胃食管反流病、功能性胃腸病

胃食管反流病

功能性胃腸病

消化科定義/概念/概述發(fā)病原因（機制）診斷（臨床表現(xiàn)，實驗室及影像學(xué)檢查）治療/預(yù)后疾病的橫向聯(lián)系，診治思路癥狀/臨床表現(xiàn)（消化道出血/黃疸）定義/概念概述：流行病學(xué)發(fā)病機制（病因，誘因）診斷（臨床表現(xiàn)，輔助檢查，鑒別診斷）治療預(yù)后疾病胃食管反流病gastroesophagealrefluxdiseaseGERD

：胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。酸相關(guān)疾病,反流所致；反流物:胃酸、膽汁酸/膽鹽胃、腸內(nèi)容物

反流癥狀：燒心、反酸、胸痛食管外表現(xiàn)：表現(xiàn)多樣典型反流綜合征反流性胸痛綜合征

GERD的定義食管癥狀食管外癥狀

癥狀綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barrett’s食管食管腺癌咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性齲齒綜合征伴食管損傷的綜合征已證實相關(guān)可能相關(guān)GERD患者的生活質(zhì)量與健康人

或其它疾病患者的比較GERD全部人群糖尿病高血壓軀體功能軀體限制疼痛健康感覺活力社會功能情感限制心理健康GERD患病率隨年齡升高

流行病學(xué)資料中國RE總檢出率5.9%

男性檢出率7.9%女性檢出率3.0%

男∶女=3.81~3.9∶1

老年人檢出率8.9%，中青年人4.3%日本RE總檢出率15%RE檢出率流行病學(xué)資料GERD流行病學(xué)總結(jié)

GERD自然人群患病率

-歐美國家:7%～15%-中國:5.77%RE患率:

-自然人群2％美國每年用于GERD診治的費用：高達1.5億美元，居各種疾病第三位GERD發(fā)病機制損傷因子防御因子抗反流屏障廓清能力粘膜屏障酸和胃蛋白酶pH＜4膽鹽和胰酶接觸時間、部位胃排空延遲食管防御機制抗反流屏障

下食管括約肌膈肌腳、膈食管韌帶、His角一過性LES松弛酸的清除機制

食管自發(fā)和繼發(fā)性蠕動唾液中的碳酸鹽食管粘膜屏障

黏液層、不移動水層、粘膜表面HCO3-、復(fù)層鱗狀上皮－上皮屏障粘膜下血管－后上皮屏障酸暴露時間(24小時<4的%)酸和胃蛋白酶pH＜4酸＋膽鹽胃排空延遲其他反流的損傷因素GERD分類非糜爛性胃食管反流病（nonerosivereflexdisease，NERD）

內(nèi)鏡陰性Barrett食管糜爛性食管炎（erosiveesophagitis,EE）內(nèi)鏡陽性

Barrett食管食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮組織學(xué)表現(xiàn)：特殊型柱狀上皮、賁門型上皮或胃底型上皮胃鏡：胃黏膜的橘紅色，分布可為環(huán)形/舌形或島狀癌前病變，腺癌發(fā)生率較正常人高30-50倍呈現(xiàn)均勻粉紅帶灰白的食管粘膜反流性食管炎的內(nèi)鏡下特點

水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、疤痕狹窄反流性食管炎LA分類標準

A（I

）級：局限于食管粘膜皺襞不融 合，破損直徑小于0.5cmB（II

）級：仍局限于粘膜皺襞，不融合，大于0.5cmC（III

）級：病灶在粘膜頂部相融， 但不超過食管壁75％

D

（Ⅳ

）級：病灶相融合，且范圍 大于75％的食管壁病理復(fù)層鱗狀上皮細胞層增生粘膜固有層乳頭向上皮腔面延長固有層內(nèi)炎癥細胞主要是中性粒細胞浸潤糜爛及潰瘍胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變GERD臨床表現(xiàn)食管綜合征食管外綜合征反流癥狀反流致癥狀明確相關(guān)

反酸反食反胃噯氣燒心胸痛吞咽困難反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘上消化道出血食管狹窄

Barrett食管并發(fā)癥輔助檢查內(nèi)鏡檢查食管測壓24小時食管pH監(jiān)測，膽汁動態(tài)監(jiān)測單純酸反流30％，單純膽汁反流6％，混合反流58％食管吞鋇x線檢查食管滴酸試驗食管內(nèi)阻抗測定食管測壓LES壓力、長度、部位、松弛壓食管體部蠕動壓力、傳導(dǎo)上食管括約肌壓力

LES靜息壓力10－30mmHg、長3-4cmGERD的轉(zhuǎn)化

非糜爛性胃食管

輕度糜爛性食管炎重度糜爛性食管炎Barrett

食管食管腺癌反流病(NERD)(EE)診斷有明顯的反流癥狀食管過度酸反流的客觀證據(jù)內(nèi)鏡下有反流性食管炎24小時食管pH監(jiān)測試驗性治療奧美拉唑20mg，Bid，連用7天診斷24小時食管pH監(jiān)測正常：24hpH<4的次數(shù)<50次；時間百分比<4%（1h），pH<4且持續(xù)時間5min以上<3次。

鑒別診斷食管動力疾病、各種原因的消化不良、消化性潰瘍、膽道疾病等胸痛心源性非心源性吞咽困難食管癌賁門失弛緩癥其他病因食管炎感染性食管炎PPIsH2受體拮抗劑生活方式的調(diào)整促動力藥抗酸藥內(nèi)鏡/外科手術(shù)治療方法GERD治療方法的選擇強調(diào)改變生活方式的基礎(chǔ)上應(yīng)用PPI控制癥狀、減少復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥改變生活方式

抬高床頭15－20cm少食油膩食物、咖啡、巧克力、薄荷以及大蒜

禁煙、不飲酒睡前2小時禁食、禁飲等治療咳嗽、便秘，需減肥，避免穿緊身衣減少進食數(shù)量避免使用降低LES壓力、影響食管廓清及損傷食管粘膜、抑制食管、胃動力的藥物（硝酸甘油制劑、鈣拮抗劑、茶堿等）抑制胃酸分泌仍是目前治療GERD的主要措施抑制胃酸的藥物包括H2RA和PPl

初始與維持治療兩個階段

GERD的治療

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸能力強，是GERD治療中最常用的藥物

目前國內(nèi)共有五種PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑）可供選用。標準劑量的新一代PPI具有更強的抑酸作用。抑制胃酸分泌是目前治療GERD的主要措施

初始治療

奧美拉唑（Omeprazole,20mg）---1987

蘭索拉唑（Lansoprazole,30mg）---1992

潘托拉唑（Pantoprazole,40mg）---1994

雷貝拉唑（Rabeprazole,10mg）---1999

埃索美拉唑（Esomeprazole,20mg）--2002目前上市的PPI

伴有食管炎的GERD治療首選PPIPPI治療糜爛性食管炎的內(nèi)鏡下愈合率4周、8周分別為80%左右和90%左右,PPI推薦采用標準劑量，療程8周。部分患者癥狀控制不滿意時可加大劑量或換用另一種PPI。

證據(jù)分類：I類

抑制胃酸分泌是目前治療GERD的主要措施初始治療

燒心、反流典型癥狀疑診GERD癥狀較重頻繁發(fā)作癥狀較輕偶爾發(fā)作有報警癥狀，年齡>40歲，患者要求或醫(yī)師認為有必要生活方式改變/H2RAPPI經(jīng)驗性治療胃鏡檢查未緩解未緩解初始治療NERD、EEBE

伴EE或反流癥狀建議大劑量PPI治療，長期維持維持治療GERD治療推薦流程圖

注：PPI經(jīng)驗性治療：標準劑量PPI每天2次，時間1-2周；初始治療：PPI推薦采用標準劑量，療程8周；維持治療：分原劑量或減量維持、間歇治療、按需治療未緩解中華消化雜志2007,27(10):689藥物治療對策活動期治療方案：升級治療（step－up）

降級治療（step－down）維持治療的方式藥物治療抑酸劑：PPIs、H2受體拮抗劑促動力劑：包括多潘立酮（嗎丁啉）、莫沙比利(mosapride)等抗酸劑：鋁碳酸鎂等升級治療（step－up）短期應(yīng)用（1－2周）H2受體拮抗劑和促動力藥物治療效果不理想改為標準劑量PPI或聯(lián)合促動力藥物，治療8－12周如標準劑量PPI治療無效，應(yīng)進一步檢查如胃鏡仍為EE，胃內(nèi)pH<4，可將PPI加量降級治療（step－down）

開始就用PPI或聯(lián)合促動力劑，癥狀控制后，繼續(xù)維持治療或逐步改用H2受體拮抗劑和促動力劑維持治療

目前推崇：減少患者的醫(yī)療費用不影響患者的生活質(zhì)量

尤其適合于老年人及中重度GERD夜間酸突破服用PPI后，夜間會有超過1個小時的時間出現(xiàn)胃內(nèi)pH小于4.0的現(xiàn)象發(fā)生機制夜間質(zhì)子泵更新激活，逃逸PPI；夜間缺少食物刺激，激活的質(zhì)子泵少，而PPI僅對壁細胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的則無作用；夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。影響使十二指腸潰瘍難愈，可誘發(fā)潰瘍出血，并使根除Hp藥物療效降低夜間酸突破的治療對策NAB定義：夜間胃內(nèi)pH<4的時間超過1小時，發(fā)生在午夜至凌晨6時之間服用奧美拉唑者可臨睡前增加一次改用雷貝拉唑或埃索美拉唑服用PPI每日一次同時，臨睡前加用H2受體拮抗劑維持治療的方式

GERD是易反復(fù)發(fā)作的慢性病故長期治療才能預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥

連續(xù)治療、間斷治療、按需治療功能性胃腸病

Functionalgastrointestinaldisorder功能性胃腸病定義

是一組表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作性的胃腸道綜合征，曾稱胃腸道功能紊亂；臨床表現(xiàn)主要是胃腸道（包括咽、食管、胃、膽道、小腸、大腸、肛門）的相關(guān)癥狀，因癥狀特征而有不同命名。常伴有失眠、焦慮、抑郁、頭暈、頭痛等其他功能性癥狀，且多伴有精神因素的背景，需經(jīng)檢查排除器質(zhì)性病因方可確診功能性消化不良Functionaldyspepsia，F(xiàn)D腸易激綜合征Irritablebowelsyndrome，IBS消化不良（dyspepsia）指一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的征候群，可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等消化不良癥狀的產(chǎn)生與胃腸疾病有關(guān)，也可由胰、膽、肝臟疾病等引起根據(jù)病因分為器質(zhì)性消化不良（OD）和功能性消化不良（FD）消化不良的流行病學(xué)人群普查：

15%～30%的成年人有 持續(xù)數(shù)天的間斷性消化不良

BytzerP,etal.EmpiricalH2-blockertherapyorpromptendoscopyinthemanagementofdyspepsia.Lancet,1994,343:811-816.消化不良是很常見的病癥，各國報道的患病率在20％～49%之間廣東城鎮(zhèn)居民消化不良患病率為18.92％，消化不良患病率隨年齡↑而↑，至50～59歲年齡組達到高峰，女性患病率稍高安徽合肥地區(qū)大學(xué)生消化不良患病率為8.3％另據(jù)我國廣州報道，消化不良患者數(shù)占普通門診患者數(shù)的11%,占消化門診患者數(shù)的53%美國社區(qū)居民的患病率為25%消化不良的流行病學(xué)流行病學(xué)調(diào)查的患病率是指未經(jīng)檢查的消化不良癥狀,經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)OD僅占消化不良患者的少數(shù)消化不良按病因器質(zhì)性消化不良(organicdyspepsia,OD)功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD)經(jīng)檢查有相關(guān)病因，如消化性潰瘍、糜爛性胃炎、食管炎及惡性疾病等；也包括系統(tǒng)性疾病引起的消化功能異常，如糖尿病性消化不良和進行性系統(tǒng)性硬皮病等經(jīng)內(nèi)鏡等檢查未能顯示有結(jié)構(gòu)上的明顯異常，或難以用這些表現(xiàn)(異常)來解釋其癥狀功能性消化不良定義

是指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等上腹不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征癥狀可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，病程一般規(guī)定為超過1個月或在12個月中累計超過12周

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月癥狀符合診斷標準

最常見的功能性胃腸病功能性消化不良病因及發(fā)病機制

至今尚未清楚上胃腸道動力障礙內(nèi)臟感覺異常精神因素和應(yīng)激因素幽門螺桿菌感染FD分為2個亞型

根據(jù)FD的主要癥狀特點及其與癥狀相關(guān)的病理生理學(xué)機制以及癥狀的模式餐后不適綜合征postprandialdistresssyndrome,PDS

可首選促動力劑或合用抑酸劑上腹痛綜合征epigastricpainsyndrome,EPS

選用抑酸劑或合用促動力劑臨床上兩個亞型常有重疊在FD的診斷中還需注意其與GERD和腸易激綜合征(IBS)等其他功能性胃腸病的重疊

消化不良相關(guān)檢查建議將胃鏡作為消化不良診斷的主要手段其他檢查：肝腎功能、血糖、腹部超聲、腫瘤標志物必要時行腹部CT掃描對經(jīng)驗性治療或常規(guī)治療無效的FD患者可進行Hp檢查對懷疑胃腸外疾病引起的消化不良者選擇相應(yīng)的檢查FD－臨床表現(xiàn)

無特征性臨床表現(xiàn)起病緩慢，病程長，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作癥狀可單獨或以一組癥狀出現(xiàn)，常見癥狀：上腹痛、早飽、腹脹、噯氣伴有失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中等精神癥狀，部分患者與“恐癌”心理有關(guān)往往有飲食、精神等誘發(fā)因素FD－診斷標準有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐（不包括燒心、反酸）等上腹不適癥狀，至少持續(xù)4周或在12個月中累計超過12周內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變，未發(fā)現(xiàn)食管炎，也無上述疾病病史實驗室、B超、X線檢查排除肝膽胰疾病無糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神病無腹部手術(shù)史FD－診斷程序上腹不適癥狀全面病史采集和體格檢查有報警癥狀和體征無報警癥狀和體征基本檢查經(jīng)驗性治療治療無效者進一步檢查診斷可疑徹底檢查尋找病因治療報警癥狀：>45歲、消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸功能性消化不良鑒別診斷

診斷標準所列疾病無糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病、精神病及無腹部手術(shù)史

現(xiàn)將燒心、反酸癥狀的病人列為NERD消化不良的治療目的：迅速緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量，去除誘因，恢復(fù)正常生理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)OD的治療主要是針對原發(fā)病FD的治療策略：整體調(diào)節(jié)，選擇個體化的治療方案

一般處理幫助患者認識、理解病情指導(dǎo)其改善生活方式、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣去除與癥狀相關(guān)的因素提高患者應(yīng)對癥狀的能力

經(jīng)驗性治療40歲以下、無警報征象、無明顯精神心理障礙的患者與進餐相關(guān)的消化不良可首選促動力劑或合用抑酸劑與進餐非相關(guān)的消化不良選用抑酸劑或合用促動力劑經(jīng)驗治療時間一般為2-4周功能性消化不良－治療對癥治療，遵循綜合治療和個體化治療一般治療建立良好生活習(xí)慣，避免煙、酒及對胃有損害的藥物，避免個人生活中誘發(fā)癥狀的食物，根據(jù)患者不同特點進行心理治療，失眠、焦慮者可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥。藥物治療無特效藥，主要經(jīng)驗性治療抑制胃酸分泌藥上腹痛促動力藥物早飽、噯氣、上腹脹根除幽門螺桿菌治療抗抑郁藥物腸易激綜合征定義

一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，需經(jīng)檢查排除可引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病最常見的功能性腸道疾病之一中青年居多，男女比例1:2IBS流行病學(xué)IBS很普遍西方社會的患病率為10%到20%占胃腸病診所病人數(shù)25%

以上IBS是慢性病復(fù)發(fā)緩解交替無根治性治療不會升高死亡率IBS耗費大量醫(yī)療費用Muller-Lissner.Digestion2002Inadomi.AlimentPharmacolTher2003JKM2005IBS流行病學(xué)4,178名生活在南方的城市或農(nóng)村居民被隨機分組，進行直接訪問IBS的流行率按Manning標準為11.5%按RomeII標準為5.7%其中22%就診與服用止痛藥，食物過敏，情緒低落，生活壓力，痢疾等因素相關(guān)IBS可引起與健康相關(guān)的生活質(zhì)量的下降WeiX.中華內(nèi)科雜志2001;40:517-20IBS的影響影響患者的學(xué)習(xí)、生活和工作影響生活質(zhì)量IBS患者更易尋求各種醫(yī)療幫助耗費大量醫(yī)療資源IBS患者癥狀重疊燒心IBS消化不良57%47%TalleyNJetal,Gut,1998腸易激綜合征病因和發(fā)病機制胃腸動力學(xué)異?；A(chǔ)電節(jié)律內(nèi)臟感知異常痛閾低精神因素感染其他食物、激素IBS的診斷標準病程至少6個月，近3個月滿足診斷標準反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適，近3月內(nèi)至少每月有3天出現(xiàn)癥狀，合并有以下兩個或更多的表現(xiàn)：排便后癥狀改善發(fā)作時伴排便頻率改變發(fā)作時伴有大便性狀（外觀）改變IBS診斷標準排便頻率異常[a]每周≤3次排便或[b]每天>3次排便糞便性狀異常[c]塊狀便/硬便或[d]松散便/稀水便[e]排便費力[f]排便急迫感、排便不盡感、排黏液支持癥狀I(lǐng)BS羅馬Ⅲ分型2505075100硬便或塊狀便％255075100稀便或水樣便％IBS-CIBS-UIBS-DIBS-MC.constipationD.diarrheaM.mixedU.unsubtyped硬或塊狀便：Bristol分級1~2級；糊狀或水樣便：Bristol分級6~7級診斷步驟詳細的病史詢問和細致系統(tǒng)的體格檢查在嚴格遵循上述診斷標準并排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上作出對檢查方法的選擇，要求既不漏診器質(zhì)性疾病，又盡可能減少不必要的檢查IBS－臨床表現(xiàn)腹痛：部位不固定，下腹和左下腹多見，排便或排