高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民，每年對(duì)其免費(fèi)測(cè)量一次血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)束，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.如有以下流向指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次學(xué)的呀，并街接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：（1）.血壓高值（2）.超重或肥胖，和腹型肥胖：超重：28kg/㎡＞BMI24kg/㎡；肥胖：BMI≥28kg/㎡。腰圍：男≥90cm，女≥85cm為腹型肥胖。（3）.長(zhǎng)期膳食高鹽（4）.高血壓家族史（5）.長(zhǎng)期過(guò)度飲酒（6).年齡≥55歲(二）、隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。1、測(cè)量5.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危機(jī)情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、憋喘不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.若不需要緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測(cè)量體重、心率、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。4.詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況、（三)分類干預(yù)1.對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重患者，預(yù)約下一次穗港時(shí)間。2.對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加用藥物計(jì)量，2周內(nèi)隨訪。3.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥加重患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4.對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。三、健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行（1）次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括（體溫）、（脈搏）、（呼吸）、（血壓）、（身高）、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。四、服務(wù)要求1、高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2.隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式，已門診預(yù)約隨訪為主，提高患者對(duì)自身健康的責(zé)任感。3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）克通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。4.發(fā)揮中藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。5.加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)6.每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、工作指標(biāo)

1.高血壓患者規(guī)范管理=按照規(guī)范要求進(jìn)行