抗菌藥物的合理使用

抗菌藥物的合理使用

衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院

楊淑桂副主任藥師抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍廣、品種繁多的一大類(lèi)藥物，這類(lèi)藥物在控制危害人類(lèi)健康的感染性疾病當(dāng)中發(fā)揮了重要的作用，治愈并挽救了無(wú)數(shù)患者的生命，但是隨著抗菌藥物的廣泛使用，出現(xiàn)了一些新的問(wèn)題，如毒性反應(yīng)、二重感染、細(xì)菌耐藥性等，尤其是細(xì)菌耐藥性的傳播與蔓延將導(dǎo)致多重耐藥菌感染面臨無(wú)藥可醫(yī)的嚴(yán)重局面，世界衛(wèi)生組織發(fā)出呼吁，“控制細(xì)菌耐藥，今天不采取行動(dòng)，明天將無(wú)藥可用”?？咕幬锊缓侠硎褂脤?dǎo)致的細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，威脅到了人類(lèi)健康和生命。一、抗菌藥物的種類(lèi)及特點(diǎn)抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用（部分也可用于局部）的各種抗生素和化學(xué)合成的藥物，其中抗生素指對(duì)某些微生物有殺滅或抑菌作用的微生物產(chǎn)物及抗生素的半合成衍生物。抗菌藥物包括B-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、林可霉素類(lèi)、糖肽類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)、硝咪唑類(lèi)等十幾類(lèi)藥物。每類(lèi)藥物的抗菌譜以及體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄過(guò)程都各不相同，即使同類(lèi)藥物不同品種間也存在差異，所以抗菌藥物要在醫(yī)生或藥師指導(dǎo)下合理使用。（一）B-內(nèi)酰胺類(lèi)包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、頭霉烯類(lèi)、青霉烯類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、單環(huán)B-內(nèi)酰胺類(lèi)及B-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑。氏內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥的共同特性為：臨床應(yīng)用指征廣，可用于各類(lèi)細(xì)菌性感染；殺菌劑；多數(shù)品種半衰期短，需每日多次給藥；多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時(shí)可大量給藥；相同特性品種間存在交叉耐藥2016.5.30。1、青霉素類(lèi)。包括（1）不耐酶青霉素如青霉素6、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V。（2）耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林。（3）廣譜青霉素如氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。其特點(diǎn)為殺菌作用強(qiáng)、毒性低、價(jià)格便宜、過(guò)敏反應(yīng)率高，這類(lèi)藥物用前需做皮試。2、頭孢菌素類(lèi)。根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)B-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同分為四代。（1）第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌，對(duì)加內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差、對(duì)腎具有一定毒性。藥物有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。（2）第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性、對(duì)各種B-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定、腎毒性小。藥物有頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛和頭孢丙烯等。（3）第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用、對(duì)B-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對(duì)腎基本無(wú)毒性。藥物有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟等，頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。（4）第四代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。藥物有頭孢吡肟。3、碳青霉烯類(lèi)。對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)如內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。藥物有亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南等。本類(lèi)藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。（二）氨基糖苷類(lèi)廣譜，對(duì)革蘭陰性桿菌具有良好的抗菌活性。常用藥物有鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星等。鏈霉素、卡那霉素對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，其中鏈霉素對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌作用差，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用；慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用。這類(lèi)藥物均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀察患者聽(tīng)力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀，一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。（三）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)主要作用于需氧革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌、部分厭氧菌、不典型病原體。藥物有紅霉素、螺旋霉素、交沙霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防。克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門(mén)螺桿菌感染。（四）林可霉素類(lèi)包括林可霉素及克林霉素，對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性球菌和某些厭氧菌有抗菌活性，對(duì)革蘭陰性菌無(wú)效；骨組織中濃度高，可透過(guò)胎盤(pán)和有炎癥時(shí)的血腦屏障，新生兒、孕婦禁用；可致嚴(yán)重偽膜性腸炎。（五）糖肽類(lèi)抗菌譜主要包含革蘭陽(yáng)性菌，革蘭陽(yáng)性球菌、桿菌和革蘭陽(yáng)性厭氧菌，對(duì)革蘭陰性菌無(wú)效。僅用于嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌和耐藥菌株感染。藥物有萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素和替考拉寧。（六）四環(huán)素類(lèi)廣譜，對(duì)許多革蘭陽(yáng)性和陰性細(xì)菌及立克次體、支原體、衣原體等有抗菌作用；可沉積于骨、牙齒，致牙齒黃染、骨骼發(fā)育不良，故學(xué)齡前兒童、孕婦、及哺乳期婦女禁用。藥物有四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。（七）氯霉素類(lèi)廣譜，因可引起粒細(xì)胞缺乏及再生障礙性貧血，應(yīng)用普遍減少，現(xiàn)主要用于細(xì)菌性腦膜炎、傷寒及其他沙門(mén)菌屬感染、細(xì)菌性眼科感染。（八）喹諾酮類(lèi)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均有作用，對(duì)甲氧西林耐藥金葡菌無(wú)效；與許多抗菌藥物間無(wú)交叉耐藥；此藥影響軟骨發(fā)育，故兒童、孕婦應(yīng)避免使用。藥物有諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。（九）磺胺類(lèi)廣譜，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均有抗菌作用；用藥期間應(yīng)多飲水，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；本類(lèi)藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)，過(guò)敏者禁用。藥物有磺胺嘧啶、磺胺甲嗯唑、復(fù)方磺胺甲嗯唑等。（十）硝咪唑類(lèi)對(duì)幾乎所有的厭氧菌都有良好的殺菌作用，對(duì)脆弱擬桿菌也有作用，對(duì)需氧菌無(wú)抗氧作用。藥物有甲硝噢、替硝噢。二、合理使用抗菌藥物（-）合理使用抗菌藥物的定義合理使用抗菌藥物是指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物及給藥途徑，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋赃_(dá)到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時(shí)采用各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。（二）使用抗菌藥物時(shí)需考慮的因素使用抗菌藥物時(shí)，需考慮到病、人和藥三個(gè)因素。首先考慮病人所患的疾病。是否為感染性疾??？感染的部位？哪種病原體感染？嚴(yán)重程度？其次考慮病人的機(jī)體狀況。是否為老人、新生兒、兒童、孕婦、哺乳期婦女？是否有肝功不全、腎功不全、免疫功能缺陷？等等第三考慮藥物的特性。藥物的抗菌作用、抗菌譜、組織濃度（藥物能否達(dá)到感染部位）、耐藥性（細(xì)菌對(duì)藥物是否敏感）、以及給藥的途徑、劑量、次數(shù)、療程。綜合考慮了這三方面的因素以后，才能選擇最佳的抗菌藥物和制訂最佳治療方案。（三）何時(shí)服用抗菌藥物比較合適？抗菌藥物的口服制劑一般空腹（飯前1小時(shí)或飯后2小時(shí)）服用，這樣可以較快達(dá)到血藥峰濃度，因?yàn)轱埡蠓?，食物?huì)影響藥物吸收，使藥物生物利用度降低、降低療效。宜空腹服用的抗菌藥物有頭孢氨芐、頭孢拉定、羅紅霉素、阿奇霉素、諾氟沙星、林可霉素等；有些抗菌藥物在胃腸道的吸收需要依賴食物的幫助，如脂溶性藥物在進(jìn)食后服用可增加藥物吸收，提高藥物生物利用度，這樣的藥物需要餐后服用，如頭孢呋辛酯、頭孢泊肟酯等；有些藥物盡管空腹服用比飯后服用吸收要好，但空腹服用會(huì)有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，病人不能耐受，餐后0.5~1小時(shí)內(nèi)服用有助于減輕癥狀，容易被病人接受，從而堅(jiān)持服藥。這類(lèi)藥物如替硝唑、磺胺類(lèi)等。（四）治療性應(yīng)用抗菌藥物的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥。4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。（五）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌??；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。三、不合理使用抗菌藥物可能造成的危害（一）不合理使用抗菌藥物造成的危害1、可能會(huì)使病情加重惡化。藥不對(duì)癥，會(huì)使感染得不到有效控制而延誤治療，導(dǎo)致病情加重、病程延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2、可發(fā)生藥品不良反應(yīng)和藥害事件。如引起過(guò)敏反應(yīng)、二重感染和肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等的損害，輕者為一過(guò)性的不適，嚴(yán)重的則可能造成終身疾患，像耳聾、造血功能障礙，甚至?xí)＜暗饺说纳?、可誘發(fā)細(xì)菌耐藥。使一些原本有效的抗菌藥物減效甚至失效，不但會(huì)影響用藥者的治療效果，而且還會(huì)造成嚴(yán)重的社會(huì)影響，一旦產(chǎn)生了耐藥菌株，對(duì)其感染的治療就會(huì)變得十分困難，威脅到人類(lèi)健康。（二）二重感染二重感染是在治療某種感染時(shí)又發(fā)生新的感染，這種感染多因不合理使用抗菌藥物而引起。在正常情況下，人體處于一個(gè)龐大的微生物生存的環(huán)境中，人體的皮膚黏膜和與外界相通的腔道，如口腔、鼻腔、腸道、泌尿生殖道等處，都寄生著大量的細(xì)菌，這些數(shù)量繁多的細(xì)菌，與人體既相互依存又相互制約，對(duì)人體不但無(wú)害，反而有益。其中腸道的正常菌群，在食物的消化吸收過(guò)程中起著重要的促進(jìn)作用，而且，腸道正常的菌群還對(duì)危害人體健康的致病菌有著強(qiáng)大的抑制作用，可以有效地抑制它們的生長(zhǎng)繁殖，抗菌藥物特別是廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，往往使體內(nèi)的敏感菌受到抑制，而使耐藥菌乘機(jī)在體內(nèi)繁殖生長(zhǎng)，致菌群改變，使耐該種抗菌藥物的微生物引發(fā)新的感染。另外，由于菌群改變，一些在正常情況下對(duì)身體無(wú)害的寄生菌失去抑制可轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?，原發(fā)感染的耐藥菌株或其他細(xì)菌均可造成二重感染。較易發(fā)生的二重感染有：難辨梭狀芽胞桿菌腸炎、霉菌性腸炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌陰道炎等。（三）細(xì)菌耐藥性細(xì)菌耐藥性即細(xì)菌對(duì)于抗菌藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的化療作用就明顯下降。耐藥性根據(jù)其發(fā)生原因可分為獲得耐藥性和天然耐藥性?？咕幬飫┝坎蛔慊蜷L(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，可使病原體適應(yīng)藥物的作用，敏感性降低而產(chǎn)生獲得耐藥性。四、抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用（一）老年患者用藥老年人的組織、器官呈生理性退行性病變，免疫功能也逐漸減退，一旦患有感染性疾病，如果按一般常用量使用主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于老年人腎功能呈生理性減退，藥物自腎排出會(huì)減少，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，血藥濃度增高，容易引起藥物不良反應(yīng)，因此老年患者，尤其是高齡患者使用主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退的情況減量給藥，可用正常治療量的1/2~2/3。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等B內(nèi)酰胺類(lèi)藥物；毒性大的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化。（二）新生兒及兒童新生兒及兒童身體正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，一些重要的組織、器官還沒(méi)有完全發(fā)育成熟，一旦患有感染性疾病，應(yīng)該注意避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥；禁用對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響的喹諾酮類(lèi)藥物；四環(huán)素類(lèi)藥物可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下的兒童；磺胺類(lèi)和呋喃類(lèi)藥物可導(dǎo)致新生兒腦性核黃疸及溶血性貧血，新生兒應(yīng)避免使用。新生兒感染時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。（三）孕婦及哺乳期婦女用藥妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用，避免應(yīng)用；氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等對(duì)母體和胎兒均有毒性作用，應(yīng)避免應(yīng)用，確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用；青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等B內(nèi)酰胺類(lèi)和磷霉素等藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，無(wú)致畸作用，妊娠期感染時(shí)可選用。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳，哺乳期應(yīng)避免選用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等。（四）腎功能減退患者用藥多數(shù)抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排泄，腎功能減退患者用藥原則為盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案；根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)、及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性小的抗菌藥物；根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量。腎功能減退者給藥方案調(diào)整為主要由肝臟代謝或由肝膽系統(tǒng)排泄，或由腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物，可按常量或略減量，藥物有氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑肟、紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、多西環(huán)素、氯霉素、克林霉素、甲硝唑、利福平、異煙肼、伊曲康唑（口服入兩性霉素B等；主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或腎毒性小的抗菌藥物，用藥劑量需適量調(diào)整，藥物有青霉素、氨芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南-西司他丁、美