急性心肌梗塞新進(jìn)展

急性心肌梗死急救新進(jìn)展信陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū)

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AcutemyocardialinfarctionemergencyPCI

2023/2/4診斷技術(shù)進(jìn)展

自上世紀(jì)80年代以來(lái)，由于醫(yī)療技術(shù)的提高及診療器械的改進(jìn)，心血管疾病的診斷治療發(fā)生了翻天覆地的變化，改變了心臟病學(xué)的歷史。1、心電圖：從以往的體表心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、長(zhǎng)程心電圖、及后來(lái)興起食道電生理檢查、心腔內(nèi)電生理改變了心電的歷史。2、B超：心臟B超、經(jīng)食道B超、血管內(nèi)超聲。3、核磁：心肌顯像。4、同位素心肌顯像。5、多排CT血管成像（64排、128排、256排、更高）6、冠脈動(dòng)脈造影技術(shù)：導(dǎo)管的改進(jìn)、經(jīng)撓動(dòng)脈途徑、可以門診進(jìn)行。

治療技術(shù)進(jìn)展1、藥物進(jìn)展抗凝、抗血小板、溶栓、降脂藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑ADP受體阻滯劑：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班32023/2/4

治療技術(shù)進(jìn)展2、外科治療：各種瓣膜病、先心病、冠心病、主動(dòng)脈夾層等。

3、微創(chuàng)介入治療：

a、冠心病介入治療

b、心律失常介入

c、主動(dòng)脈夾層

d、瓣膜病

e、先心病2023/2/4

急性心肌梗塞治療

急性心肌梗死為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈內(nèi)血栓，血流中斷，導(dǎo)致心肌壞死。其最佳的的治療是盡快開通梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)心肌供血。治療方法包括：1.藥物溶栓。藥物溶栓最好于發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)完成，溶通率在60%左右；TIMI3級(jí)血流（正常血流）僅30%-50%。2.急診冠脈介入（PCI）。PCI是開通冠脈血流最有效的方法。PCI后達(dá)到血流TIMI3級(jí)的概率是70%-90%，PTCA術(shù)后有15%的再閉塞率。支架術(shù)后再狹窄率是5%。發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)均可施行。3.擇期PCI治療

52023/2/4時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命對(duì)于急性心肌梗死病人來(lái)說(shuō)時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命?？焖俪掷m(xù)開通閉塞血管能夠挽救更多的心肌，降低病人死亡率，保護(hù)病人心功能，改善病人愈后及生活質(zhì)量。直接PCI與溶栓比較(事件發(fā)生率%)

直接PCI和溶栓治療近期不良心血管事件發(fā)生率包括來(lái)自23項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果，在降低死亡、心梗、卒中及復(fù)合事件等方面，PCI均優(yōu)于藥物溶栓治療(改良KeeleyEC等).信陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū)介入完成情況（2012-2015）

2023/2/42023/2/49我科急診冠脈介入比例2014年總介入量398例，其中急診PCI68例2023/2/410專業(yè)救治團(tuán)隊(duì)急性ST段抬高性心肌梗死急診PCI的意義

急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的死亡率高，為心血管疾病的頭號(hào)“殺手”。我院傳統(tǒng)的STEMI病人常規(guī)的再灌注治療手段包括藥物治療和擇期（經(jīng)皮冠脈介入）PCI治療。我科自2014年新開展STEMI病人急診介入治療，大大提高了STEMI病人的救治成功率。急診PCI術(shù)后的病人病情恢復(fù)快,降低了心源性休克、再梗死、惡性心律失常、心力衰竭及猝死的發(fā)生；縮短了住院時(shí)間，節(jié)省患者的治療費(fèi)用提高生活質(zhì)量和改善長(zhǎng)期預(yù)后。急診PCI策略急診PCI策略包括：直接PCI、補(bǔ)救PCI、即刻PCI和延遲PCI（表1）目的是盡快可靠地開通罪犯血管，重新建立有效的心肌灌注，達(dá)到挽救患者的生命并且改善其遠(yuǎn)期預(yù)后12表1STEMI的PCI方法直接PCIPCI前未行溶栓治療（心梗指南首選治療方法）補(bǔ)救PCI溶栓治療失敗后患者仍有持續(xù)性心肌缺血而12小時(shí)內(nèi)做PCI即刻PCI溶栓治療成功后即刻對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI延遲PCI溶栓治療后1—7天對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI13直接PCI的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于不宜溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍可以即刻了解冠狀動(dòng)脈解剖狀況，同時(shí)評(píng)估左心室功能，因而可以進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMI３級(jí)血流心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率低高?；颊叽婊盥瘦^高心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低縮短住院天數(shù)14STEMI患者院前急救系統(tǒng)自行到達(dá)胸痛區(qū)域救治網(wǎng)急診科診斷為AMI急診及心內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估急診及心內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估預(yù)期FMC-to-B＜120min啟動(dòng)介入綠色通道溶栓啟動(dòng)介入綠色通道患者直達(dá)導(dǎo)管室直接PCI（D-to-B＜90min）補(bǔ)救性PCI3~24h冠狀動(dòng)脈造影直接PCI是否失敗成功我院AMI急診救治流程STEMI:急性ST段抬高心肌梗死;FMC-to-B:首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張時(shí)間;D-to-B:入院到球囊擴(kuò)張時(shí)間2023/2/4

2014-ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南

行直接

PCI

治療

STEMI

患者抗栓治療推薦推薦類別和等級(jí)抗血小板治療推薦所有無(wú)阿司匹林禁忌癥患者服用阿司匹林起始負(fù)荷劑量150-300mg（靜注80-150mg），并長(zhǎng)期75-100mg維持IA推薦阿司匹林基礎(chǔ)上增加一種P2Y12抑制劑，并維持12個(gè)月，除非存在禁忌癥（如過(guò)量出血風(fēng)險(xiǎn)等），選擇包括：IA1）普拉格雷（60mg負(fù)荷劑量，10mg，1/日維持量），無(wú)禁忌癥情況下IB2）替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mg，2/日維持量），無(wú)禁忌癥情況下IB3）氯吡格雷（600mg負(fù)荷劑量，75mg，1/日維持量）只在沒有普拉格雷或替格瑞洛或這兩種藥物存在禁忌的情況下使用IB推薦首次就診給予P2Y12抑制劑IB緊急情況或有無(wú)血流證據(jù)或發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥時(shí)應(yīng)考慮使用GPIIb/IIIa拮抗劑（慢血流或無(wú)復(fù)流或高血栓狀態(tài)下）IIaC運(yùn)送至直接PCI治療高危患者可考慮途中使用GPIIb/IIIa拮抗劑IIbB162023/2/42014-ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南

行直接

PCI

治療

STEMI

患者抗栓治療推薦推薦所有患者PCI術(shù)中抗凝治療IA根據(jù)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)以及藥物安全有效性選擇抗凝藥物IC無(wú)GPIIb/IIIa拮抗劑情況下一次性注射普通肝素70-100U/kgIC比伐盧定一次性注射0.75mg/kg，隨后0.75mg/kg/h維持至術(shù)后4小時(shí)IIaA依諾肝素0.5mg/kg靜注聯(lián)用或不聯(lián)用GPIIb/IIIa拮抗劑IIaB17抗凝治療急診冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)當(dāng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影的情況包括：適合直接PCI的患者適合血管重建治療的嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克患者有中大面積心肌面臨風(fēng)險(xiǎn)和有溶栓治療失敗證據(jù)的患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且有溶栓治療成功證據(jù)的患者開始溶栓治療后

3~24小時(shí)。在開始沒有接受直接PCI的不穩(wěn)定患者（即嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克和血流動(dòng)力學(xué)受損的室性心律失常），應(yīng)當(dāng)實(shí)施旨在施行PCI的即刻冠狀動(dòng)脈造影策略，除非認(rèn)為有創(chuàng)治療對(duì)臨床情況無(wú)益或不適合18直接PCI適應(yīng)癥應(yīng)當(dāng)考慮RIA直接PCI的情況包括：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的患者在患者達(dá)到作為整體目標(biāo)首次醫(yī)療接觸后能夠在90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI的醫(yī)院在患者達(dá)到作為FCM不能在120分鐘內(nèi)施PCI的醫(yī)院在發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克并且適合盡快血管重建治療的患者，無(wú)論時(shí)間延遲多久在有溶栓治療禁忌癥并且缺血時(shí)間小于12小時(shí)的患者如果癥狀發(fā)作12~24小時(shí)并且有進(jìn)行性缺血的臨床和（或）心電圖證據(jù)。但是，在沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，直接PCI時(shí)不應(yīng)當(dāng)在非梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI（表2）19表2、STEMI患者PCI的適應(yīng)證適應(yīng)證ACC/AHA建議分類ACC/AHA證據(jù)級(jí)別直接PCI*STEMI癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)IA嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克IB有溶栓禁忌癥并且發(fā)病<12小時(shí)IB發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀和（或）心電圖提示持續(xù)性缺血IIaB發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀消失的高?；颊逫IbC無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者直接PCI時(shí)處理非IRAIII：有害BSTEMI患者延遲或擇期PCI臨床證據(jù)表明溶栓失敗或IRA再閉塞IIaB溶栓后3~24小時(shí)IRA通暢IIaB無(wú)創(chuàng)檢查提示缺血IIaB發(fā)病<24小時(shí)，IRA通暢但是存在影響血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重狹窄IIbB發(fā)病>24小時(shí)，IRA完全閉塞但是無(wú)嚴(yán)重缺血證據(jù)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者III：無(wú)益處B20*總目標(biāo)是患者就診于有PCI能力的醫(yī)院，首次醫(yī)療醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類：I，證據(jù)級(jí)別：B）；患者就診于無(wú)PCI能力的醫(yī)院，120分鐘內(nèi)完成直接PCI（建議分類：I，證據(jù)級(jí)別：B）。2023/2/4推薦類別和等級(jí)建議對(duì)于所有癥狀出現(xiàn)<12小時(shí)且ST段持續(xù)性升高或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，建議行再灌注治療IA如果由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)及時(shí)實(shí)施直接PCI，推薦行直接PCI再灌注IA對(duì)于癥狀出現(xiàn)>12小時(shí)，缺血持續(xù)存在、出現(xiàn)危及生命的心動(dòng)過(guò)速或間歇性疼痛和心電圖改變的患者，建議直接PCIIC對(duì)于因STEMI引起急性心衰或心源性休克患者，建議直接PCI

（與癥狀出現(xiàn)時(shí)間無(wú)關(guān)）IB對(duì)于癥狀出現(xiàn)12-48小時(shí)后的患者可以考慮采用直接PCI再灌注治療IIaB后勤推薦快速有效提供再灌注治療和對(duì)盡可能多的患者實(shí)施直接PCI的合理網(wǎng)絡(luò)作為STEMI患者院前管理基礎(chǔ)IB推薦所有急救醫(yī)療服務(wù)、急診室、CCU和導(dǎo)管室擁有一份書面的更新的STEMI管理協(xié)議IC推薦直接PCI中心全天候服務(wù)，保證盡早實(shí)施直接PCI，最遲在達(dá)到醫(yī)院60分鐘內(nèi)IB轉(zhuǎn)運(yùn)至直接PCI中心的患者跨過(guò)急診科直接送至心導(dǎo)管室IIaB21.STEMI

心肌再灌注直接

PCI

治療：建議和后勤2014-ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南，2023/2/42014-ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南

溶栓后管理的血運(yùn)重建推薦類別和等級(jí)所有患者溶栓后24小時(shí)內(nèi)送至PCI中心IA溶栓成功24小時(shí)內(nèi)建議冠脈造影并行梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建IA溶栓后出現(xiàn)心源性休克或重度急性建議心衰急診造影并血運(yùn)重建指IB溶栓失?。⊿T段下降<50%或持續(xù)胸痛60分鐘）建議行急診補(bǔ)救性PCIIA出現(xiàn)再發(fā)缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的實(shí)行心動(dòng)過(guò)速或最初溶栓成功后再次出現(xiàn)阻塞等情況建議急診PCIIA成功溶栓后病情穩(wěn)定患者最佳造影時(shí)間：3-24小時(shí)IIaA22溶栓后管理和血運(yùn)重建在應(yīng)用溶栓治療并且有在灌注治療成功臨床證據(jù)的患者，24小時(shí)內(nèi)實(shí)施心導(dǎo)管檢查的早期有創(chuàng)策略可以減少再梗死和反復(fù)發(fā)生缺血事件STEMI發(fā)生后24小時(shí)以上，對(duì)通暢但是有血流動(dòng)力學(xué)意義狹窄的梗死相關(guān)動(dòng)脈施行PCI作為有創(chuàng)策略的一部分可以改善結(jié)果在無(wú)癥狀和沒有心肌缺血證據(jù)的患者，心肌梗死后1~28天對(duì)閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI，與應(yīng)用阿司匹林、?受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀優(yōu)化藥物治療比較，并不增加保護(hù)左心室功能和預(yù)防繼發(fā)心血管事件的獲益232023/2/4如何PCI？血管入路人體的血管是通向心臟的天然通道，而介入手術(shù)就是沿著血管進(jìn)入心臟而完成的。醫(yī)生主要靠導(dǎo)絲和導(dǎo)管進(jìn)行操作，完成手術(shù)241.橈動(dòng)脈入路國(guó)內(nèi)報(bào)道的男性橈動(dòng)脈的平均直徑為3.1±0.6mm，女性為2.8±0.6mm，完全可以通過(guò)6Fr（約折合2.0mm）造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管。而且橈動(dòng)脈在掌部通過(guò)掌深弓和掌淺弓與尺動(dòng)脈匯合，形成側(cè)枝循環(huán)，一旦發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞，也不會(huì)導(dǎo)致手部缺血，安全性較好。另外橈動(dòng)脈位置表淺，即使三重抗凝治療，仍較容易壓迫止血。此外橈動(dòng)脈止血操作簡(jiǎn)便，術(shù)后不需要臥床，尤其適合不能平臥的病人。所以目前在國(guó)內(nèi)，已經(jīng)成為心血管病介入治療最常規(guī)選擇的入路。國(guó)內(nèi)最大的心血管介入診治中心-阜外心血管病醫(yī)院每年近2萬(wàn)例冠脈造影及介入治療病例中，90%以上采用橈動(dòng)脈入路。說(shuō)明橈動(dòng)脈入路可以滿足絕大多數(shù)的介入治療要求。252023/2/4如何PCI術(shù)建立入路穿刺的鞘管支架術(shù)已是治療冠心病的主流技術(shù)之一，每年全球有數(shù)百萬(wàn)患者接受該手術(shù)。在中國(guó)，每年也要開展多達(dá)40多萬(wàn)例。更難得的是，這種手術(shù)只需要極小的創(chuàng)傷。如何做到？1.建立「通道」首先，我們需要建立一個(gè)通道，進(jìn)入到血管中去。通常是類似打針一樣，用特殊的針直接穿刺血管。最常見的是選擇手腕上的橈動(dòng)脈或者大腿內(nèi)側(cè)的股動(dòng)脈。

262023/2/4如何PCI2.放入導(dǎo)絲

PTCA導(dǎo)絲不是一般的金屬絲，直徑在0.1-0.2mm不等。是一種極細(xì)且精密的材料，它整體柔軟，而尖端可以由醫(yī)生操作進(jìn)行靈活的彎曲和