----外周阻力↓2023/2/439微（無）創(chuàng)心排監(jiān)測的目的根據(jù)心排監(jiān)測結(jié)果合理選用擴(kuò)容、血管活性藥物，強(qiáng)心藥以及給氧、糾酸維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，力爭在盡可能短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)組織灌注和有氧代謝，改善組織的微循環(huán)狀態(tài)，增加心輸出量以免發(fā)生不可逆的臟器損害