前列腺病歷醫(yī)療范本參考

PAGEPAGE6/7下載文檔可編輯入 院 記 錄姓名：籍玉書(shū) 出生地：永年縣小西堡大西性別：男性 現(xiàn)住址：永年縣小西堡大西年齡：81歲 工作單位：無(wú)婚姻：已婚入院時(shí)20xx年1019日9時(shí) 38分民族：漢記錄時(shí)20xx年1019日18時(shí) 00分職業(yè)：農(nóng)民 病史陳述者：籍玉書(shū) 與患者關(guān)系：本病史記錄內(nèi)容是否屬實(shí)：真實(shí)主訴：尿疼，尿不盡 5個(gè)月，不能排尿 1天。現(xiàn)病史：緣于 5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡，尿疼現(xiàn)象。未正規(guī)治療，在當(dāng)?shù)亻T(mén)診輸液（具體藥物藥量不詳）治療，反復(fù)發(fā)作，效果欠佳。1天前患者下腹部脹疼不適， 1天未排尿。未特殊治療。為進(jìn)一步診治故入科。患者自發(fā)病以來(lái)無(wú)進(jìn)行性體重減輕，無(wú)頭痛 ;頭暈，惡心嘔吐。無(wú)高熱寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽，無(wú)胸悶、心悸，飲食可，尿頻尿痛尿急，無(wú)血尿。既往史：否認(rèn)結(jié)核、傷寒病史。高血壓病史 15年余，口服藥物治療，果尚可。無(wú)糖尿病病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物、食物和其他接觸物過(guò)敏史。飲食規(guī)律，無(wú)煙酒嗜好，生活環(huán)境可，無(wú)有毒有害物質(zhì)接觸史。無(wú)性病及冶游史。家族史：家族中其他人員無(wú)同類病史記載，無(wú)腫瘤、糖尿病、高血壓、精神障礙等，無(wú)遺傳史。兄弟及子女均健在。無(wú)其他疾病。體 格 檢 查T(mén)36.4℃ P84次/分 R19次/分 Bp160/90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神可，反應(yīng)靈敏，語(yǔ)言流利，查體合作，自動(dòng)體位。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)淤斑及出血點(diǎn)。周身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)正常，眼瞼無(wú)浮腫，眼球無(wú)震顫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，鼻無(wú)畸形，無(wú)出血，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)蒼白，口腔黏膜無(wú)潰瘍、出血，舌苔正常，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體不腫大，發(fā)音正常。頸兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙側(cè)乳腺發(fā)育正常，未觸及腫物，胸部觸覺(jué)語(yǔ)顫均等，無(wú)增強(qiáng)或減弱，兩肺叩清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，無(wú)震顫，心界不大，心率 84次／分，律整，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及音。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，可見(jiàn)腹壁淺靜脈曲張，腹軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛、肌緊張，未及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。外生殖器見(jiàn)外科情況，肛門(mén)外觀無(wú)外痔，無(wú)脫肛，無(wú)肛瘺。脊柱無(wú)畸形，各椎體無(wú)叩擊痛，活動(dòng)無(wú)障礙，四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)靜脈曲張，無(wú)肌肉萎縮，肌力及肌張力正常。雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)肱二﹑三頭肌腱，膝腱反射，跟腱反射兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱。雙側(cè) Babinski 征及Kernig 征均未引出。外科情況：外生殖器發(fā)育正常，無(wú)畸形，尿道口紅腫，余未見(jiàn)異常。輔 助 檢 彩色超聲示：前列腺增大，雙腎積水初步診斷：前列腺增生尿路感染高血壓醫(yī)師：首次病程記錄20xx-10-19 17 ：30患者籍玉書(shū)，男性， 81歲，主因尿疼，尿不盡 5個(gè)月，不能排尿 1天。于20xx-10-8 16 ：30入院。本例有如下特點(diǎn)： 1.老年男性，2.既往患高庒十余年。3. 緣于5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡，尿疼現(xiàn)象。未正規(guī)治療，在當(dāng)?shù)亻T(mén)診輸液（具體藥物藥量不詳）治療，反復(fù)發(fā)作，效果欠佳，1天前出現(xiàn)下腹部脹疼不適， 1天未排尿，未做特殊治療。為進(jìn)一步診治故入我科。4.查體：發(fā)育正常，神清語(yǔ)利，查體合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淤斑及出血點(diǎn)，周身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱無(wú)畸形。胸廓無(wú)畸形，下腹部膨隆，觸壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及腫物，肝脾肋下未觸及，下腹部叩診濁音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音存在，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。 5.初步診斷：前列腺增生合并尿路感染、高血庒。診斷據(jù)：5 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡，尿疼現(xiàn)象。未正規(guī)治療，在當(dāng)?shù)亻T(mén)診輸液（具體藥物藥量不詳）治療，效果欠佳， 1 天前患者下腹部脹疼不適，1天未排尿。彩色超聲示：前列腺增生，前列腺炎。鑒別診斷 :前列腫瘤，生長(zhǎng)速度快，影像學(xué)檢查可做鑒別。診療計(jì)劃：查心電圖， 2. 給予科護(hù)理常規(guī)，下尿管，保守治療。周進(jìn)朝主任看過(guò)病人后同意以上處理及手術(shù)。醫(yī)師：20xx-10-20 8:30查T(mén)36.4℃P84次/分R19次/分Bp160/90mmHg神清，頭顱無(wú)畸形，心肺未見(jiàn)異常，胸腹無(wú)異常，雙下肢無(wú)水腫。周主任指示：給予抗炎補(bǔ)液治療。醫(yī)師：20xx-10-21 8：30今日宋小林副主任查房，患者未訴不適，夜間睡眠可，飲食可，大便正常，查生命體征平穩(wěn)，心肺未見(jiàn)異常，胸腹未見(jiàn)異常，尿道口稍紅不腫，雙下肢無(wú)水腫。宋副主任指示：給予抗炎補(bǔ)液治療。醫(yī)師：20xx-10-22 8:30今日宋小林副主任查房，患者未訴不適，每日尿量可，夜間睡眠可，飲食可，大便正常，查生命體征平穩(wěn)，心肺未見(jiàn)異常，胸腹未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)水腫。宋副主任指示：給予抗炎補(bǔ)液治療。醫(yī)師：20xx-10-25 14 ：30今日宋小林副主任查房，患者未訴不適，今日去尿管后病人仍不能自行排尿，夜間睡眠可，飲食可，大便正常，查生命體征平穩(wěn)，心肺未見(jiàn)異常，胸腹未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)水腫。宋副主任指示：定于今日下午 行經(jīng)道前列腺電切除術(shù)。20xx-10-25 18 ：30

術(shù)后病程記錄

醫(yī)師：患者于今日下午在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，查生命體征平穩(wěn)，心肺未見(jiàn)異常，給予膀胱沖洗及抗炎補(bǔ)液治療。醫(yī)師：20xx-10-26 8 ：30周進(jìn)朝主任查房，患者術(shù)后第一日，一般情況可，尿液呈淡紅色，無(wú)發(fā)熱，無(wú)排氣未排便，無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰。查體：雙肺呼吸音清，腹平軟，腸鳴弱。周主任指示：囑床上活動(dòng)，暫禁食。給予抗炎補(bǔ)液治療。醫(yī)師：20xx-10-27 8 ：30宋小林副主任查看病人，患者術(shù)后第二日，一般情況好，晨起有咳嗽現(xiàn)象，無(wú)黃疸，無(wú)胸悶氣短，已排氣排便，查體：體溫正常，雙肺呼吸音清，腹部平坦，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。宋主任指示：囑患者進(jìn)少量流食，靜點(diǎn)抗生素治療。醫(yī)師：20xx-10-28 8 ：30今日宋小林副主任查房，患者術(shù)后第三日，一般情況可，咳嗽、咳痰加重，無(wú)黃疸，無(wú)胸悶氣短，已排氣排便，查體：體溫正常，雙肺呼吸音清，腹部平坦，無(wú)壓痛，腸鳴音正常，宋醫(yī)師指示：給予清開(kāi)靈，病毒唑等藥物治療，注意飲食，增加下床活動(dòng)，注意尿液變化情況。醫(yī)師：20xx-10-29 8 ：30今日宋小林副主任查房，患者術(shù)后第四日，尿液清，咳嗽、咳痰減輕，無(wú)黃疸，無(wú)胸悶氣短，已排氣排便，查體：體溫正常，雙肺呼吸音清，腹部平坦，無(wú)壓痛，腸鳴音正常，宋醫(yī)師指示：繼續(xù)給予對(duì)癥治療。醫(yī)師：20xx-11-1 8:30今日宋小林副主任查房，患者術(shù)后第七日，自訴癥狀明顯改善，一般情況良好，尿管內(nèi)液體清，查心肺腹未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)水腫。宋醫(yī)師指示：今日拔尿管并觀察病情變化,能自行排尿，今日出院。醫(yī)師：手 術(shù) 記 錄手術(shù)日期：20xx-10-25 記錄時(shí)間 30術(shù)前診斷：前列腺增生 高血壓術(shù)后診斷：前列腺增生 高血手術(shù)名稱：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù) 者：消主任 助 手：趙彥川麻醉方法：硬膜外 麻醉者：周利波手術(shù)經(jīng)過(guò)：麻醉成功后，截石位，術(shù)區(qū)碘伏消毒，鋪無(wú)菌巾，置入電切鏡鞘電切功率設(shè)為207瓦，電凝功率設(shè)為70瓦。電切由中葉六點(diǎn)處開(kāi)始，膀胱頸處電切至膀胱頸環(huán)狀纖維。逐漸向深部和兩側(cè)及尖部電切，深達(dá)紋狀結(jié)構(gòu)的被膜層。依次電切兩側(cè)葉方法同前。最后電切前列腺尖部，精阜兩側(cè)增生的前列腺組織及前列腺前聯(lián)合處，修整創(chuàng)面。創(chuàng)面徹底止血， ELLIC沖洗器沖洗膀胱，吸出前列腺組織碎塊， （送檢病理）胱內(nèi)注水 300毫升，拔出電切鏡鞘，壓胱，尿流滿意。無(wú)尿失禁。尿道置入 F20三腔導(dǎo)尿管一條，囊內(nèi)注水60毫升。沖洗液淡紅色。術(shù)畢。手術(shù)順利。術(shù)中出血約 50毫升。未輸血切除前列腺組織碎塊約 40克。醫(yī)師：20xx-10-2518 ：30出院記錄姓名：籍玉書(shū)性別：男年齡：81入院時(shí)間：20xx年 10月19日9時(shí)38分出院時(shí)間：20xx年 11月1日16時(shí)30分入院情況：患者籍玉書(shū)，男， 81歲，尿疼，尿不盡 5個(gè)月，不能排尿 1入院。查生命體征平穩(wěn)，心肺未見(jiàn)異常，胸腹未見(jiàn)異常，外生殖器發(fā)育正常，無(wú)畸形，尿道口紅腫，余未見(jiàn)異常。彩色超聲示：前列腺增大，雙腎積水入院診斷：1. 前列腺增生 2、尿路感染 3、高血壓 、雙腎積水診療經(jīng)過(guò)：根據(jù)病人癥狀體征以“前列腺增生、高血壓”收入院，首先查血尿常規(guī)，血糖，腎功能，除無(wú)手術(shù)禁忌，于 20xx-10-25 在硬膜外麻醉行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病人恢復(fù)好，于今日臨床治愈出院。出院情況：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，患肢無(wú)明顯水腫，活動(dòng)好，能自行排尿，精神睡眠可，二便如常。出院診斷：1. 前列腺增生 2、尿路感染 3、高血壓4、雙腎積水 5、上呼道感染PAGEPAGE8/7下載文檔可編輯出院醫(yī)囑：注意休息，預(yù)防感冒，低鹽低脂飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期隨診住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：（學(xué)習(xí)的目的是增長(zhǎng)知識(shí)，提高能力，相信一分耕耘一分收獲，努力就一定可以獲得應(yīng)有的回報(bào)）1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購(gòu)物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門(mén)設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無(wú)遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無(wú)灰塵、無(wú)紙屑、無(wú)痰跡、無(wú)泡泡糖等粘合物、無(wú)積水，墻角無(wú)灰吊、無(wú)蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門(mén)、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無(wú)灰塵、無(wú)污跡、無(wú)粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺(tái)、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺(tái)底層及周?chē)鸁o(wú)亂堆亂放現(xiàn)象、無(wú)灰塵、無(wú)粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購(gòu)物車(chē)（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無(wú)污垢和粘合物等。購(gòu)物車(chē)（筐）要求每天營(yíng)業(yè)前簡(jiǎn)單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無(wú)灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺(tái)、服務(wù)臺(tái)、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無(wú)灰塵，臺(tái)面和側(cè)面無(wú)灰塵、無(wú)灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫(huà)、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購(gòu)物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營(yíng)業(yè)時(shí)間隨時(shí)清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過(guò)夜。2.1.8 窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無(wú)污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o(wú)灰塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時(shí)清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉(cāng)庫(kù)：半年徹底清理一次，無(wú)垃圾、無(wú)積塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無(wú)灰塵、無(wú)粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門(mén)前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時(shí)每一小時(shí)清理一次，每周四營(yíng)業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無(wú)亂貼亂畫(huà)。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無(wú)雜物、無(wú)紙屑、無(wú)塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門(mén)前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營(yíng)業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營(yíng)業(yè)期間隨時(shí)保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時(shí)保持清潔無(wú)垃圾。4 管理考核入 院 記 錄姓名：籍玉書(shū) 出生地：永年縣小西堡大西性別：男性 現(xiàn)住址：永年縣小西堡大西年齡：81歲 工作單位：無(wú)婚姻：已婚入院時(shí)20xx年1019日9時(shí) 38分民族：漢記錄時(shí)20xx年1019日18時(shí) 00分職業(yè)：農(nóng)民 病史陳述者：籍玉書(shū) 與患者關(guān)系：本病史記錄內(nèi)容是否屬實(shí)：真實(shí)主訴：尿疼，尿不盡 5個(gè)月，不能排尿 1天。現(xiàn)病史：緣于 5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡，尿疼現(xiàn)象。未正規(guī)治療，在當(dāng)?shù)亻T(mén)診輸液（具體藥物藥量不詳）治療，反復(fù)發(fā)作，效果欠佳。1天前患者下腹部脹疼不適， 1天未排尿。未特殊治療。為進(jìn)一步診治故入科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)無(wú)進(jìn)行性體重減輕，無(wú)頭痛 ;頭暈，惡心嘔吐。無(wú)高熱寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽，無(wú)胸悶、心悸，飲食可，尿頻尿痛尿急，無(wú)血尿。既往史：否認(rèn)結(jié)核、傷寒病史。高血壓病史 15年余，口服藥物治療，果尚可。無(wú)糖尿病病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物、食物和其他接觸物過(guò)敏史。飲食規(guī)律，無(wú)煙酒嗜好，生活環(huán)境可，無(wú)有毒有害物質(zhì)接觸史。無(wú)性病及冶游史。家族史：家族中其他人員無(wú)同類病史記載，無(wú)腫瘤、糖尿病、高血壓、精神障礙等，無(wú)遺傳史。兄弟及子女均健在。無(wú)其他疾病。體 格 檢 查T(mén)36.4℃ P84次/分 R19次/分 Bp160/90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神可，反應(yīng)靈敏，語(yǔ)言流利，查體合作，自動(dòng)體位。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)淤斑及出血點(diǎn)。周身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)正常，眼瞼無(wú)浮腫，眼球無(wú)震顫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，鼻無(wú)畸形，無(wú)出血，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)蒼白，口腔黏膜無(wú)潰瘍、出血，舌苔正常，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體不腫大，發(fā)音正常。頸兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙側(cè)乳腺發(fā)育正常，未觸及腫物，胸部觸覺(jué)語(yǔ)顫均等，無(wú)增強(qiáng)或減弱，兩肺叩清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，無(wú)震顫，心界不大，心率 84次／分，律整，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及音。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，可見(jiàn)腹壁淺靜脈曲張，腹軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛、肌緊張，未及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。外生殖器見(jiàn)外科情況，肛門(mén)外觀無(wú)外痔，無(wú)脫肛，無(wú)肛瘺。脊柱無(wú)畸形，各椎體無(wú)叩擊痛，活動(dòng)無(wú)障礙，四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)靜脈曲張，無(wú)肌肉萎縮，肌力及肌張力正常。雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)肱二﹑三頭肌腱，膝腱反射，跟腱反射兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱。雙側(cè) Babinski 征及Kernig 征均未引出。外科情況：外生殖器發(fā)育正常，無(wú)畸形，尿道口紅腫，余未見(jiàn)異常。輔 助 檢 彩色超聲示：前列腺增大，雙腎積水初步診斷：前列腺增生尿路感染高血壓醫(yī)師：首次病程記錄20xx-10-19 17 ：30患者籍玉書(shū)，男性， 81歲，主因尿疼，尿不盡 5個(gè)月，不能排尿 1天。于20xx-10-8 16 ：30入院。本例有如下特點(diǎn)： 1.老年男性，2.既往患高庒十余年。3. 緣于5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡，尿疼現(xiàn)象。未正規(guī)治療，在當(dāng)?shù)亻T(mén)診輸液（具體藥物藥量不詳）治療，反復(fù)發(fā)作，效果欠佳，1天前出現(xiàn)下腹部脹疼不適， 1天未排尿，未做特殊治療。為進(jìn)一步診治故入我科。4.查體：發(fā)育正常，神清語(yǔ)利，查體合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淤斑及出血點(diǎn)，周身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱無(wú)畸形。胸廓無(wú)畸形，下腹部膨隆，觸壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及腫物，肝脾肋下未觸及，下腹部叩診濁音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音存在，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。 5.初步診斷：前列腺增生合并尿路感染、高血庒。診斷據(jù)：5 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡，尿疼現(xiàn)象。未正規(guī)治療，在當(dāng)?shù)亻T(mén)診輸液（具體藥物藥量不詳）治療，效果欠佳， 1 天前患者下腹部脹疼不適，1天未排尿。彩色超聲示：前列腺增生，前列腺炎。鑒別診斷 :前列腫瘤，生長(zhǎng)速度快，影像學(xué)檢查可做鑒別。診療計(jì)劃：查心電圖， 2. 給予科護(hù)理常規(guī)，下尿管，保守治療。周進(jìn)朝主任看過(guò)病人后同意以上處理及手術(shù)。醫(yī)師：20xx-10-20 8:30查T(mén)36.4℃P84次/分R19次/分Bp160/90mmHg神清，頭顱無(wú)畸形，心肺未見(jiàn)異常，胸腹無(wú)異常，雙下肢無(wú)水腫。周主任指示：給予抗炎補(bǔ)液治療。醫(yī)師：20xx-10-21 8：30今日宋小林副主任查房，患者未訴不適，夜間睡眠可，飲食可，大便正常，查生命體征平穩(wěn)，心肺未見(jiàn)異常，胸腹未見(jiàn)異常，尿道口稍紅不腫，雙下肢無(wú)水腫。宋副主任指示：給予抗炎補(bǔ)液治療。醫(yī)師：20xx-10-22 8:30今日宋小林副主任查房，患者未訴不適，每日尿量可，夜間睡眠可，飲食可，大便正常，查生命體征平穩(wěn)，心肺未見(jiàn)異常，胸腹未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)水腫。宋副主任指示：給予抗炎補(bǔ)液治療。醫(yī)師：20xx-10-25 14 ：30今日宋小林副主任查房，患者未訴不適，今日去尿管后病人仍不能自行排尿，夜間睡眠可，飲食可，大便正常，查生命體征平穩(wěn)，心肺未見(jiàn)異常，胸腹未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)水腫。宋副主任指示：定于今日下午 行經(jīng)道前列腺電切除術(shù)。20xx-10-25 18 ：30

術(shù)后病程記錄

醫(yī)師：患者于今日下午在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，查生命體征平穩(wěn)，心肺未見(jiàn)異常，給予膀胱沖洗及抗炎補(bǔ)液治療。醫(yī)師：20xx-10-26 8 ：30周進(jìn)朝主任查房，患者術(shù)后第一日，一般情況可，尿液呈淡紅色，無(wú)發(fā)熱，無(wú)排氣未排便，無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰。查體：雙肺呼吸音清，腹平軟，腸鳴弱。周主任指示：囑床上活動(dòng)，暫禁食。給予抗炎補(bǔ)液治療。醫(yī)師：20xx-10-27 8 ：30宋小林副主任查看病人，患者術(shù)后第二日，一般情況好，晨起有咳嗽現(xiàn)象，無(wú)黃疸，無(wú)胸悶氣短，已排氣排便，查體：體溫正常，雙肺呼吸音清，腹部平坦，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。宋主任指示：囑患者進(jìn)少量流食，靜點(diǎn)抗生素治療。醫(yī)師：20xx-10-28 8 ：30今日宋小林副主任查房，患者術(shù)后第三日，一般情況可，咳嗽、咳痰加重，無(wú)黃疸，無(wú)胸悶氣短，已排氣排便，查體：體溫正常，雙肺呼吸音清，腹部平坦，無(wú)壓痛，腸鳴音正常，宋醫(yī)師指示：給予清開(kāi)靈，病毒唑等藥物治療，注意飲食，增加下床活動(dòng)，注意尿液變化情況。醫(yī)師：20xx-10-29 8 ：30今日宋小林副主任查房，患者術(shù)后第四日，尿液清，咳嗽、咳痰減輕，無(wú)黃疸，無(wú)胸悶氣短，已排氣排便，查體：體溫正常，雙肺呼吸音清，腹部平坦，無(wú)壓痛，腸鳴音正常，宋醫(yī)師指示：繼續(xù)給予對(duì)癥治療。醫(yī)師：20xx-11-1 8:30今日宋小林副主任查房，患者術(shù)后第七日，自訴癥狀明顯改善，一般情況良好，尿管內(nèi)液體清，查心肺腹未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)水腫。宋醫(yī)師指示：今日拔尿管并觀察病情變化,能自行排尿，今日出院。醫(yī)師：手 術(shù) 記 錄手術(shù)日期：20xx-10-25