從痰瘀論治類風濕關節(jié)炎

從痰瘀論治類風濕關節(jié)炎邱明山;許正錦;陳進春【摘要】類風濕關節(jié)炎(RA)屬于中醫(yī)學"痹證、筋痹"范疇.我們認為瘀血痰濁之病理變化貫穿于疾病的始終,治療上強調在分期辨證論治的基礎上加強化痰活血藥的靈活應用.【期刊名稱】《光明中醫(yī)》【年(卷),期】2011(026)006【總頁數(shù)】3頁(P1116-1118)【關鍵詞】類風濕關節(jié)炎;中醫(yī)藥;辨證論治;痰濁;瘀血【作者】邱明山;許正錦;陳進春【作者單位】福建中醫(yī)藥大學附屬廈門中醫(yī)院風濕腎病科,廈門,361009;福建中醫(yī)藥大學附屬廈門中醫(yī)院風濕腎病科,廈門,361009;福建中醫(yī)藥大學附屬廈門中醫(yī)院風濕腎病科,廈門,361009【正文語種】中文類風濕關節(jié)炎(RA)屬于中醫(yī)學“痹證、筋痹”范疇。目前認為其基本病機是氣血不足、肝腎虧損、風寒(熱)濕邪痹阻脈絡，流注關節(jié);而瘀血痰濁使病情紛繁繚亂。《靈樞·賊風》中云:“此皆嘗有所傷，于濕氣藏于血脈之中，分肉之間，久留不去，若有所墮墜，惡血在內而不去……其開而遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲則為寒痹?！薄鹅`樞·周痹》中云:“風寒濕氣客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛?！鼻宕钣么庠凇蹲C治匯補·痹癥》中指出:“濕熱痰火、郁氣死血，流于經絡四肢，悉能為麻為痹”;林佩琴《類證治裁·中認為痹久不愈“必有濕痰敗血淤滯經絡”;董西園在《醫(yī)級·雜病》中論述痹之病因時明確指出“痹非三氣，患在痰瘀”，說明風寒濕邪侵襲，血氣凝結可致津液停聚，變生痰飲，痰瘀內阻，內外合邪而致痹?，F(xiàn)代名老中醫(yī)路志正、焦樹德、朱良春等亦都認為本病之所以成為疑難頑癥，痰濁、瘀血在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。唐氏［1］亦曾對此作過詳細的論述，總結認為RARA治療的始終。在臨床治療中，常將RA分為5種常見中醫(yī)證型施治如下。1寒濕痹阻證癥狀:以關節(jié)腫脹冷痛，遇寒痛重為主證，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊或沉緊。治予散寒化濕。脈浮緊者，寒束肌表，可予外解，方選麻黃附子細辛湯加配熱稀粥以助微汗，處方如下:麻黃6～10g，附子5～10g，細辛3～6g，白芥子6～10g，姜黃10g，徐長卿15～30g。若脈沉緊者，宜從內化，方選桂枝附子湯加減:桂枝10g，附子6～12g，茯苓15g，白術6g，當歸6g，川芎6g，延胡10g，白芥子6～10g，炙甘草3g，大棗10g，生姜3片。閩南地區(qū)，氣候偏潮濕溫熱，患者服用溫熱藥后寒濕未解之時而又易現(xiàn)燥熱之象，如在服用桂枝附子湯類期間關節(jié)腫痛減輕但未緩解之時又現(xiàn)口苦、咽痛、舌痛等熱象，故常酌加少量黃芩或連翹等辛涼之品以散郁熱。濕熱痹阻證癥狀:以關節(jié)紅腫熱痛，痛如錐刺，晝輕夜重，晨僵，屈伸不利，煩躁懊惱，大便粘滯不暢，溲短赤，舌質紅苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。清熱利濕，若關節(jié)痛以下肢關節(jié)30～50g10g，懷牛膝10g，黃柏10g，桃仁12g，地龍10g，水蛭6g，澤蘭10g。若全身肢節(jié)酸痛，或雙上肢關節(jié)痛甚者，方選加減木防己湯加減如下:木防己10g，10g，杏仁10g30g，15～45g6～15g10g6g15g10g10g30g，忍冬藤30g30g30g20g30g10g30g10g20g15g15g，桂枝6g3～5g，酌加水蛭、絲瓜絡、萊菔子、海桐皮、姜黃。該型關節(jié)疼痛劇烈，且病情進展迅速，難以緩解，為治療之難點。因濕熱膠結，如入面油，難以分解，若過用寒涼，則濕濁膠滯不去，若重疏散，則助熱傷津，兩者均可致痰瘀痹阻加重而關節(jié)腫痛加劇。故處方用藥尤應慎重，藥應多選用涼解通透之品如薏苡仁、白花蛇舌草、忍冬藤、連翹、土茯苓、虎杖、絲瓜絡、海桐皮等，同時應善用反佐，如在大量清熱解毒藥中酌伍少量附子、桂枝、蒼術等以宣暢氣機，調達氣血以散痰瘀。痰(濕)瘀痹阻證癥狀:關節(jié)腫脹日久，僵硬變形，屈伸受限，疼痛固定，口干不欲飲，或皮下結節(jié);舌紫暗，苔白膩或黃膩，脈細澀或細滑。化痰活血通絡，方選自擬化痰通絡方:半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，蒼術10g，白芥子6g，絲瓜絡15g，僵蠶10g，桂枝10g，穿山龍15～30g，徐長卿15g，地龍10g，桃仁10g，紅花8g，當歸10g，川芎6g，白芍15g，甘草3g。RA等以搜絡散結。肝腎陰虛證癥狀:以關節(jié)腫脹疼痛，強直變形，腰膝酸軟為主證，伴見五心煩熱，關節(jié)微熱、潮熱、盜汗、耳鳴等證，舌紅少苔，脈細微數(shù)。治予滋陰通絡，方選增液湯加味:生地30g，玄參15g，麥冬15g，桑枝15g，鉤藤10g，石斛10g，當歸10g，赤白芍各15g，何首烏10g，桃仁10g，絲瓜絡15g，水蛭6g，萊菔子10g，甘草5g，制附子3g。養(yǎng)陰慎防滋膩遏制陽氣、阻礙氣機。故我們常選用一些甘涼之品，同時配以桃仁、絲瓜絡、水蛭、萊菔子、桑枝、鉤藤等化痰活血通絡，條達氣機而無傷陰之虞。同時常在處方中少佐小量制附子顧護陽氣，暢達氣機，以化痰瘀，同時“陰得陽助而生化無窮”。脾腎陽虛證癥狀:以關節(jié)腫脹疼痛，強直變形，腰膝酸軟為主證，伴見四末欠溫，喜暖畏寒，納呆，大便稀溏，小便清長等癥，舌質淡胖苔白，脈沉。溫陽散寒，化濕活血通絡，方選陽和湯合真武湯加味:鹿角膠10g，熟地黃15g，麻黃6g，生姜15g，桂枝10g，白芥子10g，紅花8g，制附子5～10g，茯苓15g，炒白術6g，黃芪15g，防風6g，姜黃10g，露蜂房6～10g，炙甘草3g。因命門火衰，脾陽失溫，水濕內盛、氣血失暢而致痰瘀痹阻，故加附子、露蜂房、姜黃、白芥子、茯苓、白RA，部分病人已出現(xiàn)關節(jié)僵直甚至畸形破壞，可酌加蜈蚣、全蝎、穿山甲、骨碎補等搜剔散結，補腎壯骨之品。針對RA痰瘀痹阻的病理機制，我們認為調暢氣機、化痰活血通絡應貫穿于RA治療的始終。同時結合各時期發(fā)病特點，在辨證施治的基礎上，分期、分階段治療。在疾病發(fā)作期，以溫化痰濕、清化痰熱、破瘀活血為先;在緩解期，則以健脾理氣以化痰，養(yǎng)血和血以活血為主，以求和藥緩攻，鞏固療效，減少西藥不良反應，改善體質。在疾病早中期，以祛痰、驅邪為主［2］，白芥子、絲瓜絡、僵蠶、穿山龍、地龍等;晚期多虛實夾雜，宜攻補兼施，予破痰水蛭、鹿角膠、骨碎補、巴戟天等。正如《葉選醫(yī)衡》中對痹證治療的見解:“若桃仁、絲瓜絡、雞血藤、徐長卿等藥以既能活血又可利濕化痰，而又不耗傷氣血津液。疼痛劇烈酌情加用延胡、蜈蚣、全蝎、制附子等，關節(jié)僵直畸形酌加蜈蚣、全蝎、穿山甲、皂角刺、白芥子、骨碎補、鹿角膠等，肢體麻木酌加雞血藤、當歸、細辛