腎內(nèi)科疑難病例討論慢性腎臟病5期

疑難病例討論主講醫(yī)師基本信息輔助檢查診斷與鑒別住院期間診療過程主要討論內(nèi)容基本信息疑難病例討論基本信息性別：男性年齡：39歲婚姻：未婚職業(yè)：自主入院時間：2021年04月08日輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容疑難病例討論主訴規(guī)律血透4月，腹瀉伴發(fā)熱2天。輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容現(xiàn)病史性血液透析治療。此次住院源于入院前2天無明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉不適，伴有畏寒、發(fā)熱不適，體溫未測，未予以特殊處理。今日透析中再次出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒，伴有人軟乏力、頭暈不適，查：21-04-08血常規(guī)：白細胞數(shù)目18.28×109/L、血紅蛋白濃度116g/L、紅細胞壓積36.70%、血小板數(shù)目249×109/L、中性粒細胞百分比94.8%、淋巴細胞百分比1.6%、中性粒細胞數(shù)目17.33×109/L、CRP190.3mg/L;降鈣素原：42.38ng/ml；為求進一步診治，門診擬診為“慢性腎臟病5期貧血

”收住我科。病后患者精神、睡眠、食納一般,大便無異常，尿少,近期體重無明顯改變?；颊咦允?0余年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，既往口服藥物降壓，目前血壓較低，未再口服降壓藥。2017年5月發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，當時測血肌酐157umol/L,至南京軍區(qū)總醫(yī)院就診，診斷為“慢性腎衰竭”，給予長期口服腎寶片治療，偶有門診復查，血肌酐進行性升高，2020年11月12日因人軟乏力，伴惡心、胸悶氣促至我科就診，查血紅蛋白41g/L，血肌酐1033umol/L，診斷為“慢性腎臟病5期”，給予急診插管血液透析、輸血等治療，好轉出院，2020年12月12日于我科行動靜脈內(nèi)瘺手術，目前行規(guī)律疑難病例討論輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容既往有高血壓性心臟病病史3年，有腦出血個人史，尖銳濕疣病史。既往史婚育史未婚未育家族史否認。疑難病例討論入院查體T39.0℃,P111次/分,R20次/分,Bp117∕70mmHg。神清,慢性病容，貧血貌，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干、濕性啰音，心率86次/分，率齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性,雙下肢無水腫。輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容輔助檢查輔助檢查21-04-08血常規(guī)：白細胞數(shù)目18.28×109/L、血紅蛋白濃度116g/L、紅細胞壓積36.70%、血小板數(shù)目249×109/L、中性粒細胞百分比94.8%、淋巴細胞百分比1.6%、中性粒細胞數(shù)目17.33×109/L、CRP190.3mg/L;降鈣素原42.38ng/ml；T-proBNP：2200.0ng/l;腫瘤標志物：前列腺特異性抗原20.57ng/ml；甲狀旁腺激素：159.5pg/ml；貧血三項：維生素12136.0pg/ml、鐵蛋白97.7ng/ml、葉酸8.23ng/ml;尿常規(guī)：尿潛血1+cell/ul、白細胞3+cell/ul、蛋白質2+g/L、鏡檢白細胞3275.0個/ul、鏡檢紅細胞0.0個/ul;血生化：總蛋白68.4g/L、白蛋白34.6g/L、尿素氮23.2mmol/L、肌酐601umol/L、尿酸294umol/L、胱抑素C6.5mg/L、空腹葡萄糖6.14mmol/L、脂蛋白(a)336.5mg/L、鉀3.79mmol/L、磷1.94mmol/L、鈣2.31mmol/L、血清鐵3.9umol/L;血凝五項：活化部分凝血酶37.6s、纖維蛋白原5.43g/L、D-二聚體0.84mg/L。21-04-11血生化：總膽紅素5.6umol/L、總蛋白66.3g/L、球蛋白35.3g/L、白蛋白31.0g/L、丙氨酸氨基轉移酶46.0U/L、ｒ谷氨酰基轉移酶119.0U/L、尿素氮23.8mmol/L、肌酐726.0umol/L、尿酸420.0umol/L、胱抑素C9.7mg/L、空腹葡萄糖6.28mmol/L、甘油三酯4.37mmol/L、鉀4.13mmol/L、鈣2.16mmol/L、磷1.85mmol/L、降鈣素原40.36ng/ml、血清鐵5.0umol/L;血常規(guī)：白細胞數(shù)目6.03×109/L、紅細胞數(shù)目3.93×1012/L、血紅蛋白濃度119g/L、紅細胞壓積36.90%、平均紅細胞體積93.9fL、血小板數(shù)目192×109/L、中性粒細胞百分比80.8%、中性粒細胞數(shù)目4.88×109/L、CRP128.2mg/L。疑難病例討論輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容輔助檢查血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌心電圖：1.竇性心動過速2.心電軸左偏3.T波高尖。泌尿系彩超：雙腎符合慢性腎損害聲像圖。雙腎囊腫。前列腺增生。全腹部CT提示：右腎囊腫；前列腺增生改變。

疑難病例討論輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容診斷與鑒別目前診斷：1.慢性腎臟病5期貧血高血壓性腎病血液透析2.泌尿道感染3.急性前列腺炎4.急性胃腸炎5.慢性心力衰竭6.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進7.腦出血個人史8.腔隙性腦梗死9.前列腺增生疑難病例討論輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容住院期間診療過程疑難病例討論輔助檢查診斷鑒別住院診療基本信息討論內(nèi)容入院后予以哌拉西林舒巴坦鈉抗感染治療，規(guī)律性血液透析，抗感染，改善心功能，改善鈣磷代謝，糾正貧血。尿常規(guī)提示泌尿道感染，于4月10日哌拉西林舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療。4月11日請泌尿外科會診，會診考慮診斷為泌尿道感染、留置導尿，導出乳糜樣尿液，于4月14日開始行膀胱沖洗治療。知識拓展

泌尿道感染尿路感染;是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病。多種病原體如細菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲等均可以引起尿路感染。多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。尿路感染的致病菌包括細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等均可引起尿路感染，其中95%以上是革蘭陰性桿菌所致，在細菌性尿感中，大腸桿菌最為常見（占急性尿感的80%~90%）。大約5%的尿感由革蘭陽性細菌引起，主要是糞鏈球菌和葡萄球菌。真菌性尿感較少見，致病真菌多為念珠菌和酵母菌，其中以念珠菌引起的尿感為主。沙眼衣原體尿路感染常發(fā)生于有不潔性交史的患者。病毒如麻疹病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒等也可引起尿路感染，但臨床上十分罕見，通常無臨床癥狀。尿路感染的常見傳染途徑包括：上行感染，血行感染，淋巴道感染尿路感染發(fā)生的常見易感因素主要有：①尿路梗阻②尿路畸形和結構異常③尿路的器械④機體免疫力差⑤遺傳因素⑥代謝因素⑦年齡⑧妊娠⑨不良生活習慣和方式。知識拓展【臨床表現(xiàn)】1、急性膀胱炎：主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，白細胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱區(qū)可有不適。一般無明顯全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱，血白細胞計數(shù)常不增高。2、急性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)常有全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，尿路刺激征，腰痛和（或）下腹部痛、肋脊角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛，常伴有血白細胞計數(shù)升高和血沉增快等。3、無癥狀細菌尿：是指患者有真性細菌尿而無任何尿路感染的臨床癥狀。4、不典型尿感臨床表現(xiàn)：①以全身感染癥狀為主，而無尿路局部刺激癥狀；②尿路癥狀不明顯而變現(xiàn)為急性腹痛和胃腸功能紊亂的癥狀；③僅表現(xiàn)為背痛或腰痛等

知識拓展

【診斷依據(jù)】尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查。凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿感。真性細菌尿是指：①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長；②導尿細菌定量培養(yǎng)＞105CFU/m1；③清潔中段尿定量培養(yǎng)＞105CFU／m1。但如臨床上無尿感癥狀，則要求做兩次中段尿培養(yǎng)，細菌數(shù)均＞105CFU／m1，且為同一菌種，才能確定為真性細菌尿。必須指出，有明顯急性膀胱刺激征的婦女，尿中有較多白細胞，如中段尿含菌數(shù)＞102CFU／ml，亦可擬診為尿感，并等待細菌培養(yǎng)結果。1、在此我們?nèi)匀灰灾腥A人民共和國衛(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學診斷標準為基礎來制定我們的診斷標準：臨床診斷的基礎上，并符合下述四個條件之一即可診斷：（1）清潔中段尿或導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/mL、革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/mL。（2）新鮮尿標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查（1×400）在每30個視野中有（3）無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導尿史，尿液培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/mL、革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/mL應視為尿路感染。（4）恥骨上穿刺抽吸尿液細菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細菌即可診斷尿路感染。知識拓展【治療原則】尿感主要是進行抗感染治療，治療的目標就是以最低廉的費用、最小的副作用、最少的細菌耐藥的抗菌藥物來獲得最佳的治療效果。⒈抗菌藥物的選擇原則⑴選用對致病菌敏感的藥物。⑵選用尿液中藥物濃度高的藥物。⑶選用腎毒性小的抗菌藥物。⑷聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥主要限于嚴重的感染。聯(lián)合用藥的指征是：①單一藥物治療失??；②嚴重感染；③混合感染；④耐藥菌株出現(xiàn)。要避免相互有拮抗作用的藥物聯(lián)用。⑸確定治療療程：下尿路感染者，多給予3天短程療程；腎盂腎炎者，應予14天療程。對于反復發(fā)作尿路感染，可根據(jù)情況進行長期抑菌治療。療效的評定標準為：①有效：治療后癥狀緩解，復查細菌尿陰轉；②治愈：療程完畢后癥狀消失，尿菌陰性，并于第2、6周復查尿菌仍陰性，可診為該次尿路感染治愈；或雖有細菌尿，但為重新感染（新致病菌），則可認為原先的尿路感染已治愈；③治療