胸腰椎骨折手術(shù)方式的選擇醫(yī)療范本

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胸腰椎骨折手術(shù)方式的選擇靳安民 主任醫(yī)師 教授南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院骨科中心一、胸腰椎骨折分類： Denis分型和Magerl改良分二、胸腰椎骨折手術(shù)參考方法： 和TLICS三、胸腰椎骨折手術(shù)入路：前路、后路、前后路四、微創(chuàng)手術(shù)：PVP或PKP和MIPPSO胸腰椎骨折分類：國內(nèi)外眾多學(xué)者在胸腰椎骨折分類的研究領(lǐng)域中從不同的角度總結(jié)了自己的經(jīng)驗(yàn)，提出了各自的系統(tǒng)和見解。由于分類方法的不同，直接導(dǎo)致了臨療效評估困難和國內(nèi)外交流障礙。鑒于短期內(nèi)還不可能出現(xiàn)被廣泛接受的分類系統(tǒng)，因而現(xiàn)有的 Denis分類和分類仍應(yīng)是主流的分類方法。Denis分型Magerl分型爆裂骨折Denis分型A型：嚴(yán)重的完全縱向垂直應(yīng)力所致的上 /下終板均破裂的骨折B型：不完全縱向垂直或略帶前屈應(yīng)力所致的上終板損傷C型：下終板損傷，作用機(jī)制與 B型相似，但比B型少D型：軸向應(yīng)力伴有旋轉(zhuǎn)暴力E型：軸向應(yīng)力伴有側(cè)向屈曲Magerl分型(1994)Magerl等以雙柱概念為基礎(chǔ)，繼承 學(xué)派長骨骨折的 3-3-3 制分類，將腰椎骨折分為 3類9組27型，多大55種。主要包括：A類：椎體壓縮類：A1:擠壓性;A2:B類：牽張性雙柱骨折：韌帶為主的后柱損傷； 骨性為主的后柱傷；由前經(jīng)椎間盤的損傷。C類：旋轉(zhuǎn)性雙柱損傷：A類骨折伴旋轉(zhuǎn)；B類骨折伴旋轉(zhuǎn)；旋轉(zhuǎn)剪切損傷。手術(shù)適應(yīng)癥Denis 等[1] 認(rèn)為無論有無神經(jīng)損傷，爆裂骨折均應(yīng)被列為不穩(wěn)定性骨折。Mikles 等[2] 認(rèn)為當(dāng)無神經(jīng)癥狀型胸腰椎爆裂型骨折的椎體高度壓縮 后凸Cobb角或椎管受壓超過 時需手術(shù)治療。Shimer 等[3] 認(rèn)為對于合并脊髓圓錐及馬尾綜合征且有壓迫性損害的患者，應(yīng)在傷后48h內(nèi)進(jìn)行減壓。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為對于椎管占位 >1/2 或即使椎占位<1/2 但合并有神經(jīng)癥狀者，即視其為不穩(wěn)定性骨折，均采用后路植骨融合；對于椎管占位<1/2，無神經(jīng)癥狀者，僅給予復(fù)位及內(nèi)固定即可。載荷分享評分系統(tǒng)(1994) （Load-Sharingscoringsystem ，1994年McCormack等[1] 提出了載荷分享評分系統(tǒng) , 根據(jù)椎體粉碎程度、塊進(jìn)入椎管的范圍以及后凸畸形程度三方面進(jìn)行評分 , 每項1 ～3 分, 9 分。2000年P(guān)arker 等[2]提出3 ～6 分,選擇后路; ≥7分選擇前路; ≥7分脊椎移位時, 選擇前后路聯(lián)合McCormack載荷分享評分系統(tǒng)在CT片矢狀面上了解椎體粉碎程度：粉碎程度 為1分；一為2分；I>60％為3分。在CT片橫斷面上了解骨塊進(jìn)入椎管情況：椎管未受侵為 1分，骨塊移位少2但受侵為2分，受侵為3分。x301分，40～902100為3分。胸腰椎損傷分類及損傷程度評分（ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore,TLICS ）[1]骨折形態(tài)后縱韌帶復(fù)合體的完整體神經(jīng)損傷情況2011Joaquim等[2]最新研究認(rèn)為TLICS分型有很強(qiáng)的相關(guān)性，TLICS可作為臨床手術(shù)方式的參考。手術(shù)目的恢復(fù)椎管容積解除脊髓壓迫糾正畸形重建脊柱穩(wěn)定手術(shù)入路選擇胸腰椎骨折的手術(shù)原則是徹底減壓 , 恢復(fù)脊柱的正常解剖序列 , 重建生力學(xué)的穩(wěn)定性, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)入路的選擇取決于骨折的類型、 骨折部位、神經(jīng)損傷程度、傷后時間術(shù)者對手術(shù)入路的熟悉程度。后路前路前后路聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)后路手術(shù)優(yōu)勢后路手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、操作容易；早期后路器械固定復(fù)位可獲前方間接椎管減壓 后路椎弓根側(cè)前方減壓效果明顯；后路短節(jié)段固定技術(shù)成熟， 同時行后外側(cè)融合，可使患者早期活動，減少院時間，減少神經(jīng)損傷的危險。后路內(nèi)固定器械的發(fā)展趨勢由簡單內(nèi)置物單純后柱固定發(fā)展為可調(diào)整三維內(nèi)置物三柱固定 ;由長節(jié)段固定發(fā)展為短節(jié)段固定 ;由長節(jié)段固定融合發(fā)展為短節(jié)段固定、局部融合以保留更多的活動能力。后路植骨技術(shù)椎間植骨經(jīng)椎管椎體植骨經(jīng)傷椎椎弓根椎體植骨傷椎次全切除+鈦網(wǎng)植骨椎間融合后路手術(shù)局限性后外側(cè)切除-側(cè)椎弓根來減壓前方骨塊或后路用器械將植骨塊頂回椎體內(nèi)減壓不徹底，牽拉脊髓有加重神經(jīng)損傷的風(fēng)險后路撐開沒有側(cè)前方撐開直接有效不分后路手術(shù)需要作椎板切除減壓， 會進(jìn)一步加重爆裂骨折脊柱的不穩(wěn)定前路手術(shù)的優(yōu)勢減壓徹底：直接切除突入椎管的致壓物融合率高：壓應(yīng)力作用糾正后凸畸形容易：直接糾正后凸畸形，重建脊柱正常序列前路支撐更為直接，負(fù)荷分擔(dān)概念因疼痛需取出內(nèi)固定發(fā)生率更低前路手術(shù)適應(yīng)癥椎體骨片向后明顯移位至椎管嚴(yán)重狹窄陳舊性爆裂骨折伴不全癱后路手術(shù)后前方致壓物仍存在，且神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意前方致壓的遲發(fā)性不全癱B型爆裂骨折DenisA-C評分大于7分前路手術(shù)的注意要點(diǎn)體位絕對側(cè)臥位，固定確切小心結(jié)扎肋間動靜脈，腰動靜脈處理傷椎時，用髓核鉗、刮匙逐步把突入椎管內(nèi)的骨片去除上下椎體保持骨性終板撐開椎體間隙，避免過度在髂骨塊與前縱韌帶之間植入碎骨快選擇合適內(nèi)固定長度，注意螺釘置入方向前路系統(tǒng)的穩(wěn)定性取決于后柱結(jié)構(gòu)的完整側(cè)前方入路胸椎：經(jīng)胸膜腔或胸膜外途徑胸腰段：胸腹聯(lián)合入路腰椎：腰膜后途徑側(cè)前方入路優(yōu)點(diǎn)一期恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性側(cè)前方入路缺點(diǎn)創(chuàng)傷較大，出血較多手術(shù)復(fù)位糾正階段后凸畸形提供利于神經(jīng)組織恢復(fù)的最大空預(yù)防側(cè)凸畸形的發(fā)展： 矢狀面指數(shù)SI概念+脊柱后凸畸形-正常外形手術(shù)時機(jī)不完全脊髓損傷：一周以后進(jìn)行性加重：急診合并脊髓完全損傷，傷后 2周左右進(jìn)手術(shù)側(cè)的選擇胸椎：上端：左側(cè) 下端：左腰椎：左側(cè)選擇病變嚴(yán)重側(cè)側(cè)前方內(nèi)固定KanedaArmstrong 89 年加拿大DumnKostuik-HarringtonZ-plateProfileMacsTL前后路聯(lián)合適用三柱嚴(yán)重?fù)p傷，脊柱不穩(wěn)定的爆裂骨折；暴露復(fù)雜、損傷較大、手術(shù)時間長；存在術(shù)中出血、胸膜及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥問題。前后路聯(lián)合手術(shù)的順序先前路支撐固定，再后來減壓融合骨折脫位和多個神經(jīng)根卡壓，先后路復(fù)位減壓，再前路支撐植骨分擔(dān)負(fù)荷融合或非融合？后路長節(jié)段內(nèi)固定短節(jié)融合后路單節(jié)段固定融合后路短節(jié)段固定后路長節(jié)段內(nèi)固定短節(jié)融合所謂長節(jié)段固定是指至少固定傷椎上下各兩個或以上的椎體， 可同時進(jìn)行路短節(jié)段融合。優(yōu)點(diǎn)：比短節(jié)段固定更好的骨折畸形矯正及保持 [1]缺點(diǎn)：脊柱多節(jié)段運(yùn)動功能的喪失以及相鄰節(jié)段的退變 [2]后路單節(jié)段固定+融合單節(jié)段固定是指經(jīng)椎弓根固定骨折椎和上或下相鄰椎的技術(shù)， 至于是選擇鄰椎還是下鄰椎則要根據(jù)骨折椎終板損傷情況而定。Liu 等的研究結(jié)果顯示，后路單節(jié)段固定融合技術(shù)用于載荷分享評分＜ 7 的胸腰椎爆裂骨折能獲得較好的功能修復(fù)和影像學(xué)改善， 并最大限度地保留了脊柱節(jié)段運(yùn)動功能，該技術(shù)在特定損傷治療中的優(yōu)勢，值得關(guān)注。后路短節(jié)段固定+非融合胸腰椎骨折開放復(fù)位，后路短節(jié)段固定但不融合，其相關(guān)研究的結(jié)論則存爭議較大.2009年Dai 等[1] 的研究總結(jié)了載荷分享評分＜ 6 分的Denis B型爆裂折,后路短節(jié)段固定自體骨植骨融合與不融合組的影像學(xué)結(jié)果和功能結(jié)果，發(fā)現(xiàn)DenisB 型爆裂骨折不需要融合。2011年Kim等[2]回顧性分析23名43歲下的胸腰椎骨折后認(rèn)為非融合可矯正后凸畸形，維持椎體高度及最大限度的恢復(fù)脊柱活動度， 但有神經(jīng)損傷不宜。融合/非融合短節(jié)段固定：固定傷椎上下各一節(jié)段非融合組為防止斷釘在一年后取出內(nèi)固定融合 Vs.非融后凸角的糾正程度、下腰痛評分上無明顯差異非融合手術(shù)時間短、出血少、無供骨區(qū)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松患者的手術(shù)策略前路策略鈦網(wǎng)植骨：自體骨或人工骨填充選用具有角度穩(wěn)定性的前路內(nèi)固定系統(tǒng)后路策略椎體增強(qiáng)技術(shù)使用椎弓根螺釘并椎板鉤固定下面所述的PVP或PKP技術(shù)植骨原則融合失敗則內(nèi)固定終將失敗結(jié)構(gòu)性移植骨或植入物支撐細(xì)致的去皮質(zhì)、小關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)切除和大量自體骨移植加強(qiáng)融合微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) PVP(Galibert,1987)[1]PKP(Berlemann,1994)[2]微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（Minimallyesescrewss ，附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的 3 椎體6 釘內(nèi)固定后路短節(jié)段跨傷椎的 2 椎體4 釘椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)MIPPSO適應(yīng)癥：T10~L2椎體爆裂性骨折伴椎管占位脊髓受壓者； T10~L2單純性壓縮性骨折T10~L2骨質(zhì)疏松性骨折。分型型損傷且突入椎管骨塊小于椎管矢徑 無神經(jīng)損傷表現(xiàn)(2)B2．1型損傷。MIPPSO禁忌癥：伴有多個椎體壓縮骨折者；傷椎至相鄰椎的椎弓根有骨折者； 有出血傾向骨折患者；不能耐受手術(shù)者。分型:(1)A 型損傷伴神經(jīng)壓迫表現(xiàn)，需要手術(shù)減壓者； (2)除1型傷以外的B型損傷；(3)C型損傷；(4)陳舊骨折需要手術(shù)治療者。附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定圖患者女性，42歲，摔傷致L1椎體壓縮性骨折，分型為A1型，無神經(jīng)功能損害。a 術(shù)前X線側(cè)位示L1壓縮性骨折，主要累及前中柱； b微手術(shù)切口；c微創(chuàng)經(jīng)皮Sextant 系統(tǒng)下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后 2周X線側(cè)位片顯示復(fù)位良好；d 術(shù)后1 年X線側(cè)位片顯示內(nèi)固定位置良好， 矯正度無明顯丟失。218歲，車禍傷致L1椎體壓縮性骨折，分型為A1型，無神經(jīng)功能損害。aX線側(cè)位片示L1椎體壓縮骨折，主要累及前中柱；傳統(tǒng)開放經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)中操作圖像；c2X線側(cè)位片示復(fù)位良好1X線側(cè)位片示內(nèi)固定位置良好，矯正度無明顯丟失。PAGEPAGE10/8下載文檔可編輯圖患者女性，52歲，交通傷致T12壓縮性骨折（A型。a~c ：術(shù)前正側(cè)位X線片及MRI片固定術(shù)后X線正、側(cè)位片顯示復(fù)位良好；f：術(shù)后微創(chuàng)小切口。傷椎置釘?shù)谋匾匀c(diǎn)固定，降低了懸掛效應(yīng)分散釘桿連接的應(yīng)力減少了椎體間的位移PVP或PKP手術(shù)適應(yīng)癥最佳適應(yīng)癥：具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的胸腰椎椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折擴(kuò)大到：有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細(xì)胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折PVP或PKP手術(shù)禁忌癥無痛的骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折或椎體骨折不是主要疼痛原因感染性疾病或全身性感染的存在向后方凸出的骨塊，或者是位于后方的可能危及椎管的腫瘤團(tuán)塊， 術(shù)前必須對凸出的骨塊或腫瘤進(jìn)行評估，是否在球囊擴(kuò)張時會被擠壓入椎管病變椎體后壁骨質(zhì)破壞或不完整者，也是相對禁忌癥椎體骨折合并神經(jīng)損傷成骨性轉(zhuǎn)移性腫瘤者出凝血功能障礙或有出血傾向者嚴(yán)重心肺疾病者或體質(zhì)極度虛弱不能耐受手術(shù)者1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個整潔、文明、溫馨的購物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場所衛(wèi)生管理條例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水，墻角無灰吊、無蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺底層及周圍無亂堆亂放現(xiàn)象、無灰塵、無粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無污垢和粘合物等。購物車（筐）要求每天營業(yè)前簡單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺、服務(wù)臺、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無灰塵，臺面和側(cè)面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營業(yè)時間隨時清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過夜。2.1.8 窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o灰塵、無蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉庫：半年徹底清理一次，無垃圾、無積塵、無蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無灰塵、無粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時每一小時清理一次，每周四營業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無亂貼亂畫。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無雜物、無紙屑、無塑料袋等垃圾。主要內(nèi)容：

胸腰椎骨折手術(shù)方式的選擇靳安民 主任醫(yī)師 教授南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院骨科中心一、胸腰椎骨折分類： Denis分型和Magerl改良分二、胸腰椎骨折手術(shù)參考方法： 和TLICS三、胸腰椎骨折手術(shù)入路：前路、后路、前后路四、微創(chuàng)手術(shù)：PVP或PKP和MIPPSO胸腰椎骨折分類：國內(nèi)外眾多學(xué)者在胸腰椎骨折分類的研究領(lǐng)域中從不同的角度總結(jié)了自己的經(jīng)驗(yàn)，提出了各自的系統(tǒng)和見解。由于分類方法的不同，直接導(dǎo)致了臨療效評估困難和國內(nèi)外交流障礙。鑒于短期內(nèi)還不可能出現(xiàn)被廣泛接受的分類系統(tǒng)，因而現(xiàn)有的 Denis分類和分類仍應(yīng)是主流的分類方法。Denis分型Magerl分型爆裂骨折Denis分型A型：嚴(yán)重的完全縱向垂直應(yīng)力所致的上 /下終板均破裂的骨折B型：不完全縱向垂直或略帶前屈應(yīng)力所致的上終板損傷C型：下終板損傷，作用機(jī)制與 B型相似，但比B型少D型：軸向應(yīng)力伴有旋轉(zhuǎn)暴力E型：軸向應(yīng)力伴有側(cè)向屈曲Magerl分型(1994)Magerl等以雙柱概念為基礎(chǔ)，繼承 學(xué)派長骨骨折的 3-3-3 制分類，將腰椎骨折分為 3類9組27型，多大55種。主要包括：A類：椎體壓縮類：A1:擠壓性;A2:B類：牽張性雙柱骨折：韌帶為主的后柱損傷； 骨性為主的后柱傷；由前經(jīng)椎間盤的損傷。C類：旋轉(zhuǎn)性雙柱損傷：A類骨折伴旋轉(zhuǎn)；B類骨折伴旋轉(zhuǎn)；旋轉(zhuǎn)剪切損傷。手術(shù)適應(yīng)癥Denis 等[1] 認(rèn)為無論有無神經(jīng)損傷，爆裂骨折均應(yīng)被列為不穩(wěn)定性骨折。Mikles 等[2] 認(rèn)為當(dāng)無神經(jīng)癥狀型胸腰椎爆裂型骨折的椎體高度壓縮 后凸Cobb角或椎管受壓超過 時需手術(shù)治療。Shimer 等[3] 認(rèn)為對于合并脊髓圓錐及馬尾綜合征且有壓迫性損害的患者，應(yīng)在傷后48h內(nèi)進(jìn)行減壓。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為對于椎管占位 >1/2 或即使椎占位<1/2 但合并有神經(jīng)癥狀者，即視其為不穩(wěn)定性骨折，均采用后路植骨融合；對于椎管占位<1/2，無神經(jīng)癥狀者，僅給予復(fù)位及內(nèi)固定即可。載荷分享評分系統(tǒng)(1994) （Load-Sharingscoringsystem ，1994年McCormack等[1] 提出了載荷分享評分系統(tǒng) , 根據(jù)椎體粉碎程度、塊進(jìn)入椎管的范圍以及后凸畸形程度三方面進(jìn)行評分 , 每項1 ～3 分, 9 分。2000年P(guān)arker 等[2]提出3 ～6 分,選擇后路; ≥7分選擇前路; ≥7分脊椎移位時, 選擇前后路聯(lián)合McCormack載荷分享評分系統(tǒng)在CT片矢狀面上了解椎體粉碎程度：粉碎程度 為1分；一為2分；I>60％為3分。在CT片橫斷面上了解骨塊進(jìn)入椎管情況：椎管未受侵為 1分，骨塊移位少2但受侵為2分，受侵為3分。x301分，40～902100為3分。胸腰椎損傷分類及損傷程度評分（ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore,TLICS ）[1]骨折形態(tài)后縱韌帶復(fù)合體的完整體神經(jīng)損傷情況2011Joaquim等[2]最新研究認(rèn)為TLICS分型有很強(qiáng)的相關(guān)性，TLICS可作為臨床手術(shù)方式的參考。手術(shù)目的恢復(fù)椎管容積解除脊髓壓迫糾正畸形重建脊柱穩(wěn)定手術(shù)入路選擇胸腰椎骨折的手術(shù)原則是徹底減壓 , 恢復(fù)脊柱的正常解剖序列 , 重建生力學(xué)的穩(wěn)定性, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)入路的選擇取決于骨折的類型、 骨折部位、神經(jīng)損傷程度、傷后時間術(shù)者對手術(shù)入路的熟悉程度。后路前路前后路聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)后路手術(shù)優(yōu)勢后路手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、操作容易；早期后路器械固定復(fù)位可獲前方間接椎管減壓 后路椎弓根側(cè)前方減壓效果明顯；后路短節(jié)段固定技術(shù)成熟， 同時行后外側(cè)融合，可使患者早期活動，減少院時間，減少神經(jīng)損傷的危險。后路內(nèi)固定器械的發(fā)展趨勢由簡單內(nèi)置物單純后柱固定發(fā)展為可調(diào)整三維內(nèi)置物三柱固定 ;由長節(jié)段固定發(fā)展為短節(jié)段固定 ;由長節(jié)段固定融合發(fā)展為短節(jié)段固定、局部融合以保留更多的活動能力。后路植骨技術(shù)椎間植骨經(jīng)椎管椎體植骨經(jīng)傷椎椎弓根椎體植骨傷椎次全切除+鈦網(wǎng)植骨椎間融合后路手術(shù)局限性后外側(cè)切除-側(cè)椎弓根來減壓前方骨塊或后路用器械將植骨塊頂回椎體內(nèi)減壓不徹底，牽拉脊髓有加重神經(jīng)損傷的風(fēng)險后路撐開沒有側(cè)前方撐開直接有效不分后路手術(shù)需要作椎板切除減壓， 會進(jìn)一步加重爆裂骨折脊柱的不穩(wěn)定前路手術(shù)的優(yōu)勢減壓徹底：直接切除突入椎管的致壓物融合率高：壓應(yīng)力作用糾正后凸畸形容易：直接糾正后凸畸形，重建脊柱正常序列前路支撐更為直接，負(fù)荷分擔(dān)概念因疼痛需取出內(nèi)固定發(fā)生率更低前路手術(shù)適應(yīng)癥椎體骨片向后明顯移位至椎管嚴(yán)重狹窄陳舊性爆裂骨折伴不全癱后路手術(shù)后前方致壓物仍存在，且神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意前方致壓的遲發(fā)性不全癱B型爆裂骨折DenisA-C評分大于7分前路手術(shù)的注意要點(diǎn)體位絕對側(cè)臥位，固定確切小心結(jié)扎肋間動靜脈，腰動靜脈處理傷椎時，用髓核鉗、刮匙逐步把突入椎管內(nèi)的骨片去除上下椎體保持骨性終板撐開椎體間隙，避免過度在髂骨塊與前縱韌帶之間植入碎骨快選擇合適內(nèi)固定長度，注意螺釘置入方向前路系統(tǒng)的穩(wěn)定性取決于后柱結(jié)構(gòu)的完整側(cè)前方入路胸椎：經(jīng)胸膜腔或胸膜外途徑胸腰段：胸腹聯(lián)合入路腰椎：腰膜后途徑側(cè)前方入路優(yōu)點(diǎn)一期恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性側(cè)前方入路缺點(diǎn)創(chuàng)傷較大，出血較多手術(shù)復(fù)位糾正階段后凸畸形提供利于神經(jīng)組織恢復(fù)的最大空預(yù)防側(cè)凸畸形的發(fā)展： 矢狀面指數(shù)SI概念+脊柱后凸畸形-正常外形手術(shù)時機(jī)不完全脊髓損傷：一周以后進(jìn)行性加重：急診合并脊髓完全損傷，傷后 2周左右進(jìn)手術(shù)側(cè)的選擇胸椎：上端：左側(cè) 下端：左腰椎：左側(cè)選擇病變嚴(yán)重側(cè)側(cè)前方內(nèi)固定KanedaArmstrong 89 年加拿大DumnKostuik-HarringtonZ-plateProfileMacsTL前后路聯(lián)合適用三柱嚴(yán)重?fù)p傷，脊柱不穩(wěn)定的爆裂骨折；暴露復(fù)雜、損傷較大、手術(shù)時間長；存在術(shù)中出血、胸膜及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥問題。前后路聯(lián)合手術(shù)的順序先前路支撐固定，再后來減壓融合骨折脫位和多個神經(jīng)根卡壓，先后路復(fù)位減壓，再前路支撐植骨分擔(dān)負(fù)荷融合或非融合？后路長節(jié)段內(nèi)固定短節(jié)融合后路單節(jié)段固定融合后路短節(jié)段固定后路長節(jié)段內(nèi)固定短節(jié)融合所謂長節(jié)段固定是指至少固定傷椎上下各兩個或以上的椎體， 可同時進(jìn)行路短節(jié)段融合。優(yōu)點(diǎn)：比短節(jié)段固定更好的骨折畸形矯正及保持 [1]缺點(diǎn)：脊柱多節(jié)段運(yùn)動功能的喪失以及相鄰節(jié)段的退變 [2]后路單節(jié)段固定+融合單節(jié)段固定是指經(jīng)椎弓根固定骨折椎和上或下相鄰椎的技術(shù)， 至于是選擇鄰椎還是下鄰椎則要根據(jù)骨折椎終板損傷情況而定。Liu 等的研究結(jié)果顯示，后路單節(jié)段固定融合技術(shù)用于載荷分享評分＜ 7 的胸腰椎爆裂骨折能獲得較好的功能修復(fù)和影像學(xué)改善， 并最大限度地保留了脊柱節(jié)段運(yùn)動功能，該技術(shù)在特定損傷治療中的優(yōu)勢，值得關(guān)注。后路短節(jié)段固定+非融合胸腰椎骨折開放復(fù)位，后路短節(jié)段固定但不融合，其相關(guān)研究的結(jié)論則存爭議較大.2009年Dai 等[1] 的研究總結(jié)了載荷分享評分＜ 6 分的Denis B型爆裂折,后路短節(jié)段固定自體骨植骨融合與不融合組的影像學(xué)結(jié)果和功能結(jié)果，發(fā)現(xiàn)DenisB 型爆裂骨折不需要融合。2011年Kim等[2]回顧性分析23名43歲下的胸腰椎骨折后認(rèn)為非融合可矯正后凸畸形，維持椎體高度及最大限度的恢復(fù)脊柱活動度， 但有神經(jīng)損傷不宜。融合/非融合短節(jié)段固定：固定傷椎上下各一節(jié)段非融合組為防止斷釘在一年后取出內(nèi)固定融合 Vs.非融后凸角的糾正程度、下腰痛評分上無明顯差異非融合手術(shù)時間短、出血少、無供骨區(qū)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松患者的手術(shù)策略前路策略鈦網(wǎng)植骨：自體骨或人工骨填充選用具有角度穩(wěn)定性的前路內(nèi)固定系統(tǒng)后路策略椎體增強(qiáng)技術(shù)使用椎弓根螺釘并椎板鉤固定下面所述的PVP或PKP技術(shù)植骨原則融合失敗則內(nèi)固定終將失敗結(jié)構(gòu)性移植骨或植入物支撐細(xì)致的去皮質(zhì)、小關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)切除和大量自體骨移植加強(qiáng)融合微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) PVP(Galibert,1987)[1]PKP(Berlemann,1994)[2]微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（Minimallyesescrewss ，附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的 3 椎體6 釘內(nèi)固定后路短節(jié)段跨傷椎的 2 椎體4 釘椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)MIPPSO適應(yīng)癥：T10~L2椎體爆裂性骨折伴椎管占位脊髓受壓者； T10~L2單純性壓縮性骨折T10~L2骨質(zhì)疏松性骨折。分型型損傷且突入椎管骨塊小于椎管矢徑 無神經(jīng)損傷表現(xiàn)(2)B2．