甲狀旁腺功能亢進疑難病例討論

內(nèi)分泌代謝科疑難病例討論01病史回顧患者基本信息姓名

付賽金

性別女

年齡

59歲

床號

011

住院號

1209770入院日期2018-5-15現(xiàn)病史主訴：反復(fù)腰背部疼痛20年，加重1月余患者于20年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)腰背部疼痛不適，疼痛為游走性痛，性質(zhì)描述不清，不劇烈，無放射痛，一般數(shù)年發(fā)作一次（具體不詳），每次持續(xù)約4-5天，不影響日?；顒?，休息后可自行緩解。偶有胸肋部牽拉痛。1月余前（2018年4月初）再次出現(xiàn)腰背痛，伴有左側(cè)髖部疼痛，疼痛較前劇烈，不能彎腰及下蹲后起立，不影響行走。此次腰背痛持續(xù)10余天，經(jīng)休息、針灸、推拿后緩解。

現(xiàn)病史平素時有反酸、噯氣，無食欲減退，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，曾于2011年、2014年左右行胃鏡提示：反流性食管炎、十二指腸球炎，口服雷貝拉唑后上述癥狀緩解。無明顯口干、多尿，每日飲水約2000ml，白天小便6-7次，夜尿1-2次，量不詳。病程中患者無骨骼畸形，無骨折，無身高變矮。記憶力略有下降，無幻覺，無昏迷。無心悸，無呼吸困難，無低血糖或高血糖，無發(fā)作性高血壓，無復(fù)視，無甲狀腺腫大?，F(xiàn)病史患者于2016年10月至2018年4月初期間有服用液體鈣1粒qd（具體不詳）。無服用噻嗪類利尿劑史。無長期服用糖皮質(zhì)激素史?；颊咦云鸩∫詠?，精神可，睡眠尚可，胃納可，大便如常，小便如上述，近3年體重?zé)o明顯變化。既往史否認高血壓、糖尿病、甲亢病史。否認皮質(zhì)醇增多癥病史。2018年4月外院超聲提示左腎結(jié)石。否認慢性腹瀉病史。有反流性食管炎、十二指腸球炎病史，否認消化道潰瘍史。否認胰腺炎病史。否認肝炎、否認結(jié)核、否認傷寒、否認血吸蟲等傳染病史。否認青霉素等藥物過敏史。有食物過敏史（蟹）。否認手術(shù)外傷史。否認輸血史。預(yù)防接種史按規(guī)定。既往史個人史：原籍江西。否認疫水接觸史，否認疫區(qū)久居史。否認煙酒史。月經(jīng)史：

婚姻史：已婚。配偶健康狀況良好。生育史：已育。2-0-3-2。子女：1子、1女，健康狀況良好。家族史：家族中否認類似患者，家族中否認糖尿病史，否認高血壓病史。否認家族遺傳性疾病史。體格檢查T36.5℃

P78次/分R12次/分BP128/70mmHg身高：156cm，體重50kg，BMI：20.55kg/m2。神清，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。頭顱無畸形。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，無雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)叩痛（-），雙下肢無浮腫。脊柱叩擊痛（-），棘突壓痛（-），活動度正常。四肢關(guān)節(jié)無畸形，四肢肌力及肌張力正常。22018-4-13腰椎MRI平掃腰椎及椎間盤退行性變；L1、S1椎體異常信號影，考慮血管瘤，建議必要時增強。12018-4-8腰椎平片胸腰椎退行性變。外院檢查（崇仁縣中醫(yī)院）32018-4-13泌尿系超聲雙腎大小形態(tài)正常，左腎集合系統(tǒng)中部見1個強回聲光團，大小約0.3cm*0.3cm，后方伴聲影。結(jié)論：左腎結(jié)石。外院檢查（海口市人民醫(yī)院）(2018-4-28)【血電解質(zhì)】：血鉀4.25mmol/L，血鈉148mmol/L↑，血氯114mmol/L↑，血鈣3.02mmol/L↑，血磷1.03mmol/L，血鎂0.87mmol/L。血PTH86.84pg/ml↑，血25-羥維生素D27.39ng/ml。(2018-5-3)【肝腎功能】尿素氮2.68mmol/L，肌酐79umol/L，尿酸292umol/L，白蛋白41.9umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶17U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶17U/L，堿性磷酸酶139U/L，總膽紅素24umol/L↑，直接膽紅素3umol/L，間接膽紅素21umol/L↑。尿本周蛋白：陰性。(2018-5-7)【24h尿電解質(zhì)】尿鈣4.65mmol/24h，尿鉀34.93mmol/24h，尿鈉51.66mmol/24h↓，尿氯66.42mmol/24h↓。尿量2.46L。22018-4-29雙手正側(cè)位片雙手骨質(zhì)未見異常。上海華山影像科專家會診：右手中指及無名指骨膜下吸收。12018-4-26腰椎三維CTT11及雙側(cè)肋骨、T12左側(cè)椎板、L1-5椎體及附件、骶骨多發(fā)囊性骨質(zhì)破壞，考慮代謝性疾病可能；腰椎退行性變。外院檢查（?？谑腥嗣襻t(yī)院）32018-5-3甲狀腺及甲狀旁腺超聲甲狀腺內(nèi)實性占位性病變考慮：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（左側(cè)結(jié)節(jié)建議追蹤復(fù)查）。雙側(cè)甲狀旁腺未見異常。42018-5-26頭顱MRI平掃顱腦MRI平掃未見異常；部分空蝶鞍。外院檢查（海南省人民醫(yī)院）甲狀旁腺ECT顯像：未見甲狀旁腺功能亢進影像改變。02實驗室檢查三大常規(guī)(2018-05-16)血常規(guī)：白細胞7.9*10^9，紅細胞4.35*10^9，血紅蛋白134g/l，細胞比積39.5%，中性百分比72.4%，血小板230*10^9。(

2018-05-16)尿常規(guī)：尿白細胞29/ul↑，尿紅細胞12/ul，尿糖（陰性）尿蛋白（陰性）酮體（陰性）。(2018-05-18)尿常規(guī)：尿白細胞0/ul，尿紅細胞0/ul，尿糖（陰性）尿蛋白（陰性）酮體（陰性）。(2018-05-19)糞常規(guī)：糞白細胞0/HP，糞紅細胞0/HP，糞血紅蛋白陰性，糞轉(zhuǎn)鐵蛋白陰性。

(2018-05-18)血氣分析：PH7.41，PO295.0mmHg，PCO237.0mmHg，鈣2.29mmol/L，BE-B-1.0mmol/L，SaO297.5%。生化(2018-05-16)生化指標：白蛋白43g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶13U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶17U/L，γ－GT15U/L，總膽紅素23.8umol/l↑。直接膽紅素6.9umol/l，總蛋白66g/L，總膽固醇5.07mmol/l，甘油三酯1.87mmol/l↑，高密度脂蛋白1.49mmol/l，低密度脂蛋白3.06mmol/l。尿素3.5mmol/L，肌酐50μmol/L↓，尿酸324μmol/L。胱抑素-C0.7mg/L，前白蛋白286g/L，堿性磷酸酶115U/L。免疫、血糖【CRP及免疫相關(guān)】(2018-05-16)免疫：C反應(yīng)蛋白0.28mg/l?？?O"84.70IU/ML，類風(fēng)濕因子9.13IU/ML，血沉15mm/h。血Kappa2.47g/L，血Lambda1.28g/L，κ/λ比值1.73。尿KAPPA輕鏈<6.97，尿LAMBDA輕鏈<3.69。【血糖相關(guān)】(2018-05-16)空腹血糖：4.45mmol/L，餐后2h血糖：5.82mmol/L。糖化血紅蛋白5.30%。激素相關(guān)(2018-05-16)【甲狀腺相關(guān)】三碘甲狀腺原胺酸1.61nmol/L，甲狀腺素111.20nmol/L，游離T34.84pmol/L，游離T419.28pmol/L，促甲狀腺激素4.45mIU/l↑，抗甲狀腺球蛋白抗體17.40KIU/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體6.65KIU/L，降鈣素0.71ng/L。(2018-05-22)促甲狀腺激素3.68mIU/l。(2018-05-22)【ACTH皮質(zhì)醇】：ACTH-8am16.89ng/L；皮質(zhì)醇8am13.50ug/dL。

(2018-05-18)25羥維生素D29.98ug/L；骨鈣素N端中分子29.34ng/mL；B-膠原特殊序列311.30ng/L。血PTH，血尿鈣、磷5-175-185-195-215-225-26參考值血PTH55.6448.5978.98/109.751.5917.7315.00～65.00pg/ml血鈣2.592.562.582.592.172.08～2.60mmol/l尿鈣7.0614.518.11.30～6.30mmol/24h血磷1.010.740.840.860.80～1.60mmol/l尿磷12.7814.7416.7416.15～41.98mmol/24h尿量2300220027001000～2000ml/24h高鈣抑制試驗術(shù)后第一天高鈣抑制試驗(2018-5-17)0分鐘30分鐘60分鐘120分鐘血鈣（mmol/l）2.542.722.913.04血PTH（pg/ml）55.6413.6012.5311.6603輔助檢查常規(guī)輔檢【心電圖】：(2018-05-16)正常心電圖?！久谀蛳挡食浚?2018-05-16)雙腎未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管未見擴張，膀胱未見明顯異常?！練埬虿食浚?2018-05-16)殘余尿<10ml?！靖文懸绕⒉食浚?2018-05-17)肝膽胰脾未見明顯異常。甲狀旁腺ECT(2018-05-21)1．右葉甲狀腺下極結(jié)節(jié)伴放射性攝取增高，考慮甲狀旁腺腺瘤可能大；2．縱隔區(qū)未見異位甲狀旁腺顯影。早期相延遲相甲狀腺/甲狀旁腺超聲(2018-05-22)雙側(cè)甲狀腺探及多個大小不等的低回聲、無回聲和囊實混合回聲，右葉大者大小5.9*3.4mm，邊界清，CDFI：內(nèi)未見明顯彩色血流。甲狀腺峽部偏左側(cè)探及一囊實混合回聲，大小11*6mm，邊界清，CDFI：內(nèi)未見明顯彩色血流。甲狀腺左葉下極探及一強回聲，長度約11mm，后方伴寬大聲影。甲狀腺右葉下極下方頸動脈內(nèi)側(cè)探及一低回聲，大小7.3*3.1mm，邊界清，CDFI：內(nèi)見較豐富彩色血流。雙側(cè)頸總動脈旁未見明顯腫大淋巴結(jié)。1.甲狀腺右葉下極下方實性占位，結(jié)合病史考慮甲狀旁腺病變可能2.甲狀腺雙葉多發(fā)實性、囊性及囊實混合性結(jié)節(jié)3.甲狀腺左葉下極鈣化灶骨密度及全身骨顯像【骨密度】：(2018-05-17)L1-L4T值-1.6，股骨頸-1.8，股骨全部-1.7，骨量減少?！竟秋@像】：(2018-05-23)放射性攝取增高影定位于下部肋骨、腰椎、骶椎部位，局部骨骼CT平掃骨窗示下部肋骨、腰椎、骶椎溶骨性骨質(zhì)破壞。

結(jié)論：下部肋骨、腰椎、骶椎骨代謝異?；钴S，結(jié)合病史及SPECT/CT表現(xiàn)，考慮為棕色瘤可能大。其他檢查【腎上腺CT平掃】：(2018-05-17)兩側(cè)腎上腺未見明顯異常?！敬贵w動態(tài)增強MRI】：(2018-05-18)垂體MRI未見明顯異常。04目前診斷診療經(jīng)過患者于2018-5-25日轉(zhuǎn)入普外科行右側(cè)甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見右側(cè)甲狀腺下極后方見1.0cm大小腫塊，包膜完整，完整切除，冰凍病理：甲狀旁腺腺瘤樣增生。術(shù)后葡萄糖酸鈣3givgtt*3天，2018-5-28上午出院，出院后口服鈣爾奇D1200mgtid、羅蓋全0.25ugbid。目前診斷右側(cè)甲狀旁腺腺瘤原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)05原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥Primaryhyperparathyroidism（PHPT）20世紀70年代，歐美將血鈣作為臨床常規(guī)篩查項目，PHPT患病率隨之提高成人PHPT患病率為1%，55歲以上人群達到2%男女比例為1:3，絕經(jīng)后女性多發(fā)，多在絕經(jīng)后前10年發(fā)病PHPT患病率在內(nèi)分泌疾病中排第3位，僅次于糖尿病和甲亢國內(nèi)尚缺乏PHPT發(fā)病率或患病率的數(shù)據(jù)PHPT——病理類型腺瘤：腺癌：增生：80-85%,多為單個腺瘤，多位于下極甲狀旁腺，6-10%位于胸腺、心包、食管后，有完整的包膜10-15%，常累及4個腺體，無包膜

1%以下，瘤體較大，局部浸潤，可遠處轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨

囊腫：

包括功能性及無功能性，需與腺瘤（癌）囊性變鑒別

約3%的病例系多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN）的一部分▲MENI型：甲旁亢+胰腺腫瘤+垂體腫瘤▲MENII型：甲旁亢+甲狀腺髓樣癌+嗜鉻細胞瘤PHPT——臨床表現(xiàn)精神心理：倦怠、記憶力減退、情緒改變消化系統(tǒng)：食欲減退、便秘，反復(fù)潰瘍，胰腺炎泌尿系統(tǒng)：煩渴、多尿，反復(fù)結(jié)石心血管系統(tǒng)：高血壓、心律失常神經(jīng)肌肉：乏力、近端肌無力，肌肉疼痛血液系統(tǒng)：貧血骨骼：骨痛、骨骼畸形、纖維囊性骨炎糖代謝異常骨骼改變——骨膜下吸收X線骨膜下骨吸收是PHPT最早出現(xiàn)和最具特征性改變骨骼改變——骨囊性變棕色瘤發(fā)生在骨軟化的基礎(chǔ)上，常呈分葉狀，PHPT的特異表現(xiàn)，常被誤診為骨巨細胞瘤、骨囊腫等。棕色瘤泌尿系癥狀高鈣血癥可抑制ADH對遠端腎小管水重吸收作用，可出現(xiàn)多尿，尤其夜尿增多和多飲，甚至尿崩癥；PTH抑制腎小管對磷的重吸收，尿鈣排泄增多，患者易產(chǎn)生腎結(jié)石或腎鈣化、易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染及發(fā)生腎功能不全。消化道癥狀實驗室檢查血清鈣：持續(xù)性或波動性升高，少部分血鈣正常血清磷：低于正?；驗檎５拖?，如升高提示腎功能不全血PTH：高鈣血癥伴有血PTH水平高于正?；蛟谡７秶叩乃剑瑒t需考慮原發(fā)性甲旁亢的診斷血清堿性磷酸酶：增高往往提示存在骨骼病損，其水平愈高，提示骨病變愈嚴重或并存佝僂?。擒浕Y尿鈣：多數(shù)患者尿鈣排泄增加（家族性低尿鈣性高鈣血癥除外）血肌酐和尿素氮：有助于原發(fā)性與繼發(fā)性和三發(fā)性甲旁亢的鑒別血維生素D：PHPT患者亦出現(xiàn)25OHD缺乏的，1,25（OH）D3的水平則可能高于正常功能試驗鈣負荷PTH抑制試驗（用于PTH增高，血鈣增高不明顯的患者）元素鈣8mg/kg/h靜滴2小時，測定0min、30min、90min、120min的血鈣和PTH甲旁亢患者血PTH濃度不下降或輕度下降正常人PTH明顯下降，120min的PTH＜8pg/ml皮質(zhì)醇抑制試驗（用于鑒別其他原因引起的高鈣血癥）強的松30mg/d分2次口服，連續(xù)10日PHPT患者血清鈣不下降其他原因引起的高鈣血癥如結(jié)節(jié)病、多發(fā)性骨髓瘤、維生素D中毒、乳堿綜合征等血清鈣明顯下降大量糖皮質(zhì)激素可能有抗維生素D的作用99mTc-MIBI甲狀旁腺ECT掃描1.锝-99mMIBI的正常生物分布:唾液腺、甲狀腺、心臟和肝臟2.靜脈注射锝-99mMIBI的10-30分鐘和1.5-2.5小時分別在甲狀腺部位采集早期和延遲顯像。3.功能亢進的甲狀旁腺腫瘤組織對锝-99m的攝取明顯高于正常甲狀腺組織，而洗脫速度慢于周圍的甲狀腺組織早期相延遲相診斷線索復(fù)發(fā)性或活動性泌尿系結(jié)石或腎鈣鹽沉積癥原因未明的骨質(zhì)疏松癥，尤其是伴有骨膜下吸收者長骨骨干、肋骨、頜骨或鎖骨“巨細胞瘤”原因未明的惡心、嘔吐，久治不愈的消化性潰瘍，頑固性便秘，復(fù)發(fā)性胰腺炎無法解釋的精神神經(jīng)癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者

高鈣尿癥伴或不伴高鈣血癥者補充鈣劑、維生素D制劑或應(yīng)用噻嗪類利尿劑時出現(xiàn)高鈣血癥者中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志2014.9診斷定性診斷骨骼病變、泌尿系統(tǒng)結(jié)石和高血鈣的臨床表現(xiàn)高鈣血癥和高PTH血癥（血鈣正常的PHPT例外）血AKP升高，低磷血癥，尿鈣和尿磷增多，Ｘ線影像的特異性改變等定位診斷甲狀旁腺超聲、放射性核素掃描CT與MRI選擇性甲狀腺靜脈采血術(shù)中定位中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志2014.9手術(shù)——首選治療方法有癥狀的PHPT的患者無癥狀的PHPT的患者合并以下任一情況：①高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.5mmol/L②腎臟損害，肌酐清除率低于60ml/min③任何部位骨密度T值＜-2.5，和/或出現(xiàn)脆性骨折④年齡小于50歲⑤患者不能接受常規(guī)隨訪無手術(shù)禁忌證，病變定位明確者中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志2014.9診療路徑中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志2014.9無癥狀PHPT手術(shù)適應(yīng)癥（2014）JClinEndocrinolMetab2014;99:3561–69.①高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.5mmol/L②任何部位骨密度T值＜-2.5，椎體骨折③腎臟損害，肌酐清除率低于60ml/min，腎結(jié)石或腎鈣鹽沉積④尿鈣大于400mg/d(10mmol/d)伴有腎結(jié)石風(fēng)險增高⑤年齡小于50歲有指針就應(yīng)該手術(shù)手術(shù)切除是PHPT首選的治療方式手術(shù)后骨密度顯著增加，骨折發(fā)生率顯著降低，優(yōu)于使用雙磷酸鹽藥物手術(shù)后泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生率亦可降低，可能阻止GFR進一步下降即便無癥狀PHPT患者，手術(shù)后生活質(zhì)量評分較手術(shù)前有改善即使輕度的高血鈣就可能引起靶器官損害與長期隨訪觀察、內(nèi)科藥物治療相比，手術(shù)治療更有效、療效更好、性價比更