臨床路徑的藥物治療方案-lrpin999

PAGEPAGE78臨床路徑的藥物治療方案劉如品6個臨床路徑肺血栓栓塞癥臨床路徑（2009年版）一、肺血栓栓塞癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象：第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）診斷依據。1.臨床表現可有呼吸困難、胸痛和咯血等。2.栓等。3.1）CT肺動脈造影（CTPA：表現為肺動脈內的低密度充盈缺）磁共振肺動脈造影（MRPA：發(fā)現肺動）描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，即至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X）選擇性肺動脈造影：發(fā)現PE的直接征象，如肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴5）超聲心動圖：發(fā)現肺動脈近端的血栓。4.水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓等。（三）。1.一般處理，2.抗凝、溶栓治療3.其他治療措施科取栓、經靜脈導管碎栓和抽吸血栓、置入腔靜脈濾器等。（四）（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I26.001/I26.901肺血栓栓塞癥疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.有明顯影響肺血栓栓塞癥常規(guī)治療的情況，不進入肺血栓栓塞癥臨床路徑。（六）1-3天。1.（1））肝腎功能、電解質、血氣分析、血型、凝血功D-二聚體D-dimer、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等3）肌鈣蛋白T或I（4）心電圖、超聲心動圖、雙下肢靜脈超聲。2.下列相關檢查之一可確診：CT肺動脈造影、核素肺通氣灌注掃描、3.（包括心磷脂抗體、SCIII（七）選擇用藥。1.溶栓治療：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。2.抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林等。（八）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.調節(jié)國際標準化比值達標（2.～3.0。3.的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療過程中出現并發(fā)癥。2.伴有其他疾病，需要相關診斷治療。二、肺血栓栓塞癥（中低危）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901。標準住院日：7～10三、肺血栓栓塞癥（高危）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺血栓栓塞癥。標準住院日：10～14天社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（2009年版一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）(ICD1J5.01)（二）診斷依據。1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.4.白細胞數量>10×109/L或<4×109/L5.胸部影像學1-415可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。1.支持、對癥治療。2.經驗性抗菌治療。3.根據病原學檢查及治療反應調整抗菌治療用藥。（四）7～14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-31.（））肝腎功能、血糖、電解C反應蛋白CRP、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等3）病原學檢查及藥敏胸部正側位片、心電圖。2.血培養(yǎng)、血氣分析、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1.評估特定病原體的危險因素，入院后盡快（4-8小時內）給予抗菌藥物。2.藥物選擇：根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004285號）（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006），結合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進行臨床評估，根據患者病情變化調整抗菌藥物。4.對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）出院標準。1.癥狀好轉，體溫正常超過72小時。2.影像學提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。2.病情較重，符合重癥肺炎標準，轉入相應路徑。3.常規(guī)治療無效或加重，轉入相應路徑。二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎。標準住院日：7～14天慢性阻塞性肺疾病臨床路徑（2009年版一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）診斷依據。1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出現超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。3.患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現。（三）治療方案的選擇。1.根據病情嚴重程度選擇治療方案。2.必要時行氣管插管和機械通氣。（四）10～21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-31.（1））肝腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能、D-二聚體（D-dimerC反應蛋白（CRP，感染性疾病篩查（艾滋病等3）4）胸部正側位片、心電圖、B超、肺功能（病情允許時2.根據患者病情進行CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲。（七）治療原則。1.戒煙。2.一般治療：吸氧，休息等。3.對癥治療：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌藥物。處理各種并發(fā)癥。（八）出院標準。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定24小時以上。（九）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，延長住院時間。2.病情嚴重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期。標準住院日：10～21天支氣管擴張癥臨床路徑（2009年版一、支氣管擴張癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管擴張癥（ICD-10：J47）（二）診斷依據。1.病史：反復咳嗽、咳膿痰、咯血。2.影像學檢查顯示支氣管擴張的異常改變。（三）治療方案的選擇。1.保持氣道通暢，積極排出痰液。2.積極控制感染。3.咯血時給予止血治療。4.對癥治療。（四）7～14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J47支氣管擴張癥疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后第1-31.（1））血沉、C反應蛋白（CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等（）痰病原學（）胸部正側位片、心電圖。2.根據患者病情進行：血氣分析、肺功能、胸部CT、超聲心動圖。（七）治療方案與藥物選擇。1.抗菌治療（2004〕285號執(zhí)行，根據患者病情合理使用抗菌藥物。首選覆蓋革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物，有銅綠假單孢菌感染史或危2.祛痰藥物及輔助排痰治療3.咯血的處理：休息，并根據病情選用止血藥。（八）出院標準。1.癥狀緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療無效或者病情進展，需復查病原學檢查并調整抗菌藥物，導致住院時間延長。2.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進行相關診斷和治療。3.伴有大量咯血者，按照大咯血的臨床路徑處理。4.有手術治療指征需外科治療者，轉入外科治療路徑。二、支氣管擴張癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管擴張癥。標準住院日：7～14天支氣管哮喘臨床路徑（2009年版一、支氣管哮喘臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管哮喘（非危重ICD-10：J45）（二）診斷依據。1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現不典型者，應至少具備以下1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml（3）呼氣流量峰值PEF）日內（或2周）20%。符合23、44、5（三）治療方案的選擇。1.根據病情嚴重程度及治療反應選擇方案。2.必要時行氣管插管和機械通氣。（四）7～14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J45支氣管哮喘疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-31.（1））血糖、血沉、C反應蛋白（CRP、血氣分析、D-二聚體（D-dimer、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等（）胸部正側位片、心電圖、肺功能（病情允許時2.根據患者病情選擇：血清過敏原測定、胸部CT、超聲心動圖、血茶堿濃度、痰病原學檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。一般治療2.支氣管擴張劑β2受體激動劑吸入制劑，也可使用抗膽堿能藥物（吸入制劑3.抗炎藥物4.抗過敏藥根據病情選用。5.根據病情嚴重程度及治療反應調整藥物和治療方案。（八）出院標準。1.癥狀緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療期間出現并發(fā)癥，需特殊診斷和治療，導致住院時間延長。2.嚴重哮喘發(fā)作需行氣管插管和機械通氣維持者，退出本路徑。3.常規(guī)治療效果不佳，需特殊診斷和治療，導致住院時間延長。二、支氣管哮喘（非危重）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管哮喘。標準住院日：7～14天自發(fā)性氣胸臨床路徑（2009年版一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）（二）診斷依據。1.癥狀：胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽。2.體征：患側呼吸音減弱、叩診呈鼓音或過清音、氣管向健側移位。3.影像學檢查：X線胸片檢查見氣胸線，肺組織受壓。（三）選擇治療方案的依據。1.一般治療：吸氧、對癥。2.胸腔穿刺或閉式引流。3.病因治療。（四）6～10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J93.0-J93.1自發(fā)性氣胸疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-31.（1）））胸部正側位片、心電圖。根據患者情況進行：胸腔超聲、胸部CTD-二聚體等。（七）治療方案。1.氧療及對癥治療。2.胸腔穿刺抽氣或閉式引流術：根據病情和肺組織壓縮程度進行選擇。3.外科手術治療。（八）出院標準。1.臨床癥狀緩解。2.胸片提示肺基本復張。（九）變異及原因分析。1.因有基礎疾病或其他原因，導致氣胸反復難愈，治療時間延長。2.對于內科治3二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為自發(fā)性氣胸。標準住院日：6～10天肝硬化腹水臨床路徑（2009年版一、肝硬化腹水臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）（二）診斷依據。1.符合肝硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。2.有腹水的體征和影像學結果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入2.消除病因及誘因（有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。（四）10～14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.（1）（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP、HBV、HCV（））腹部超聲、胸正側位片。2.（1）腹水病原學檢查，腹部CT或MRI，）24排出量或尿鈉/鉀比值。（七）腹腔穿刺術。1.2.術前準備：除外合并纖溶亢進或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.術后處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（8-10g。（八）保肝及利尿劑的應用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：呋塞米單用或聯合應用安體舒通。（九）出院標準。1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無嚴重電解質紊亂。（十）變異及原因分析。1.出現并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉入相應路徑。2.合并結核性腹膜炎、肺部感染等轉入相應路徑。3.頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化腹水。標準住院日：10～14天輕癥急性胰腺炎臨床路徑（2009年版）一、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標準住院流程（一（二）診斷依據。1.臨床表現：急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛2.33.輔助檢查：影像學提示胰腺有或無形態(tài)學改變。（三）治療方案的選擇。1.（1）2）維持水電解質平衡、營養(yǎng)支持治（3）藥物治療:要時謹慎使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物。內鏡治療：對于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)療機構可采用內鏡治療。（四）7～10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合輕癥急性胰腺炎疾病編碼。2.排除急性重癥胰腺炎及有嚴重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎等臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫等3.排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。4響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.（1）（2）肝腎功能、甘油三酯、電解質、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反應蛋白（CRP3）（4）心電圖、X2.根據患者病情可選擇檢查項目（1血型及RHCA19-9AFP、CEA，自身免疫標志物測定（AN、ENA、IgG（）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP、內鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP、超聲內鏡（EUS。（七）選擇用藥。1.抑酸藥（質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑。2.生長抑素及其類似物。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2004285號）用時間。（八）出院標準。1.腹痛、腹脹緩解，開始進食。2.血淀粉酶穩(wěn)定下降，或進食后無明顯升高。（九）變異及原因分析。1.患者由輕癥急性胰腺炎轉為重癥急性胰腺炎，退出本路徑。2.內鏡治療：對于懷疑或已證實的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術或內鏡下括約肌切開術，轉入相應路徑。3.血淀粉酶持續(xù)高水平，或進食后明顯升高，CRP持續(xù)高水平，導致住院時間延長。二、輕癥急性胰腺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為輕癥急性胰腺炎。標準住院日7～10天膽總管結石臨床路徑（2009年版）一、膽總管結石臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.5，行膽總管內鏡下取石術(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）診斷依據。⒈膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。⒉輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結石。（三）治療方案的選擇。1.急診手術：急性膽管炎。2.擇期手術：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現；能耐受ERCP操作者。（四）7～10天。（五）進入路徑標準。⒈第一診斷必須符合ICD-10：K80.3/K80.5膽總管結石疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院第1-21.必需的檢查項目：（））解質、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等3）腹部超聲、心電圖、胸片。2.根據患者病情可選擇：超聲心動、腹部CT、MRCP（七）1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2.造影劑選擇驗陽性者，選用有機碘造影劑。（八）內鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天。1.2.行無痛內鏡時，術中需監(jiān)測生命體征，術后要在內鏡室觀察至清醒，并經麻醉醫(yī)師同意后返回病房。3.術中4.ERCP術中明確膽管結石，先行EST或球囊擴張，然后網籃和（或）球囊取石。（九）治療后住院恢復31.必須復查的檢查項目2.術后用藥3.穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。（十）出院標準。1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.實驗室檢查基本正常。3.無需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.出現并發(fā)癥（ERCP相關性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉入相應臨床路徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉入相應臨床路徑。3.巨大結石需要內鏡下機械或激光碎石，多次鏡下取石等轉入相應臨床路徑。4.合并膽囊結石、肝內膽管結石者轉入相應臨床路徑。二、膽總管結石臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽總管結石，行膽總管內鏡下取石術。標準住院日7～10天胃十二指腸潰瘍臨床路徑（2009年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍ID-257/267/27（無并發(fā)癥患者）（二）診斷依據。1.臨床癥狀：反酸、慢性上腹疼痛等。2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影。（三）治療方案的選擇。1.基本治療：包括調整生活方式、注意飲食、避免應用致潰瘍藥物等。2.藥物治療：根據病情選擇降低胃酸藥物（質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑、胃粘膜保護藥物、根除Hp療藥物。（四）5～7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-K2.7K2.7K2.7胃十二指腸潰瘍疾病編碼。2.同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.（1）（2）肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）胃鏡檢查及粘膜活檢（包括Hp檢測（4）2.（1））13C-或14C-）腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI。（七）胃鏡檢查。1.入院前未檢出者，應盡早進行，對胃潰瘍病灶常規(guī)作活檢。2.檢查前禁食6-8小時。3.如選擇無痛內鏡，術中需監(jiān)測生命體征，術后要在內鏡室觀察至清醒，并經麻醉醫(yī)師同意后返回病房。4.胃2（大量活檢者或容易出血者可延長禁食時間。（八）1.合并Hp感染者進行根除Hp（1）質子泵抑制劑PPI聯合2種相關抗菌藥物三聯療法，或加用鉍劑的四聯療法，療程為1－2周2）抗Hp治療后繼續(xù)使用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療（4-66-82.Hp感染者進行抑酸治療（療程同上3.癥狀無改善者可給予胃粘膜保護劑治療。（九）出院標準。腹痛減輕或消失。（十）變異及原因分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調整藥物治療，導致住院時間延長。2.難治性或頑固性潰3.（退出本路徑，轉入相應臨床路徑。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（無并發(fā)癥患者。標準住院日：5～7大腸息肉臨床路徑（2009年版）一、大腸息肉臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為大腸息肉（ ICD-0：D1.6D1.8K6.1K6.，行內鏡下大腸息肉摘除術（ICD-9-CM-3：45.42）（二1.直腸息肉。（三）選擇治療方案的依據。1.基本治療（包括生活方式、飲食等2.內鏡下治療。（四）5～7天。（五）進入路徑標準。⒈第一診斷必須符合ICD-D1.6D1.8K6.1/6352.當患者同（六）必須完成的檢查：1.Rh（3.CA19-9、CA24-2、CEA等；4.腹部超聲、心電圖、胸片。（七）內鏡下治療為入院后第≤3天。1.術前完成腸道準備及簽署結腸鏡檢查和治療同意書。2.行無痛內鏡時，術中需監(jiān)測生命體征，術后要在內鏡室觀察至清醒，并經麻醉醫(yī)師同意后返回病房。3.按順序進行常規(guī)結腸鏡檢查，檢查時應用潤滑劑。4.根據術中所見息肉形態(tài)、大小、數目等決定內鏡下治療方案，并按結腸息肉內鏡治療規(guī)范實施治療。5.術后密切觀察病情，及時發(fā)現并發(fā)癥，對癥處理。（八）出院標準。1.患者一般情況良好。2.無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.1865臨床路徑。2.合并嚴重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎疾病及凝血功能障礙者，退出本路徑。3.息肉不符合內鏡治療指征，或患者存在內鏡治療禁忌證，出院或轉外科，進入結腸腫瘤外科治療住院流程。4.患者住院期間出現合并癥，如急性消化道大出血、腸道穿孔或活檢病理提示為惡性腫瘤等，必要時轉外科手術，轉入相應臨床路徑。5.合并感染，需要繼續(xù)抗感染治療，進入腸道感染住院流程。6.大于5枚以上，或息肉直徑≥2cm；或廣基息肉；或粗蒂息肉（蒂直徑≥1cm；或側向生長型息肉等。二、大腸息肉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為大腸息肉，行內鏡下大腸息肉摘除術。標準住院日：5～7天反流食管炎臨床路徑（2009年版一、反流食管炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0）（二）診斷依據。1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2.體征：可無特殊體征。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。（三）治療方案的選擇。1.改變不良生活方式。2.藥物治療：抑酸藥（質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑促動力藥、粘膜保護劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。（四）5～7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。必需的檢查項目：1.肝腎功能、電解質、血糖、感染性疾病篩查（肝、丙肝、艾滋病、梅毒等3.胸片、心電圖、腹部B超；4.胃鏡檢查，必要時取活檢病理學檢查,消化道2、3（七）藥物治療原則。1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI和H阻滯劑等。2.治療分2個階段：2初始治療（8-12周）與維持治療階段。3.無效時可加用促動力藥。（八）出院標準。1.診斷已明確。2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。（九）變異及原因分析。1.反流食管炎出現并發(fā)癥（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時不進入本路徑。2.藥物治療無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3.臨床癥狀改善不明顯，行24小時食管pH、膽汁酸監(jiān)測，調整藥物治療，導致住院時間延長、費用增加。二、反流食管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為反流食管炎ICD10：K21.0。標準住院日5～7天短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑（2009年版一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征，頸動脈綜合征（大腦半球）（二）診斷依據。1.起病突然，迅速出現局灶性神經系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經系統(tǒng)癥狀和體征多數持續(xù)十至數十分鐘，并在1小時內恢復，但可反復發(fā)作。3.神經影像學未發(fā)現任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。1.進行系統(tǒng)的病因學檢查，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應予抗凝治療。4.病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達到手術標準者予手術治療。（四）5～7天。（五）1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征ICD1G5.，頸動（大腦半球ID-G5.2.（六）1.（）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)2）肝腎功能、電解質、ENA（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等3）胸片、心電圖；（）頭顱MRI或CT，頸動脈血管超聲。2.根據具體情況可選擇的檢查項目：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRADSA，灌注CT或灌注MRI（七）選擇用藥。1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素加華法令；②單獨口服華法令；③單獨用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要時可予他汀類降血脂藥。（八）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復查和明確異常原因，導致住院治療時間延長和住院費用增加。2.住院期間病情加重，出現并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。增加住院費用。4.相應治療路徑。5.若住院期間轉為腦梗塞者轉入腦梗塞臨床路徑。二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對象第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0，頸動脈綜合征（球（ICD-10：G45.1。標準住院日：～7天腦出血臨床路徑（2009年版）一、腦出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據。1.臨床表現：急性起病，出現頭痛伴或不伴意識障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實腦內出血改變。（三）選擇治療方案的依據。1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2.控制血壓。3.控制腦水腫、降低顱內壓。4.控制體溫。5.防治癲癇。6.必要時外科手術。7.早期康復治療。（四）8-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）1.（）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)2）血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；（3）CT、胸片、心電圖。2.、MRADSA，刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：按照《中國腦血管病防治指南》3.抗菌藥物（285號）4.緩瀉藥5.電解質紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應用止血藥，根據實際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。（八）監(jiān)測神經功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.NIH卒中量表和GCS量表評分。（九）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需轉入ICU或NICU，轉入相應路徑。2.需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。二、腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61。標準住院日：8-14天吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑（2009年版）一、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10：G61.0）（二）診斷依據。1.病程：急性或亞急性起病，病前1-4周可有或無感染史。2.臨床表現：四肢對稱性遲緩性癱瘓，末梢性感覺障礙，伴或不伴顱神經受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經功能障礙，但括約肌功能多數正常。3.腦脊液檢查：2/3患者表現為蛋白細胞分離。4.肌電圖提示神經傳導速度減慢。（三）治療方案的選擇。1.大劑量免疫球蛋白靜脈注射。2.血漿置換。3.皮質類固醇激素。4.抗菌藥物。5.輔助呼吸。6.對癥治療及預防并發(fā)癥。7.康復治療。（四）2-4周。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：G61.0吉蘭-巴雷綜合征疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）1.（）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)2）（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；（3））肌電圖+神經傳導速度+F波、H5）腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細菌、腦脊液免疫球蛋白檢查、穿刺細胞學病理檢查。2.有條件可行空腸彎曲菌抗體檢測。（七）選擇用藥。1.免疫球蛋白靜脈滴注。2.血漿置換。3.大劑量甲基潑尼松沖擊。4.對癥治療和防治并發(fā)癥的相關藥物。（八）出院標準。1.神經功能缺損表現有所好轉或基本恢復。2.治療2周病情平穩(wěn)。3.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要進行抗感染治療，導致住院時間延長、費用增加。2.患者可能出現呼吸肌麻痹，需要呼吸機輔助呼吸，導致住院時間延長、費用增加。二、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為（ICD-10：G61.0。住院天數：～4周多發(fā)性硬化臨床路徑（2009年版一、多發(fā)性硬化臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為多發(fā)性硬化復發(fā)期（0：5 （首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內）（二）診斷依據。1.急性或亞急性起病的神經系統(tǒng)癥狀和體征，病程中有緩解和復發(fā)。2.頭顱或/和脊髓MRI提示多發(fā)白質脫髓鞘病灶，增強后可有不同程度強化，并符合多發(fā)性硬化的影像學診斷標準；誘發(fā)電位可24IgG3.McDonald年。（三）選擇治療方案的依據。1.多發(fā)性硬化診斷明確。2.臨床上有急性發(fā)作和緩解復發(fā)的確切證據。3.神經功能狀態(tài)明顯受到影響。（四）2-4周。（五）進入路徑標準。1.ICD-10：G35012.他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。1.（））肝腎功能、電解質、血糖、抗“OEN、類風濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等（3）頭顱及（或）脊髓MRI4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時IgG（）誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位6EDSS2.查項目：血淋巴細胞亞群分析，腎上腺皮質功能和嗜鉻細胞瘤指標檢測，水通道蛋白抗體（NMO。（七）藥物選擇。1.首選甲基強的松龍沖擊治療。2.必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。3.有條件者可聯用干擾素。4.對癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關藥物。（八）康復治療日為入院后第2天。1.康復治療師對患者肢體功能進行評價，確定治療方案。2.每天治療1次直至出院。（九）出院標準。1.病人病情改善。2.MRI復查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.對于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要氣管切開并應用人工輔助呼吸，會延長治療時間并增加住院費用。2.激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機會，導致住院時間延長、醫(yī)療費用增加。3.住院后伴發(fā)非神經系統(tǒng)疾病或為系統(tǒng)性自身免疫病時，需要進一步明確診斷，導致住院時間延長。二、多發(fā)性硬化臨床路徑表單適用對象：第一診斷為多發(fā)性硬化（ICD-10：G3501）行激素沖擊治療。標準住院日：2～4周癲癇臨床路徑（2009年版）一、癲癇臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為癲癇（ICD-10：G40：部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作（二）診斷依據。1.臨床上至少發(fā)作一次以上。2.存在發(fā)作易感性：包括遺傳、外傷、發(fā)熱和動脈硬化等因素。3.伴隨社會和心理等方面問題。4.腦電圖和或影像學改變。（三）治療方案的選擇。1.藥物治療。2.藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請神經外科會診進行相應治療。（四）7～14天。（五1.第一診斷必須符合2.但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2.肝腎功能、電解質、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；3.腦電圖，心電圖；4.頭顱MRI（包括Flair相CT；5.有條件者可行相關血藥濃度測定。（七）藥物選擇。1.1）一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝（）二線抗癲癇藥物2.口服抗癲癇藥物治療的基本原則：3.藥物選擇時還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副作用、特殊治療人群（如育齡婦女、兒童、老人等局灶性發(fā)作：卡馬西平（或奧卡西平（2）全面性發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等（3）肝功能損害患者：慎用丙（4）腎功能損害患者：根據患者情況適當減少抗癲癇藥物用量（5）過敏體質患者：慎用卡馬西平、（6）育齡期婦女患者：可酌情選用卡馬西平（或奧卡西平、拉莫三嗪，孕前3個月和孕初3（7）老年患者：酌情減少抗癲癇藥物用量（8）兒童患者算抗癲癇藥物用量。（八）出院標準。1.診斷明確，藥物治療方案確定，可門診隨訪。2.有手術指征者轉入神經外科接受手術治療。（九）變異及原因分析。1.癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作，經住院檢查和觀察確認后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。2.患者在住院期間出現癲癇持續(xù)狀態(tài)，轉入癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑。二、癲癇臨床路徑表單適用對象：第一診斷為癲癇（ICD-10：G40：部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作。標準住院日：7～14重癥肌無力臨床路徑（2009年版）一、重癥肌無力臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為重癥肌無力（ICD-10：G70.0）（二）診斷依據。1.2.輔助檢查：新斯的明試驗陽性；肌電圖低頻重復電刺激衰減10%以上，高頻無遞增；血清AChR抗體陽性或陰性。3.臨床分型（Osserman：I眼肌型，IIA輕度全身型，IIB中度全身型，III急性重癥型，IV遲發(fā)重癥型，V（三）治療方案的選擇。1.膽堿酯酶抑制劑。2.腎上腺皮質激素：各型重癥肌無力均適用。3.其他免疫抑制劑：適用于激素療效欠佳或不能耐受者。4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除術前準備或難治性重癥肌無力輔助治療。5.血漿置換：用于危象期、胸腺切除術前準備或難治性重癥肌無力輔助治療。6.胸腺切除術：適用于伴胸腺增生的全身型患者，女性首選；伴胸腺瘤的各型患者；18歲以上藥物治療效果不明顯的全身型。（四）2-4周。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：G70.0重癥肌無力疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）1.（）（2）血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血氣分析、免疫五項+風濕三項、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等（）胸腺C（（4）（低頻、高頻2.有條件AChR抗體檢查。（七）選擇用藥。1.膽堿酯酶抑制劑2.腎上腺糖皮質激素（1）2）小劑量遞增法。3.免疫抑制劑4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白5.對癥治療和防治并發(fā)癥的相關藥物：補鈣、補鉀、胃粘膜保護劑等。（八）出院標準。1.肌無力癥狀好轉。2.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等2.使用糖皮質激素沖擊療法的患者，可能出現病情短期加重，導致住院時間延長、費用增加。3.發(fā)生重癥肌無力危象的患者，轉入相應臨床路徑。二、重癥肌無力臨床路徑表單適用對象：第一診斷為重癥肌無力（ICD-10：G70.0。標準住院日：2-4周心血管疾病臨床路徑不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-1I0./2.120.，行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）1.臨床發(fā)作特點2.心電圖表現：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST0.1mV，或TST-T3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平4.臨床類型（1）初發(fā)心絞痛：病程在1發(fā)生的心絞痛，可表現為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III1（[CCSI-IV]至少增加1級，或至少達到III級（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通20（4）241（5）心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數患者可自行緩解，僅有少數可演變?yōu)樾募」Ｋ馈＃ㄈ┲委煼桨傅倪x擇及依據。1.根據TIMI風險評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、2.藥物治療：抗心肌缺3.冠脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標志物升高TNT或TNI的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。4.主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者,可應用主動脈內球囊反搏術。5.保守治療：對于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險因素。（四）7～10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。2.心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.殊處理（檢查和治療，也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）0-3天。1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（）胸片、心電圖、超聲心動圖。2.（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應蛋白或高敏C-2）243）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者。（七）選擇用藥。1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊撸煽紤]靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血藥物：β受（1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24（2）（3）鈣拮抗劑：對使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥物：有心律失常時應用。6.調脂藥物：早期應用他汀類藥物。7.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及24ARB8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術日為入院第0-7天（如需要進行手術1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術方式：冠狀動脈造影＋支架置入術。3.4.（GPIIb/IIIa受體拮抗劑、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電6.7.介入術后第1心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。（九）術后住院恢復3-5天，必須復查的檢查項目。1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現和處理并發(fā)癥。2.繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.血流動力學穩(wěn)定。3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。2.等待二次PCI3.重。4.出現嚴重并發(fā)癥。二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛。行冠狀動脈內支架置入術。標準住院日7～14天慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10I20.806）,行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二1.<10分鐘休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST≥0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復。3.心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。（三）1.危險度分層：根據臨床評估、對負荷試驗的反應活動平板評分左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。2.基礎藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調脂3.冠狀動脈造影檢查：適應證為1）嚴重心絞痛CCS分級3級或以上者，特別是藥物治療不能緩解）經無創(chuàng)方法評價為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴重程度）4）有嚴重室性心5）血管重建（PCI或CABG）6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分數明顯減低的心絞痛患者。4.經皮冠狀動脈介入治療（PC：對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術（包括藥物洗脫支架）治療。5.冠狀動脈旁路移植術（CABG：糖尿病伴多支血管復雜病變、嚴重左心功能不全和無保護左主干病變者，CABGPCI。6.改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標準住院日為≤9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.8062.除外心肌梗3.（檢查和治療也不影響第一診斷時，可以進入路徑。4PCISTEMI<12（六）術前準備（術前評估）1-3天。1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛（2）血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查（）心電圖、胸片、超聲心動圖。2.（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗。（七）1.β2.抗血小板藥物2）（GPIIb/IIIa受體拮抗劑。3.調脂藥物：長期應用他汀類藥物。4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應使用ACEI。不能耐受者可選用ARB5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術時間為入院后2-4天。12.手術方式：冠狀動脈造影＋支架置入術。3.手術內置物：冠狀動脈內支架。4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa、血管5.1）穿（2）介入術后必要時住重癥監(jiān)護病房。（九）3-5（1）1觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現和處理并發(fā)癥。（3）繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標準。1.生命體征穩(wěn)定，無心肌缺血發(fā)作。2.穿刺部位愈合良好。3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。3.PCI術中出現并發(fā)癥轉入CCU。4.造影冠脈正常，需進一步檢查明確診斷。5.藥物保守治療，觀察治療效果。二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛。行冠狀動脈內支架置入術。標準住院日：≤9天ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑（2009年版）一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死ICD-1：I21.，行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）診斷依據。心肌損傷標記物增高或增高后降低，至少有一次數值超過參考值上限的99百分位，具1.（缺血性胸痛大于15；ST-T（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV。（三）治療方案的選擇。1.危險分層：根據患者TIMI風險評分或心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。3.冠狀動脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG（）PC：有下列情況時，可于2小時內緊急行冠狀動脈造影，對于無嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者，實施PCI治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標志物升高TNT或TNI；③新出現的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48對于左主干病變，32支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。4.主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者,可應用主動脈內球囊反搏術。5.6.（四）7～14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼。除外主動脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療，也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）0-8天。（1）（2）凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等（3）片、超聲心動圖。（D-C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白）24（低危、非急診血運重建患者。（七）1.雙重抗血小板藥物可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。2.抗凝藥物3.抗心肌缺血藥物：β受體4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥物。6.調脂藥物：早期應用他汀類藥物。7.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無禁忌癥或低血壓，應在24小時內口服。不ARB8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術日為入院第0-10天（如需要進行手術1.2.手術方式：冠狀動脈造影3.4（GPIIb/IIIa受體拮抗劑、血管活性藥、抗心律失常藥等。（九）術后住院恢復3-5天。1.介入術后必要時住重癥監(jiān)護病房。2.介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。3.介入術后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據需要復查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。4.根據患者病情，必要時行血流動力學監(jiān)測和IABP5.處理并發(fā)癥。（十）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。2.血流動力學穩(wěn)定。3.心電穩(wěn)定。4.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。3.病情危重。4.出現嚴重并發(fā)癥。ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.47～14天急性左心功能衰竭臨床路徑（2009年版）一、急性左心功能衰竭臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）（二）診斷依據。1.臨床表現：呼吸困難（端坐呼吸2.體征：肺部干濕性羅音。3.輔助檢查：胸片呈（三）治療方案的選擇及依據。1.一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。2.施：根據病情使用嗎啡。3.消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴張劑的應用。4.若血壓降低（收縮壓≤90mmHg，使用血管活性藥物。5.洋地黃制劑的應用：無禁忌證、必要時可使用。6.其他藥物：解痙平喘、糖皮質激素。（四）7～14天。（五），也不影響第一診斷時，可進入路徑。（六）1.2.肝腎功能、電解質、血糖、心力衰竭的生化標志物（BNP或NT-ProBN、血清心肌損傷標志物（如TNT或TNI、CK-MB、凝血功能、D-二聚體、血氣分析。3.心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動圖。（七）出院標準。1.癥狀緩解，可平臥。2.生命體征穩(wěn)定。3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4.原發(fā)病得到有效控制。（八）變異及原因分析。1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。4.合并嚴重感染不易控制者。5.等待外科手術。二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心衰竭。標準住院日7～14天病態(tài)竇房結綜合征臨床路徑(2009年版)一、病態(tài)竇房結綜合征臨床路徑標準住院流程（）適用對象。第一診斷為病態(tài)竇房結綜合征（ICD-10I49.5）（ICD9-CM-3:37.8001\37.8101\37.8201\37.8301）（二）診斷依據。1.包括一系列心律失常：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時功能不全。2.臨床表現：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。3.嚴重的竇性心動過緩（<50次/分（））慢快綜合征：陣發(fā)性心動過速（心房顫動、心房撲動、室上性心動過速）4）（5））提高不足。（三）1.臨時心臟起搏器置入術（必要時緊急使用2.永久心臟起搏器置入術：I（1）病態(tài)竇房結綜合征表現為有相關癥狀的心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯）因竇房結變時性不佳,運動時心率不能相應增快而引起癥狀者。IIa（1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結功能低下，心率<40次2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現或電生理檢查誘發(fā)竇房結功能障礙者。IIb類適應證40/分，而無癥狀或癥狀輕微。一般治療：提高心率（起搏器置入前，急救治療，對癥治療。（四）5-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I49.5病態(tài)竇房結綜合征疾病編碼。2.除外藥物、電解質紊亂等可逆因素影響。3.除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動過緩、合并全身急性感染性疾病等。除外心臟急性活動性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。5.在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1-3天。1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；2.腎功能、電解質、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等心電圖、胸片、超聲心動圖檢查；4.24（七）選擇用藥。1.根據基礎疾病情況對癥治療。2.使用抗凝藥物（如華法林）者術前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術前12小時停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。4.必要時術前使用預防性抗菌藥物（床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285。（八）手術日為入院第2-4日。1.手術方式：永久心臟起搏器置入術。2.麻醉方式：局麻。3.手術內置物：脈沖發(fā)生器、電極導線。4.術中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關藥物。（九）術后住院恢復4-7天。1.術后復查項目：心電圖、胸片、起搏器測試+程控；必要時復查24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖。2.術后用藥（1）抗菌藥物1-3天（2004285號）需抗凝的患者術后2-3INR3.126-8（2）密切觀察切口，1-317（3）1-2已有臨時起搏器置入者，置入永久起搏器術后，應及時撤除臨時起搏導線，患肢制動，每日換藥；術后酌情加用適量低分子肝素，預防長期臥床導致的深靜脈血栓形成。（十）出院標準。1.起搏器工作正常。2.生命體征穩(wěn)定。3.手術切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.出現操作相關并發(fā)癥，如血氣胸、局部血腫、心臟壓塞、導線脫位等。2.出現切口不愈合、感染等并發(fā)癥。3.并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。二、病態(tài)竇房結綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為病態(tài)竇房結綜合征。行永久心臟起搏器置入術。標準住院日：5-10天持續(xù)性室性心動過速臨床路徑(2009年版)一、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為持續(xù)性室性心動過速（ICD-10：I47.203）行經導管消融或置入型心律轉復除顫器（ICD）治療（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94）（二）診斷依據。1.臨床表現2.（1）（2）至少連續(xù)發(fā)生3（3）頻率100-250次/分的心動過速。3.持續(xù)性室速續(xù)至少30秒以上或出現血流動力學障礙的室速。4.特發(fā)性室速圖、X線、超聲心動圖等檢查排除了持續(xù)存在的明顯器質性心臟病的患者所發(fā)生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦稱為腺苷敏感性室速、特發(fā)性左心室室速（亦稱為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。（三）治療方案的選擇及依據。1.查找引起室速的病因，確定治療方案。2.治療誘因（異常和藥物中毒等3.（見附件14.ICD5.（抗心律失常藥物治療6.獲得患者及家屬有關病情以及相關搶救的知情同意。（四）6～10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：I47.2032.除外缺血（性心肌梗死、電解質紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。3.如同時患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療，也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）首診處理（急診室1.明確持續(xù)性室速的診斷。2.明確患者血流動力學狀態(tài)，確定終止室速的方式（見附件（1）血流動力學不穩(wěn)定，出現意識不清者，立即給予直流電復律，終止室速）血流動力學不3）血流動力學穩(wěn)定者，先靜脈給予抗心律失常藥3.存在電解質紊急性心肌梗死導致室速的患者，室速終止后進入“急診PCI（3）一過性缺血導致室速的患者，室速終止后進入“擇期PCI4）特發(fā)性室速患者進入“電生理檢查＋經導管消融手術流程5）伴有心ICDICD（七）術前準備（電生理檢查＋經導管消融術/ICD置入術）1-2天。必需的檢查項目：1.心電圖、24小時動態(tài)心電圖（Holter；2.血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)、便常規(guī)；3.肝腎功能、血電解質、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（梅毒等；4.超聲心動檢查、胸片。（八）選擇用藥。1.根據基礎疾病情況對癥治療（如合并高血壓病者降壓治療2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服。3.用抗凝藥物者（如華法林）術前需停用3-412INR1.54.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）75.必要時術前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285。（九）3天（根據病情需要。明確患者室速的基礎疾病后，可選擇電生理檢查＋經導管消融術或ICD置入術。1.全身麻醉（ICD置入術需要誘發(fā)室顫者2.手術內置物：ICD3.術中用藥：誘導麻醉藥，局部麻醉藥。（十）術后恢復3-7天。1.需復查心電圖。2.ICD置入術者出院前，需復查心電圖、胸片、Holter、起搏器程控。（十一）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.手術傷口愈合良好。3.置入的ICD工作正常。（十二）變異及原因分析。1.電生理檢查發(fā)現不適于行經導管消融術的嚴重室性心律失常，需要藥物治療ICD2.ICD3.置入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現血壓、心率較大波動，需要延長時間觀察調整用藥。4.需要口5.包括手術并發(fā)癥等。二、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑表單*。適用對象：第一診斷為持續(xù)性室性心動過速。行電生理檢查＋6～10*PCI流程。三、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑表單*。適用對象：第一診斷為持續(xù)性室性心動過速。行置入型心律轉復除顫器（ICD）治療。標準住院日6～10*注：本流程只適用于需要電生理檢查經導管消融以及ICD的患者、非危重搶救的室速患者。如確診為缺血性心臟疾病引起的室速應采用急性心肌梗死流程或擇期PCI流程。ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2009版ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI（ICD10：I21.0-I21.3）（二）診斷依據。持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST0.1mv；心肌損傷標記物（肌酸激酶CKCK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNTcTNI白）異常升高（注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始。（三）治療方案的選擇及依據。一般治療：再灌注治療（）直接PC（經皮冠狀動脈介入治療（以下為優(yōu)先選擇指征：①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3患者。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI急診PCI指標：從急診室至血管開通door-to-balloontie<90（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征<123小時的患PCI；③PCI（door-to-balloontime>90。溶栓指標栓治療開始（door-toneedletime）<30（四）標準住院日為：10-14天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD10：I21.0-I21.3ST特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估。1.心電、血壓監(jiān)護；2.血常規(guī)+血型；3.凝血功能；4.心肌損傷標記物；5.肝功能、腎功能、電解質、血糖；6.感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等。根據患者具體情況可查：1.血脂、D-二聚體（Ｄ－Dimer、腦鈉肽（BNP；2.體；3.血氣分析；4．X5.床旁心臟超聲。（七1.抗心肌缺血藥物抗血小板藥物（常規(guī)合用；對于行介入治療者，術中可選用GPⅡb/Ⅲa3.抗凝藥物素；4.調脂藥物：他汀類藥物；5．血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI；．鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。（八）介入治療時間。AMI12PCI12PCI治療。1．術內置物：冠狀動脈內支架；3．術中用藥：抗凝藥（肝素等、抗血小板藥（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑活性藥、抗心律失常藥；４．術后住院第1（動態(tài)觀察、心肌損傷標記物（6一次，至發(fā)病24小時、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血功能、血生化、血氣分析、BNP、C－反應蛋白或hsCRP、Ｄ－DimerX（九）術后住院恢復7-14天。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸定；心功能穩(wěn)定；心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無變異及原因分析。冠狀動脈造影后轉外科行急診冠脈搭橋；等待二次擇期PCI；有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；等待擇期CABG；患者拒絕出院。注：適用于STEMI發(fā)病<12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死。標準住院日10～14天STEMI<12PCI酮；如發(fā)生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可給予多巴胺。特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑（2009年版）一、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)（ICD-10：D69.3）（二）診斷依據。1.病史。2.多次檢查血小板計數減少（包括血涂片3.脾臟不大或輕度增大。4.檢查巨核細胞數增多或正常，有成熟障礙。5.排除血小板減少的其他原因。（三1.2.（2）輸注血小板。（四）14天內。（五）1.第一診斷必須符合ICD-10：D69.3特發(fā)性血小板減少性紫癜疾病編碼。2.<20×109/L，或伴有出血表現或出血危險（如高血壓、消化性潰瘍等3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需2-3天（指工作日1.（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便（2）（3）胸片、心電圖、腹部B超；2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學檢查；3.骨髓形態(tài)學檢查。（七）1天。（八）1.糖皮質激素作為首選治療傷（常規(guī)劑量1mgKg-1d-1（2（甲基潑尼松龍1.0gd-1×3d，或地塞米松40mg·d-1×4d。2.急癥治療（）靜脈輸注丙種球蛋白：0.4g·Kg-1·-1×5d或1.0g·Kg-1·d-1×2d（2）輸注血小板。（九）出院標準。不輸血小板情況下，血小板>20×109/L并且持續(xù)3天以上。（十）變異及原因分析。經治療后，血小板仍持續(xù)低于20×109/L并大于2二、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑表單適用對象：第一診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜（ICD-10：D69.3。標準住院日14天內急性早幼粒細胞白血病臨床路徑（2009年版）急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性早幼粒細胞白血?。↖CD-10：C92.4，M9866/3）（二）1.胸骨壓痛等。2.血細胞計數及分類。3.骨髓檢查：形態(tài)學（包括組化檢查4.免疫分型。5.細胞遺傳學：核型分析（t15；17）及其變異型FISH(必要時)。6.白血病相關基因（PML/RAR及其變異型。（三1.誘導治療ATRDNR：ATRA：25-45mg·-2·d-1×28-40d；如聯合DNR，DNR在ATRA治療后第4天開始，最大量可達135mg·-2，至少拆分為3（2ATRA（ATO：ATRA:25-45mgm-2d-1×28-40d;ATO:10mg/d×28-35d。DNR、羥基脲等細胞毒藥物。3DA,MA,HA方案（DA方案:DNR40-45mgm-2-1×3d,Ara-C100-200mg-2·d-1×7d（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6-10mg·-2·-1×3d,Ara-C100-200mg·-2·d-1×7d（）HA方案:高三尖杉酯堿（HHT）2.0-2.5mg·m-2·d-×7d,Ara-C100-200mg·-2·-1×7d。如為高?；颊撸ǔ踉\時WBC≥10×109/L，可將DA或MA方案中的Ara-C換為1-2g·-2，q12h×3d。中樞神經白血病（CNSL）的防治4CNSL鞘注方案如下甲氨喋呤（MTX）10-15mg，Ara-C40-50mg，地塞米松（DXM）5mg。緩解后維持治療，序貫應用ATO、ATRA、6-巰基嘌呤(6-MP)+甲氨喋呤（MTX）三方案，每方案1月，3月為一周期，共5（1）ATO10mgd-1×21-28d（2）ATRA25-45mgm-2d-1×28（3）6-MP+MTX6-MP100mg，1-715-21；MTX20mg9，12，23，26（四）APLAPL（附后。APL臨床路徑APL臨床路徑標準住院流程（一）40天內。（二）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）疾病編碼，行誘導分化治療。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）3-5天（指工作日。1.（1））肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、輸血前（3）胸片、心電圖、腹部B2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇3.骨髓檢查（形態(tài)學包括組化、免疫分型、細胞遺傳學、白血病相關基因（PML/RAR）檢測。（四）化療前準備。1.建議對發(fā)熱患者立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相應抗菌藥物。2.對于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×109/L(DIC)﹤50×109/L即應輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.對于有凝血功能異常的患者，輸注相應血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L時，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）1天。（六）化療方案。1.誘導治療（1）ATRA方案:ATRA25-45mg·m-2·d-×28-40d（）ATRA+DNR方案：ATRA25-45mg·m-·d-1×28-40d，DNR在ATRA治療后第4天開始，最大量可達135mg·-2，至少拆分為3（3）ATRA+ATO方案：ATRA25-45mg·-2·d-1×28-40d，ATO10mg·d-1×28-35d，可根據治療過程中白細胞數量變化適量加用DNR、羥基脲等細胞毒藥物。（七）治療后30天內必須復查的檢查項目。1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質。2.臟器功能評估。3.骨髓檢查。4.微小殘留病變檢測（有條