基于HL7的臨床信息系統(tǒng)(CIS)初探(Draft)

基于HL7的臨床信息系統(tǒng)(CIS)初探(Draft)

1.前言1.1.HL7發(fā)展歷程HL7組織成立于1987年，它主要目的是要發(fā)展各型醫(yī)療信息系統(tǒng)間，如臨床、銀行、保險、管理、行政及檢驗等各項電子資料的標準。HL7通訊協(xié)議匯集了不同廠商用來設計應用軟件之間介面的標準格式，它允許各個醫(yī)療機構不同的系統(tǒng)之間，進行一些重要資料的通訊。通訊協(xié)議的設計同時保留相當的彈性，使得一些特定需求資料的處理維持相容性。HL7組織參考了國際標準組織采用開放式系統(tǒng)互聯(lián)(OpenSystemInterconnection，OSI)的通訊模式，將HL7納為最高的一層，也就是應用層。它的規(guī)范提供了如：關聯(lián)性的分類、有效檢查的產生、結構性交換資料的機制與協(xié)商等功能。在最近幾年來，已有1，700多個會員，其成員包括：醫(yī)院、專門組織及主要由醫(yī)療顧問和廠商組成的產業(yè)代表。HL7標準在美國已有很多廠商及醫(yī)院的支持與使用，其他國家還包括:澳洲、加拿大、德國、以色列、日本、紐西蘭、荷蘭、英國、印度、韓國和中國等17個國家和地區(qū)。在1994年HL7已納入美國ANSI國家標準，積極促使HL7的發(fā)展及推廣。本公司在1997年開始探索HL7在國內的應用，并發(fā)展了遵循這一標準的醫(yī)療軟件產品。1.2.HL7給我們帶來了什么好處HL7為支持臨床病人照料和醫(yī)療保健服務的管理、傳遞和評估提供數據交換、數據管理和集成提供了標準，特別是為健康保健信息系統(tǒng)之間的信息交換與協(xié)同作用建立了靈活、廉價高效和標準的指引，方法學和相關的服務。

*信息交換Messageinterchange

*軟件組件Softwarecomponents

*文檔與記錄架構Documentandrecordarchitectures

*醫(yī)學邏輯MedicalLogic1.3.HL7的內容概要包括通用查詢在內的全部接口*病人管理（入院、出院、轉院和注冊）*醫(yī)囑處理*病人記賬系統(tǒng)*臨床觀察*同步全局數據（MasterFile）的一般接口*醫(yī)療信息（文檔）管理*資源與預約*病人轉診

*支持面向問題的記錄病人照料通訊，為實施臨床路徑的計算機信息系統(tǒng)提供有關功能。2.CIS面對的問題*臨床信息系統(tǒng)是一個復雜的企業(yè)級聯(lián)機事務處理系統(tǒng)，涉及業(yè)務范圍廣泛而復雜，由一家供應商/公司提供全部臨床信息系統(tǒng)的可能性不大，也就是說臨床信息系統(tǒng)可能會是由多個不同供應商提供的子系統(tǒng)集成來滿足臨床業(yè)務的需求。*未來的信息資源共享將不再局限于一個單位、一個地區(qū)、甚至一個國家，可能需要在全世界范圍進行跨行業(yè)信息共享，將涉及web技術應用和標準化方面的問題。*國際標準與我國醫(yī)院文化的協(xié)調*臨床信息系統(tǒng)必須是一個不斷發(fā)展的系統(tǒng)，系統(tǒng)的設計也有一個逐步完善的過程，人們對事物的認識和醫(yī)療技術會不斷提高。*怎樣動手設計臨床信息系統(tǒng)？預備哪些基本材料。3.臨床信息模型的抽象與基類臨床業(yè)務可以概括為對病人的觀察和治療兩個過程。HL7給出了涵蓋臨床業(yè)務的完整而全面的基類，這些基類是構成CIS的骨架，然而，要建立一個能投入實際應用的CIS，還需要考慮很多相關的問題，如安全性、功能權限、方便快捷的信息錄入措施等。用戶界面和醫(yī)療流程的設計要完全符合國內的醫(yī)療規(guī)范。3.1.ADTCLASS作為CIS基類的ADT，主要是完成患者的入院（ADMISSION）、出院(DISCHARGE)和轉院(TRANSFER)等任務。它提供和管理的信息包括病人自然信息(PatientIdentification)，病人訪問信息(PatientVisit)，過敏信息，病人死亡和尸檢信息等。門（急）診掛號、住院登記，出院轉院管理等都以此為基類。3.2.ORDERCLASS醫(yī)院所有被請求或執(zhí)行的服務都將賦予一些特性，如OrderControl、PlacerOrderNumber、FillerOrderNumber、PlacerGroupNumber、OrderStatus、ResponseFlag、Parent、Date/TimeofTransaction、VerifiedBy、CallBackPhoneNumber、OrderEffectiveDate/Time等，ORDER為CIS事務提供了最一般的屬性和操作，以此為基礎，派生出下面的5個類。顯然，從父類可以派生出各種滿足臨床需要的子類，例如，從藥物/治療類派生出三種臨床上各具特征的門診處方、住院部的長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑等子類。3.3.OBSERVATIONREPORTINGCLASS該類作為一個基類，主要針對觀察試驗報告及其傳遞。其事務集的一般用途在于傳送面向病人的結構化的觀察和診斷研究的結果。觀察報告可以包括的內容非常廣泛，如clinicallaboratoryresults，theresultsofimagingstudies(excludingtheimage)，EKGpulmonaryfunctionstudies，measuresofpatientstatusandcondition，vitalsigns，intakeandoutput，severityand/orfrequencyofsymptoms，drugallergies，problemlists，diagnosticlists，physicianandnursinghistory，physicals，progressnotes，operativenotes等，但作為一個建立CIS的類，考慮到信息傳遞的方向性，我們應該對此加以限定，該類適用范圍為借助設備觀察人體病變的描繪、建議、處理程序，診斷/印象報告的處理，其特征是這種觀察需要有請求（OBRObservationRequest）。而對于臨床上的一般觀察（其中某些指標也會借助簡單的設備，如體溫表，血壓計等）如生命體征、病程記錄、護理記錄、體格檢查等，則不在此類中處理。此基類包含的主要屬性有：UniversalServiceIdentifier、Priority、RequestedDate/Time、ObservationDate/Time、ObservationEndDate/Time、CollectionVolume、CollectorIdentifier、SpecimenActionCode、DangerCode、RelevantClinicalInfo.、SpecimenReceivedDate/Time、SpecimenSource、OrderingProvider、ResultStatus、TransportationMode、ReasonforStudy、Technician、ScheduledDate/Time、ProcedureCode等，觀察報告將作為輔助診斷如放射信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)的主要基類。3.4.PATIENTCARECLASSPATIENTCARE作為一個基類，為醫(yī)學記錄提供一個面向問題(problem-oriented)，解決問題（臨床路徑，clinicalpathway）和達到的健康目標(Goals)的規(guī)則，有助于提高醫(yī)療保健質量，也是幫助我們由經驗醫(yī)學向循征醫(yī)學思維方式轉變的一個措施（方法），醫(yī)生書寫的病程記錄和護士的護理記錄，體現(xiàn)了一個面向病人(patient-oriented)醫(yī)療的過程，都將以此為基類加以派生和擴展。作為一個標準的抽象和與我國醫(yī)療文化的差異是實現(xiàn)這一類的困難所在，照搬國外的標準，就會遇到各種阻力，必須繼承和發(fā)揚，結合實際本地化。3.5.SCHEDULINGCLASS醫(yī)院為患者提供服務都需要用到各種資源，然而，資源是有限的，需要合理安排資源，所以，任何涉及資源的利用，都需要預約。將預約單獨作為一個構成CIS的基類，有其特殊的意義和作用，它強化了資源的概念，明確了管理對象。在我國醫(yī)療流程中，有不少服務是需要預約的，然而，大部分服務卻不需要預約，這種現(xiàn)象常常給經驗不足的系統(tǒng)分析員一個誤導，其實預約是需要的，只不過是由于某種原因，暫時默認了預約相關的數據，一旦這些因素發(fā)生變化，這種潛在的需求就會出現(xiàn)。3.6.MEDICALRECORDCLASS醫(yī)療檔案的管理，包括檔案的建立，完成狀態(tài)、儲存狀態(tài)、可用性和安全性。它是醫(yī)學文檔的最基本的屬性，內容涉及Encounter，progressnotes和ObservationReporting。4.主要的域應用系統(tǒng)(DomainApplicationSystem)應用系統(tǒng)的劃分參考了前面的基類，國外許多CIS的供應商按照這種方式來給軟件產品分類或命名，這種分類的方法顯然是繼承了HL7相關章節(jié)的結果。我國對于臨床信息系統(tǒng)的域應用的劃分與此分類有些差別，如門診掛號預約子系統(tǒng)，門診醫(yī)生工作站，門診收費子系統(tǒng)，LIS，RIS，超聲工作站，發(fā)藥子系統(tǒng)，出入院管理與結算子系統(tǒng)，住院醫(yī)生工作站，護士工作站等等，其分類是按照職能部門的來劃分的（部門應用系統(tǒng)，DepartmentApplicationSystem），優(yōu)點是符合我國目前大部分醫(yī)院的機構和功能設置，缺點是未來功能的擴展限制。這種考慮問題的方法往往會比較局限。隨著醫(yī)院管理的改革和發(fā)展，許多業(yè)務會逐步與國際接軌，為了滿足不斷變化的業(yè)務需求，構建CIS的根基一定要牢固。在域應用的基礎上構建部門應用系統(tǒng)，是建立符合中國醫(yī)院應用要求的臨床信息系統(tǒng)的一個重要步驟，但應該有域應用的概念。這些應用系統(tǒng)的特點是都能夠獨立于其他系統(tǒng)運行，完成某一方面的臨床業(yè)務，同時，他們也能很方便的與其他系統(tǒng)按照HL7的標準接口通訊，使各個系統(tǒng)能有機地集成在一起，完成更復雜的臨床工作。4.1.1.ADT&PatientAdministration本系統(tǒng)的主要功能包括門診或急診病人掛號，出、入、住院病人管理（含住院期間的床位管理）等，另外，該系統(tǒng)將為其他相關系統(tǒng)提供病人及其訪問信息和主索引服務(MPI服務)，使病人ID保持一致。4.1.2.OrderEntryandManagement該系統(tǒng)的主要功能主要是處理醫(yī)囑，包括醫(yī)囑的請求者（Placer）和執(zhí)行者（Filler）之間的事務交流，它是CIS各域系統(tǒng)中較為復雜的一個，需要根據不同類別的ORDER進行二次開發(fā)處理之后才能被其他部門系統(tǒng)使用，較為合適的分類將根據病人的訪問類型（PV1-2PatientClass）和ORDER的類型（藥物/治療、觀察、膳食等）來決定他們各自的屬性和方法。4.1.3.Computer-basedPatientRecord電子病歷記錄的內容主要是病史（Encounter），體格檢查，階段總結，出院或轉院記錄，會診記錄等。4.1.4.PatientCareandProgressNoteSystem病程記錄和護理記錄，這二種記錄也屬于電子病歷的一個重要組成部分，它更強調對病人照料的過程，而電子病歷則偏重于信息的記錄與編碼，與過程關系不密切。4.1.5.ObservationReportingSystem本系統(tǒng)包括觀察請求及其相關事務的處理，報告的錄入、儲存，報告發(fā)送等。4.1.6.SchedulingSystem預約在臨床事務中，常常由醫(yī)生的醫(yī)囑觸發(fā)而產生一條新的預約請求，由資源的管理者負責確認約定事宜。5.結果/成果RadiologyInformationSystem(RIS)是本公司第一個基于HL7的應用軟件系統(tǒng)（部門應用系統(tǒng)），它將Registration(ADT)、ObservationReportingSystem（核心部分）、OrderEntry、SchedulingSystem等域應用集成而成，由于RIS的數據即圖像信息由PACS提供，所以其特別之處在于與PACS的集成。LaboratoryInformationSystem(LIS，實驗室信息系統(tǒng))是本公司在已有域應用系統(tǒng)（類似RIS的基礎域）的基礎上集成的部門應用系統(tǒng)，突出其中Specimen