中國急性胰腺炎指南

中國急性胰腺炎指南2021/4/261解剖結(jié)構(gòu)2021/4/262什么是急性胰腺炎？？？？急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。2021/4/263什么是急性胰腺炎？？？？2021/4/264一、關(guān)于命名，與國際接軌

指南規(guī)定，AP診斷只分為：輕癥AP(MAP)與重癥AP(SAP)二類，少數(shù)病情及其兇險(xiǎn)的，可稱為暴發(fā)性胰腺炎。急性胰腺炎的診斷命名除了規(guī)范外，還應(yīng)寫上病因，如：急性胰腺炎，輕型，膽源性等.2021/4/265二、MAP診斷時(shí)的必需檢查所有懷疑AP的病人，必須在48小時(shí)內(nèi)作出診斷。臨床上出現(xiàn)腹痛、血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍、影像學(xué)提示胰腺有（或無）形態(tài)改變，無器官功能障礙或局部并發(fā)癥,對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評分<3,或APACHE2Ⅱ評分<8,為MAP。血清淀粉酶升高原因較復(fù)雜，要注意鑒別診斷。尿淀粉酶活性變異較多，不應(yīng)作為診斷依據(jù)，其它酶學(xué)檢查（如脂肪酶）國內(nèi)并不普及，也不能提高診斷陽性率。2021/4/266Ranson評分2021/4/267APACHEⅡ評分2021/4/268二、MAP診斷時(shí)的必需檢查對首次發(fā)作的胰腺炎患者，應(yīng)進(jìn)行必要的病因?qū)W檢查：應(yīng)從簡單的查起，如肝功能、血脂、血糖及血鈣，腹部B超等，疑有膽道病變而B超不能確診者，還應(yīng)檢查ERCP/核磁共振胰膽管造影等，少見的病因應(yīng)作特殊檢查，原因不明者列入特發(fā)性胰腺炎。2021/4/269二、MAP診斷時(shí)的必需檢查C反應(yīng)蛋白（CRP）是公認(rèn)的預(yù)后指標(biāo)，操作簡單，如發(fā)病72h后CRP>150mg/L提示胰腺組織有壞死應(yīng)列入胰腺炎常規(guī)檢查之一。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:04PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3（三）從MAP中識(shí)別SAPMAP經(jīng)過通常是自愈性疾病，但SAP卻比較兇險(xiǎn)，即使最近醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使SAP搶救成功率大幅度提高，但畢竟還有20%左右的死亡率。因而早期診斷與處理十分重要。對起病時(shí)癥狀較輕的病人在沒有痊愈前，仍應(yīng)密切觀察病情的變化。2021/4/2612（三）從MAP中識(shí)別SAP診斷SAP最主要的依據(jù)是：

1．具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變

2．具備下列癥狀之一者:①胰腺局部出現(xiàn)并發(fā)癥：CT檢查若分析胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚，廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，胰腺和脂肪壞死,胰腺膿腫等均是SAP的表現(xiàn)。此時(shí)病人癥狀可并不嚴(yán)重，臨床上也尚未察覺有明顯臟器功能不全，若CT有上述改變，便要考慮SAP的可能，對CT檢查要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，病情惡化時(shí)要及時(shí)復(fù)查。②發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者:腎功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征等，Ranson評分（≥3）;APACHE2Ⅱ評分（≥8）。2021/4/2613（四）盡可能尋找AP病因AP的常見病因?yàn)槟懯Y(包括膽道微結(jié)石),乙醇過量與高脂血癥。其它有乳頭及周圍病變，感染、自身免疫性等，只有驅(qū)除病因才能防止復(fù)發(fā)。經(jīng)調(diào)查，AP中有一半以上為膽源性所致，這與我國是膽石癥高發(fā)有關(guān)。有1/5的病人原因不明，其中有相當(dāng)一部分為微結(jié)石所致，但在影像學(xué)上無法證實(shí)，當(dāng)然其中也包括一些目前尚未搞清的原因。值得注意的是，國內(nèi)高脂血癥為第二位原因，而乙醇引起的胰腺炎僅占8％，低于西方國家。2021/4/2614（五）合理使用抗生素MAP是無菌性炎癥，使用抗生素有害無益，因而對于非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。2021/4/2615（五）合理使用抗生素對于膽源性MAP或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循:抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥,療效不佳時(shí)改用其他廣譜抗生素，療程為7～14d,特殊情況下可適當(dāng)延長。2021/4/2616（五）合理使用抗生素抗生素效果不明顯時(shí)，應(yīng)積極盡找原因（如胰腺膿腫、霉菌感染等）臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮到真菌感染的可能。2021/4/2617（六）什么情況下要請外科干預(yù)？胰腺外科學(xué)組在2001－2003年先后制定的重癥急性胰腺炎診治草案中認(rèn)為手術(shù)治療的指征是胰腺壞死，這一病理過程通常發(fā)生在疾病的第3－4周（暴發(fā)性胰腺炎除外），此時(shí)臨床上往往是高熱不退、白血球顯著升高（≥20×109/L），腹膜刺激癥狀超過2個(gè)象限；胰腺CT圖像出現(xiàn)氣泡癥或穿刺涂片細(xì)菌陽性；經(jīng)正規(guī)治療后24小時(shí)未見改善應(yīng)考慮外科干預(yù)。2021/4/2618（七）抑酶劑對胰腺炎治療有的作用一種贊成應(yīng)用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí):生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以減輕胰腺組織充血，水腫、壞死的程度，同時(shí)減少胰腺腺泡細(xì)胞淀粉酶向腹腔的分泌。因而主張?jiān)赟AP治療中應(yīng)用奧曲肽等制劑。二是抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑在臨床上有一定作用，但目前尚無循證依據(jù)的資料表明它對病情緩解高于對照組。2021/4/2619（八）改變舊概念，早期給腸內(nèi)營養(yǎng)對AP的治療歷來的觀點(diǎn)是"饑餓"療法，通常要長期禁食直至淀粉酶正常為止。禁食的理由是食物能刺激胰酶的分泌，加重病情。但禁食的后果不但帶來營養(yǎng)問題，同時(shí)使腸黏膜萎縮，腸黏膜屏障功能減退，菌落易位導(dǎo)致感染加重。目前的觀點(diǎn)只要病情許可應(yīng)早期給于腸內(nèi)營養(yǎng)支持。通常：MAP患者,只需短期禁食,通常不需腸道或腸外營養(yǎng)。SAP患者常先施行腸外營養(yǎng),待病情趨向緩解,則考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。2021/4/2620（八）改變舊概念，早期給腸內(nèi)營養(yǎng)2021/4/2621（九）膽源性胰腺炎進(jìn)行內(nèi)鏡的干預(yù)的指征

在上世紀(jì)胰腺炎是ERCP的禁忌癥，內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)則更是大忌。目前觀點(diǎn)有了更本轉(zhuǎn)變，對膽原性胰腺炎，有條件的單位，應(yīng)積極通過內(nèi)鏡干預(yù)，以提高救治成功率，并防止再發(fā)。

1.對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP(膽源性),如果符合重癥指標(biāo),和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張,應(yīng)作EST,

2.最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者,應(yīng)行鼻膽管引流或EST.

3.膽囊的處理：EST術(shù)后應(yīng)積極處理膽囊，以免發(fā)生急性膽囊炎；另外在一些特發(fā)性胰腺炎病人中，也可能是微結(jié)石引起，切除膽囊也可能起到去除病灶作用。2021/4/2622消化威武！消化蕩漾！2021/4/26239、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:06:04PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26249、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:04PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023