中醫(yī)外科-第三節(jié) 股腫

股腫【概述】一、概念：股腫是深部靜脈血栓形成和炎性病變引起的局部靜脈不通和血流瘀滯的疾病。二、特點：多有長期臥床、產(chǎn)后、腹部手術(shù)史；發(fā)病部位以小腿深靜脈、股靜脈和髂股靜脈最為常見，腔靜脈及上肢靜脈發(fā)病極少見。三、主要表現(xiàn)：患肢腫脹、疼痛、局部溫度升高和淺靜脈怒張四大癥狀。四、并發(fā)癥：肺栓塞。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的深靜脈血栓形成。【病因病機】

多由久坐久臥、產(chǎn)后、手術(shù)、外傷等導(dǎo)致肢體氣血運行不暢，瘀血阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)滯塞不通，不通則痛；營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，流注下肢而肢體腫脹；血瘀阻絡(luò)，瘀而化熱，則致發(fā)熱，患肢溫度升高；瘀血結(jié)聚，故致淺表靜脈顯露。氣虛血瘀，脈絡(luò)不通是本病的病機關(guān)鍵。

１、氣滯血瘀產(chǎn)后、外傷、手術(shù)、腫瘤等或因其他病長期臥床，導(dǎo)致氣機不利，氣滯血瘀，營血回流不暢而發(fā)本病。跌打損傷、手術(shù)創(chuàng)傷等可直接傷害人體，血脈損傷，使局部氣血凝滯，瘀血流注于下肢而發(fā)本病。

2、氣虛血瘀：多因年老體弱久病等傷耗氣血，氣為血帥，氣虛則無力推動血液運行，血脈阻塞。或久臥傷氣，氣不行血，血液淤滯，脈絡(luò)不暢發(fā)為本病。

西醫(yī)認為，外傷、手術(shù)、產(chǎn)后、長期臥床等多種原因?qū)е卵骶徛?、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)，是靜脈血栓形成的三大因素?！驹\斷】1、多有長期臥床、產(chǎn)后、腹部手術(shù)、外傷、腫瘤或其他血管病病史。

2、主要表現(xiàn)急性起病，出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹，行走時加劇，可伴有發(fā)熱，深靜脈行走區(qū)有明顯壓痛，日久見淺靜脈怒張。3、由于阻塞部位的不同，臨床表現(xiàn)不一。（1）小腿深靜脈血栓形成（周圍型）（2）髂股靜脈血栓形成（中央型）（3）全下肢深靜脈血栓形成（混合型）（1）小腿深靜脈血栓形成（周圍型）

指局限在小腿部位的深靜脈主干血栓形成包括腘靜脈、脛靜脈和腓靜脈。初起小腿腫脹，腓腸肌疼痛，行走時疼痛加劇，患肢足部不能平踏著地，腓腸肌壓痛明顯，Homan’s征陽性（即仰臥時雙下肢伸直，足用力向背側(cè)屈時腓腸肌緊張性疼痛）。若腘靜脈血栓形成，則小腿腫脹明顯，腘窩可有壓痛。脛、腓靜脈血栓形成，腫脹局限于踝關(guān)節(jié)周圍。一般無全身表現(xiàn)，有的患者可伴低熱。（2）髂股靜脈血栓形成（中央型）

是髂總靜脈、髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈及股總靜脈血栓形成的總稱。發(fā)病急，癥狀重，患者可出現(xiàn)高熱和全身不適。腹股溝區(qū)明顯脹痛和下肢廣泛性疼痛，隨后腹股溝以下肢體迅速出現(xiàn)廣泛性粗腫，淺靜脈怒張和毛細血管擴張，皮膚色黯紅，重則發(fā)紺，皮溫增高。腫脹可自下腹、臀部下至整個患肢，大腿內(nèi)側(cè)股三角區(qū)及沿股靜脈走形區(qū)有明顯壓痛，股內(nèi)側(cè)可觸及長條狀腫物。慢性期，腫脹減輕，腫脹區(qū)可出現(xiàn)淺靜脈擴張，皮膚增厚，小腿色素沉著。（3）全下肢深靜脈血栓形成（混合型）

是由周圍的靜脈血栓向上擴展至髂-股靜脈，或有髂-股靜脈血栓向遠端靜脈蔓延，累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)，使下肢深靜脈完全或幾乎完全處于阻塞狀態(tài)，造成嚴重的深靜脈回流障礙，而引起患肢廣泛粗腫、脹痛。股三角、腘窩、腓腸肌處壓痛明顯。如果體溫升高和脈率加快不明顯，皮膚顏色變化u顯著者稱為股白腫、如果病情嚴重，肢體腫脹明顯，影響了動脈供血時，則足背及脛后動脈搏動減弱或消失，肢體皮膚青紫，皮溫升高，稱為青股腫。后者可發(fā)生壞疽。

足背動脈位置表淺，在踝關(guān)節(jié)前方，接脛前動脈，經(jīng)拇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間前行，在足背可摸到其搏動，中醫(yī)稱趺陽脈。4、若在急性期突然出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳血，應(yīng)考慮為血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，嚴重肺栓塞者，可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)紺，發(fā)生急性右心衰竭、急性肺水腫等危及生命。5、若早期治療不當(dāng)，肢體血栓肌化可導(dǎo)致靜脈回流障礙出現(xiàn)肢體腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著及潰瘍形成等后遺癥。6、急性期血中白細胞總數(shù)增高。靜脈血流圖、超聲多普勒、靜脈造影等檢查有助診斷?！捐b別診斷】1、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全本病多發(fā)于成年人，多為長期從事站立性工作和重體力勞動者；發(fā)病隱匿，進展緩慢，以雙下肢同時發(fā)病為特征；患者雙小腿水腫、沉重感，站立腫脹明顯，抬高患肢則腫脹明顯減輕或消失；后期可見較明顯的淺靜脈曲張；應(yīng)用肢體多普勒超聲血流檢測和深靜脈血管造影可明確診斷。【鑒別診斷】2、下肢淋巴水腫本病呈慢性進行性進展，肢體腫脹狀似橡膠海綿，呈非指陷性，腫脹分布范圍多自足背開始，逐漸向近心側(cè)蔓延；皮膚和皮下組織增生變厚；慢性淋巴功能不全發(fā)展至后期出現(xiàn)皮膚增厚、粗糙形成典型的象皮腫?！巨q證論治】本病發(fā)病較急，易留后遺癥，應(yīng)及時采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進行治療。中醫(yī)治療早期以理氣活血、清熱利濕為主；后期則注重益氣活血、通陽利水。1、氣滯血瘀證候：髂股靜脈病變時，整個下肢腫脹疼痛，皮色蒼白或發(fā)紺，捫之灼熱，腿胯部疼痛固定不移，發(fā)熱，舌質(zhì)黯或有瘀斑，脈數(shù)。小腿深靜脈病變時，腓腸肌脹痛、觸痛，脛踝腫脹，行走困難，可伴低熱，苔白或膩，脈數(shù)。治法：理氣活血，清熱利濕方藥：通絡(luò)活血方合三妙丸加減。2、氣虛血瘀證候：患肢腫脹久不消退，按之不硬而無明顯凹陷，沉重麻木，皮膚發(fā)紫，青筋顯露，倦怠乏力。舌質(zhì)淡而有齒痕，苔薄白，脈沉而澀。治法：益氣活血，健脾利濕。方藥：補陽還五湯和參苓白術(shù)散加減?！就庵巍?、急性期可用芒硝加冰片外敷。用芒硝500克、冰片5克共研成細粉狀，混合后裝入紗布袋中，敷于患肢?；蛴么簏S糊劑涂覆患肢并包裹，具有清熱、消腫、止痛的作用。2、慢性期可用中藥煎湯熏洗?？蛇x用活血止痛散，或選用透骨草、當(dāng)歸、姜黃、紅花、蘇木、土茯苓等藥。煎湯趁熱熏洗患肢，每天1-2次，每次30-60分鐘。以促進側(cè)枝循環(huán)的建立，達到改善癥狀，消退腫脹的目的。【其他療法】

1、針灸后期可用穴位注射法，丹參注射液或維生素B1，取足三里、三陰交，每天一次，各穴位輪流應(yīng)用，注射時需得得氣后再注入，30次為一療程。

2、西醫(yī)治療

主張早期溶栓，并配合抗凝、降低粘稠度、擴血管等治療。髂骨靜脈血栓形成，病程不超過48小時者，可采用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)。Forgaty導(dǎo)管取栓【預(yù)防護理】1、預(yù)防當(dāng)外傷、骨折、各種手術(shù)后或長期臥床的患者，可在床上墊高下肢或?qū)π⊥冗M行按摩，盡早下床活動，以促進下肢血液循環(huán)；下肢靜脈插管不宜太久，且避免周圍靜脈輸入刺激性強的液體。長途乘車時途中應(yīng)注意做適當(dāng)?shù)闹w活動，以防止血液瘀滯。2、護理患血栓性深靜脈炎后，急性期應(yīng)臥床休息，患肢略屈曲抬高，不做劇烈活動，特別是下地，以防止血栓脫落引起肺栓塞等并發(fā)癥。發(fā)病后期可使用彈力襪或彈力繃帶，以促進下肢靜脈回流?！窘Y(jié)語】股腫多由創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩等因素或慢性感染、長期臥床致