第十章補(bǔ)充醫(yī)療保險之商業(yè)醫(yī)療保險

第十章補(bǔ)充醫(yī)療保險之商業(yè)醫(yī)療保險章前案例一某市補(bǔ)充醫(yī)療保險的實(shí)施方案如下：意外傷害部分的保額為10萬元，被保險人死亡或傷殘等級為規(guī)定的一級傷殘時10萬元全額支付，二至七級按照傷殘表的規(guī)定百分比支付。住院費(fèi)用保險保額為3000元，門急診保險保額為1300元，住院起付線1300元，門診起付線2000元,被保險人在發(fā)生門診和住院醫(yī)療費(fèi)用時有100元的免賠額，剩余部分按照90%比例報銷。下面舉出幾個實(shí)際例子：1.門診費(fèi)用未達(dá)到社保起付線2000元的案例王先生在社保定點(diǎn)醫(yī)院門診共花費(fèi)1900元，按照補(bǔ)充醫(yī)療保險合同約定，保險公司將支付（1900-100）×90%=1620元，個人承擔(dān)部分為280元，假如王先生未參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，則1900元是完全由個人來承擔(dān)的。章前案例一2.門診費(fèi)用超出社保起付線2000元的案例王先生在社保定點(diǎn)醫(yī)院門診共花費(fèi)3900元，保險公司支付費(fèi)用為兩方面，第一是補(bǔ)充醫(yī)療保險支付的，由社會保險規(guī)定的2000元起付線內(nèi)的支付（2000-100）×90%=1710元，按照社會保險規(guī)定超過2000元的部分報銷比例為50%，社保支付（3900-1900）×50%=950元，余下950元由補(bǔ)充醫(yī)療保險公司按照90%的比例支付即950×90%=855元，在這次費(fèi)用為3900元的醫(yī)療中保險公司共向王先生報銷了2565元，社保支付了950元，王先生個人承擔(dān)385元，如果王先生未參加補(bǔ)充醫(yī)療保險個人承擔(dān)費(fèi)用為2950元。章前案例一3.住院費(fèi)用未達(dá)到社保起付線1300元的案例王先生在社保定點(diǎn)醫(yī)院住院共花費(fèi)1200元，按照補(bǔ)充醫(yī)療保險合同約定，保險公司將支付（1200-100）×90%=990元，個人承擔(dān)費(fèi)用為210元，假如王先生未參加補(bǔ)充醫(yī)療保險1200元是完全由個人來承擔(dān)的。4.住院費(fèi)用超過1300元的案例王先生在二級社保定點(diǎn)醫(yī)院住院共花費(fèi)15000元（該市住院報銷比例為87%），社保報銷為（15000-1300）×87%=11919元，個人承擔(dān)部分為3081元，王先生的保額為3000元，那么王先生的報銷比例為（3000-100）×90%=2610元，王先生在這里住院中只需承擔(dān)3000-2610+81=471元，假如王先生未參加補(bǔ)充醫(yī)療保險則個人承擔(dān)費(fèi)用為3081元。章前案例二

小李最近生病住進(jìn)了醫(yī)院，住院醫(yī)療費(fèi)花掉了10000元，其中有8000元醫(yī)療費(fèi)屬于社會醫(yī)療保險報銷范圍，2000元醫(yī)療費(fèi)屬于自費(fèi)部分。社會醫(yī)療保險為他報銷了6400元，由于他購買了保額為10000元的某保險公司的“住院醫(yī)療（費(fèi)用型）個人醫(yī)療保險”，所以保險公司還要給他一定的補(bǔ)償。在該保險公司理賠時，他意外地發(fā)現(xiàn)，如果他購買該公司的另一款產(chǎn)品——住院醫(yī)療保險特約，只需繳納較少的費(fèi)用，就可以獲得更高的賠償。

我們?yōu)樾±钏阋还P賬：

他購買的“住院醫(yī)療（費(fèi)用型）個人醫(yī)療保險”對于一般住院的保險責(zé)任：若被保險人因非重大疾病需住院治療而導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用開支，給付值等于實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用80%的一般住院保險金，每一保險期間內(nèi)，累計(jì)補(bǔ)償可達(dá)保險單上載明的一般住院保險金額。由于社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的責(zé)任范圍是一致的，自費(fèi)部分都要小李自己支付，這樣，這款產(chǎn)品的報銷基數(shù)是社會基本醫(yī)療保險未報銷部分，即8000-6400=1600元，報銷1600×80%=1280元，小李最后總報銷額度為7680元，自費(fèi)2320元。如購買“住院醫(yī)療保險特約”，該款產(chǎn)品的保險責(zé)任：被保險人因疾病住院治療本人支付治療費(fèi)用超過免賠額1000元以上的治療費(fèi)用，該公司在保險單所列明保險金額的限額內(nèi)分檔（1000-5000元報銷60%，5000-8000元報銷70%）按治療費(fèi)用×（1-被保險人自付比例）給付。這樣賠償基數(shù)是8000元，除1000元免賠額，適用兩檔賠償比例：4000×60%=2400元，3000×70%=2100元，加上醫(yī)保報銷6400元，理論上，小李可獲得10900元賠償，但根據(jù)規(guī)定不能超出實(shí)際住院開支，另外，2000元醫(yī)藥費(fèi)需要自付，最后小李獲得賠償金達(dá)8000元，比上款多320元。而且“住院醫(yī)療保險特約”比“住院醫(yī)療（費(fèi)用型）個人醫(yī)療保險”還要便宜，同樣購買10000元的“住院醫(yī)療（費(fèi)用型）個人醫(yī)療保險”需付450元，而“住院醫(yī)療保險特約”只需200元。通過這個案例發(fā)現(xiàn)：參加社會醫(yī)療保險和沒有參加社會醫(yī)療保險的居民，所需要的商業(yè)醫(yī)療保險的類型是不同的，所以居民在投保商業(yè)醫(yī)療保險前一定要考慮如何將社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的賠償責(zé)任進(jìn)行完美對接。章前案例二目錄第一節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險概述第二節(jié)國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險的起源與發(fā)展第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險承保核保與理賠第四節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險客戶服務(wù)一、商業(yè)醫(yī)療保險的基本概念與作用基本概念商業(yè)保險組織根據(jù)醫(yī)療保險合同約定，以人的身體為保障對象，向投保人收取保險費(fèi)，建立保險基金，對于合同約定的醫(yī)療事故因其發(fā)生所造成的醫(yī)藥費(fèi)損失承擔(dān)給付保險金責(zé)任的一種合同行為?！吧虡I(yè)醫(yī)療保險”VS“商業(yè)健康保險”？作用對于已經(jīng)受基本醫(yī)療保險保障的個人，商業(yè)醫(yī)療保險是其有益補(bǔ)充；商業(yè)醫(yī)療保險可以在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域發(fā)揮積極作用。第一節(jié)

商業(yè)醫(yī)療保險概述二、商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的區(qū)別和聯(lián)系區(qū)別性質(zhì)不同；強(qiáng)制性、互助共濟(jì)性和基本保障性；自愿、盈利、選擇性實(shí)施方式不同；經(jīng)辦主體和管理特征不同；給付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)和保障水平不同；基本保障，一般較低，利于低收入；“多買多保，少買少保，風(fēng)險選擇”，利于高收入階層商業(yè)醫(yī)療保險概述二、商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的區(qū)別和聯(lián)系區(qū)別保障對象不同；權(quán)利與義務(wù)關(guān)系不同；法律基礎(chǔ)不同；憲法、勞動合同法、社會保險法；合同法、民法、保險法資金來源不同。商業(yè)醫(yī)療保險概述聯(lián)系實(shí)施方式的互補(bǔ)；服務(wù)對象的互補(bǔ)；資金來源的互補(bǔ)；醫(yī)療保障層次的互補(bǔ)。商業(yè)醫(yī)療保險概述一、萌芽階段（1994年以前）我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展同整個保險業(yè)的發(fā)展基本一致；自20世紀(jì)80年代初國內(nèi)保險復(fù)業(yè)時期，商業(yè)醫(yī)療保險才真正意義上開始出現(xiàn)；中國人民保險公司1982年開始試點(diǎn)“上海市合作社職工醫(yī)療保險”；這一時期，居民對商業(yè)醫(yī)療保險的需求不大，保險市場是以財產(chǎn)保險為主，產(chǎn)壽險混業(yè)經(jīng)營，醫(yī)療保險只是作為一種附屬品來經(jīng)營。第二節(jié)我國商業(yè)醫(yī)療保險的起源與發(fā)展二、初步發(fā)展階段（1994-1997）這一階段傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度被打破，新的社會醫(yī)療保險制度正在探索之中，為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了廣闊的發(fā)展空間；保險市場的競爭主體增多，“人?！币唤y(tǒng)天下的格局不復(fù)存在；產(chǎn)壽險分業(yè)經(jīng)營被提上議事日程并逐步實(shí)施，平安人壽、太平洋人壽快速發(fā)展，泰康人壽、新華人壽相繼成立，外資公司友邦人壽也在部分地區(qū)開展業(yè)務(wù)并引入個人營銷員制度；這一階段的特點(diǎn)是重大疾病保險成為商業(yè)健康保險市場的第一大險種。我國商業(yè)醫(yī)療保險的起源與發(fā)展三、快速發(fā)展階段（1998-2003）1998年12月，國務(wù)院頒發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全面推行社會基本醫(yī)療保險制度的改革，這標(biāo)志著在中國實(shí)行了40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制度被新的社會醫(yī)療保險制度所取代；國家在政策上鼓勵企業(yè)和個人在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上投保商業(yè)醫(yī)療保險，為商業(yè)醫(yī)療保險的快速發(fā)展提供了契機(jī)；醫(yī)療保險產(chǎn)品呈現(xiàn)多樣化的發(fā)展趨勢；這一階段商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)快速發(fā)展，2001年以后承保人次首次突破1億人次，此后健康險保費(fèi)在人身險業(yè)務(wù)中的比重逐步上升。我國商業(yè)醫(yī)療保險的起源與發(fā)展四、專業(yè)化經(jīng)營階段（2004以后）2003年初中國保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，明確提出健康保險要建立適合中國國情的發(fā)展模式，走專業(yè)化發(fā)展道路；2004年以來，健康保險專業(yè)化經(jīng)營理念被業(yè)界廣泛認(rèn)同，專業(yè)化經(jīng)營進(jìn)入實(shí)質(zhì)推進(jìn)的時期；2004年中國保監(jiān)會批準(zhǔn)人保健康、平安健康、昆侖健康、陽光健康和正華健康5家專業(yè)健康保險公司籌建，專注于探索健康保險專業(yè)化經(jīng)營模式；2006年8月，《健康保險管理辦法》出臺，這是健康保險第一部專業(yè)化監(jiān)管規(guī)章，促進(jìn)健康保險可持續(xù)發(fā)展。我國商業(yè)醫(yī)療保險的起源與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險財產(chǎn)損失保險業(yè)務(wù)責(zé)任保險業(yè)務(wù)信用保險業(yè)務(wù)人身保險personalinsurance人壽保險lifeinsurance健康保險Healthinsurance意外傷害保險accidentinsurance保險公司業(yè)務(wù)分類醫(yī)療保險（一）財產(chǎn)損失保險狹義的財產(chǎn)保險通常指各種財產(chǎn)損失保險；廣義的財產(chǎn)保險包括各種財產(chǎn)損失保險、責(zé)任保險、信用保險在內(nèi)的一切非人身保險業(yè)務(wù)。是以各類有形財產(chǎn)為保險標(biāo)的的財產(chǎn)保險。主要包括的業(yè)務(wù)種類：企業(yè)財產(chǎn)保險、家庭財產(chǎn)保險、運(yùn)輸工具保險、貨物運(yùn)輸保險、工程保險、特殊風(fēng)險保險和農(nóng)業(yè)保險等種類。財產(chǎn)保險財產(chǎn)損失保險（二）責(zé)任保險（LiabilityInsurance）責(zé)任保險：

以被保險人的民事?lián)p害賠償責(zé)任作為保險對象的保險。1血站采供血責(zé)任保險2醫(yī)療責(zé)任保險3美容師職業(yè)責(zé)任保險4雇主責(zé)任保險5旅行社責(zé)任保險6風(fēng)景名勝區(qū)責(zé)任保險7校(園)方責(zé)任保險8產(chǎn)品責(zé)任保險（國內(nèi)）9游泳池、館公眾責(zé)任保險10電梯責(zé)任保險（三）信用保險（CreditInsurance）

信用保險：權(quán)利人要求保險人擔(dān)保對方(被保證人)信用的保險，權(quán)利人也即被保險人。

保證保險保證保險GuaranteeInsurance

：保險標(biāo)的是被保證人的信用風(fēng)險，當(dāng)被保證人未按照基礎(chǔ)合同約定履行義務(wù)，使權(quán)利人遭受經(jīng)濟(jì)損失時，保險人負(fù)代為履行付款義務(wù)（給付保險賠償金）責(zé)任。狹義的保證保險：被保證人根據(jù)權(quán)利人的要求，要求保險人承擔(dān)自己(被保險人)信用的保險。個人消費(fèi)貸款保證保險產(chǎn)品質(zhì)量保證保險住宅質(zhì)量保證保險出口信用保險(四）人身保險

personalinsurance以人的生命為保險標(biāo)的，人的生存或死亡為保險事件，當(dāng)發(fā)生保險事件時，保險人按規(guī)定給付保險金的一種保險業(yè)務(wù)，是期限較長的險種。簡稱意外傷害保險，是以被保險人因在保險期限內(nèi)遭受意外傷害造成死亡或殘疾為保險給付條件的一類保險。

人壽保險

lifeinsurance人身意外傷害保險accidentinsurance以人的身體為保險對象，保證被保險人在因疾病或意外事故受到傷害時的醫(yī)療費(fèi)用支出或收入損失獲得補(bǔ)償?shù)囊活惾松肀ｋU。健康保險

healthinsurance知識鏈接：（一）國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險的種類：1.普通醫(yī)療保險（團(tuán)體方式承保，或者個人壽險的附加險）2.意外傷害醫(yī)療保險（意外傷害的附加險）3.住院醫(yī)療保險（費(fèi)用給付或定額給付）4.手術(shù)醫(yī)療保險5.特種疾病保險（二）商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險存在的問題及原因目前的商業(yè)醫(yī)療保險最突出的問題是價格高，保障程度低。主要由兩種現(xiàn)象導(dǎo)致：一是逆選擇，即投保者在得知自己得病時才去投保，并以各種手段瞞過保險公司的檢查；二是道德風(fēng)險，即病人和醫(yī)院聯(lián)合起來欺騙保險公司。（三）商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的發(fā)展方向1.開拓基本醫(yī)療保險覆蓋程度較低人群的市場；2.開拓原有社會保障比較充分人群和某些長期疾病人群德市場，通過多種形式如費(fèi)用型或補(bǔ)貼型保險來補(bǔ)充；3.開拓疾病收入損失方面的市場；4.開拓長期護(hù)理保險的市場；5.進(jìn)行現(xiàn)有嚴(yán)重疾病保險的發(fā)展和延伸。一、商業(yè)醫(yī)療保險承保核保的概念與意義承保核保概念承保是指保險人對投保人提出的保險申請審核后同意接受的行為；核保是指保險人對申請保險保障的準(zhǔn)被保險人的風(fēng)險程度進(jìn)行選擇或評估，決定是否承保和確定承保條件的過程；商業(yè)醫(yī)療保險的承保與核保是醫(yī)療保險核保人對投保的保險標(biāo)的的疾病風(fēng)險程度進(jìn)行評估與分類，并作出相應(yīng)承保決定的過程，即是否承保、如何承保的過程。第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險承保核保與理賠承保核保意義商業(yè)醫(yī)療保險的承保與核保，尤其核保是保險公司經(jīng)營管理中極為重要的一個環(huán)節(jié)，其結(jié)果的好壞直接影響保險經(jīng)營其他環(huán)節(jié)的運(yùn)作，也直接關(guān)系到保險經(jīng)營的盈虧，其意義在于維護(hù)保險制度的公平性、加強(qiáng)風(fēng)險的預(yù)防性和保險經(jīng)營的安全性。二、商業(yè)醫(yī)療保險承保核保的原則及核保過程承保核保原則最大安全原則；最低成本原則；最佳服務(wù)原則。商業(yè)醫(yī)療保險承保核保與理賠核保過程風(fēng)險選擇過程：第一次為業(yè)務(wù)員的選擇、第二次為體檢醫(yī)師的選擇、第三次為核保人員的選擇、第四次選擇為契約調(diào)查；核保部門工作過程序：包括核保資料收集、初步審核、進(jìn)一步收集投保者詳細(xì)完備的資料、查定核保手冊、確定承保條件。三、商業(yè)醫(yī)療保險理賠的概念理賠概念醫(yī)療保險理賠是指被保險人發(fā)生醫(yī)療保險事故后，向保險公司報案并提出索賠申請，保險公司根據(jù)醫(yī)療保險合同約定及相關(guān)法律規(guī)定，進(jìn)行審核認(rèn)定后決定是否給付保險金及給付金額的行為；商業(yè)醫(yī)療保險承保核保與理賠醫(yī)療保險理賠由索賠與保險金給付兩部分組成；被保險人發(fā)生了醫(yī)療事故，向保險公司報案，并提供相應(yīng)的損失證據(jù)，這是索賠過程；保險公司理賠人員以保險合同和相關(guān)法律為依據(jù)，對被保險人或受益人的索賠請求進(jìn)行審核，決定是否給付保險金，如給付保險金，應(yīng)給付多少，這是保險金的給付過程。四、商業(yè)醫(yī)療保險理賠的意義及特點(diǎn)理賠意義保險理賠是保險業(yè)務(wù)能否順利發(fā)展的首要前提，也是保險業(yè)務(wù)經(jīng)營的重要環(huán)節(jié)，其意義在于實(shí)現(xiàn)保險合同所作的承諾、服務(wù)社會、保護(hù)誠實(shí)投保人的利益、規(guī)范管理和創(chuàng)立品牌。商業(yè)醫(yī)療保險承保核保與理賠理賠特點(diǎn)醫(yī)療保險理賠具有道德風(fēng)險高、管理難度大、理賠成本控制難的特點(diǎn)；在醫(yī)療保險理賠過程中進(jìn)行責(zé)任審核和計(jì)算保險金額時需要考慮的因素有：除外責(zé)任、等待期、既往癥、免賠額和比例共付。

五、商業(yè)醫(yī)療保險理賠的過程理賠過程醫(yī)療保險理賠由索賠過程與保險金給付過程兩部分組成；索賠過程是保險金申請人向保險公司報告醫(yī)療保險事故發(fā)生并提供相應(yīng)證據(jù)的陳述過程，它包括：報案、提供損失證明；索賠工作完成后，理賠人員即開始賠案處理工作，有以下幾個基本過程：審核保險合同狀態(tài)、責(zé)任審核、理賠處理決定、給付保險金。商業(yè)醫(yī)療保險承保核保與理賠一、商業(yè)醫(yī)療保險客戶服務(wù)的概念與意義客戶服務(wù)概念