臨床意見分歧2012

臨床意見分歧

ClinicalDisagreement一、概念：臨床醫(yī)師在臨床工作的各個(gè)環(huán)節(jié)均可產(chǎn)生意見不一致，即臨床意見分歧。這種誤差是由于觀察的質(zhì)量和水平所限，造成所得結(jié)果與真值之間有誤差。這類誤差隨觀察的條件而變化復(fù)雜，無一定的變化規(guī)律，故與偏倚和機(jī)遇不同。收集病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療誤診漏診發(fā)生偏倚影響病人健康錯(cuò)誤結(jié)論病人科研臨床流行病學(xué)研究中，亦應(yīng)檢查資料的重復(fù)性(repeatability)，即精確性和可靠性(precision,reliability)。Pilotstudy確保受試者、觀察者、操作條件都具有充分的代表性。在主要試驗(yàn)進(jìn)行中亦應(yīng)不斷檢查盡量保證一致性。二、發(fā)生環(huán)節(jié)1、收集病史：同樣一種疾病，一種癥狀，不同病人可有不同描述，不同醫(yī)生詢問結(jié)果不同。某些疾病（消化、精神）診斷多依靠病人臨床表現(xiàn)。許多癥狀系非特異性，為主觀感覺的描述，缺乏定量、定性的客觀標(biāo)準(zhǔn)。即使經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生，也常有意見分歧。例1：英國(guó)某醫(yī)院兩位高年資醫(yī)生采用同一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)同一組潰瘍病術(shù)后病人詢問病史，意見一致的病例不到2/3。2、體格檢查不同醫(yī)生檢查同一病人或同一醫(yī)生先后兩次檢查同一病人，結(jié)果可不一致。例：觸診增大的膽囊聽診心臟雜音牙周袋的檢查3、實(shí)驗(yàn)室不同儀器測(cè)試精密度差異不同實(shí)驗(yàn)室所用試劑純度差異專人檢查或多人輪班檢查差異實(shí)驗(yàn)室人員與臨床醫(yī)生對(duì)檢測(cè)結(jié)果解釋差異。4、診斷與治療主要根據(jù)臨床表現(xiàn)確定診斷的疾病，其診斷和治療的意見分歧最大。三、分類資料一致性的測(cè)定方法--卡帕值(Kappa)

1、意義：判斷不同觀察者間，校正機(jī)遇一致率后的觀察一致率指標(biāo)，常用于比較兩者間的一致性，如果比較兩個(gè)以上的觀察者，則分別采用兩兩比較方法。

2、計(jì)算方法：例：選15名年齡在10-15歲的受檢者，由4名檢查者與1名參考檢查者對(duì)其4顆六齡牙做口腔檢查，判斷結(jié)果可靠性。4名檢查者各自與參考檢查者比較，計(jì)算Kappa值。檢查者A與參考檢查者的檢查結(jié)果：

參考檢查者

齲非齲合計(jì)齲23(a)9(b)32(r1)檢查者A

非齲6(c)22(d)28(r2)29(c1)31(c2)60(N)觀察一致率

(P0):(observedagreement)

機(jī)遇一致率(PC):(agreementexpectedonthebasicofchance)

非機(jī)遇一致率：(potentialagreementbeyondchance)100%-49.9%=50.1%實(shí)際一致率：（actualagreementbeyondchance)75%-49.9%=25.1%Kappa值的簡(jiǎn)化計(jì)算公式：

觀察一致率

機(jī)遇一致率

非機(jī)遇一致率

實(shí)際一致率

75%25%49.9%25.1%25%49.9%25.1%25%判斷Kappa值一致性強(qiáng)度

Kappa值一致性強(qiáng)度

小于

0弱（Poor)0-0.20輕（Slight）

0.21-0.40尚好（Fair）

0.41-0.60中度（Moderate）

0.61-0.80高度（Substantial）

0.81-1.00最強(qiáng)（Almostperfect）四、產(chǎn)生臨床意見分歧的原因（一）觀察者的原因1、感覺的生物學(xué)變異不同醫(yī)生視覺、聽覺、觸覺的敏感性和鑒別力差異。例：年齡（老年和青年），不同時(shí)間（上午和下午）,疲勞、連續(xù)作業(yè)。2、診斷方案的約束A、診斷分類界限不清，或不宜進(jìn)行診斷分類。因?yàn)椴∏榘l(fā)展是由輕到重、或由重到輕的漸變過程，有人根據(jù)病情分類，難免會(huì)發(fā)生對(duì)診斷的意見分歧。例：意識(shí)障礙，智力低下，難以分級(jí)、定度B、同一疾病，不同專業(yè)醫(yī)生各自著重本專業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。例：肺癌：臨床醫(yī)生—病史、體征、癥狀放射科—X光片、CT片病理科—細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)依據(jù)肺功能室—肺功能受損程度纖支鏡室—支氣管形態(tài)學(xué)表現(xiàn)各項(xiàng)結(jié)果不一致時(shí)，產(chǎn)生意見分歧。3、主觀推理記錄病史時(shí)加入主觀推理，產(chǎn)生對(duì)病人診斷、治療的意見分歧。例：胸痛—胸膜炎皮膚蒼白—貧血4、觀察者本身的知識(shí)面和經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰ο拗扑绊?，使之未能?zhǔn)確查出或忽略了重要的現(xiàn)象，使所獲得的結(jié)果發(fā)生誤差。5、預(yù)期偏倚：臨床醫(yī)生對(duì)病人的診斷、治療過程中，常希望獲得預(yù)期的結(jié)果。例：扁桃體切除手術(shù)

389名學(xué)生

第一次檢查

切除174（45%）215

第二次檢查切除

99（46%）116

第三次檢查

切除

51（44%）65（二）被檢查者的原因1、被檢查部位的生理變異例：測(cè)量體重、血壓、脈搏時(shí)，受被檢查者體位、飲食、情緒緊張和體力活動(dòng)等的影響。2、疾病和治療的影響病人除原發(fā)疾病外發(fā)生了并發(fā)癥、加雜癥，或者病后已進(jìn)行治療，則可改變?cè)l(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，包括病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，引起臨床醫(yī)生發(fā)生意見分歧。例：腹痛---服藥---典型體征模糊不清高血壓性心臟病人并發(fā)心力衰竭----血壓可降至正常，甚至低血壓假象嬰幼兒化膿性腦膜炎---不徹底的治療---腰椎穿刺，腦脊液檢查不典型3、回憶和反復(fù)思考慢性病或重癥患者在多次住院、轉(zhuǎn)院過程中，醫(yī)生多次重復(fù)詢問病史，可使病人將分散的、與疾病無關(guān)的細(xì)微情節(jié)，改編為有順序、與疾病密切有關(guān)的重要事情。有的病人在長(zhǎng)期的求醫(yī)治療過程中，自己閱讀有關(guān)醫(yī)學(xué)書籍書刊，自覺或不自覺地按照書本上描述的病情和自己結(jié)合起來，影響疾病的真實(shí)性。（三）檢查原因1、檢查環(huán)境雜亂在雜亂的環(huán)境中進(jìn)行體格檢查可影響檢查者感覺靈敏性。例：噪音—心臟雜音日光燈下—黃膽的識(shí)別和程度集體共用診室—隱私問題（性?。?、檢查者和被檢查者缺乏良好的關(guān)系醫(yī)生和病人應(yīng)建立良好的關(guān)系，包括具有共同語言，最好醫(yī)生要能聽懂當(dāng)?shù)氐姆窖再嫡Z，能相互深入的對(duì)話，交流思想，態(tài)度和藹，相互信任和尊重，相互了解所處的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、生活習(xí)慣等方面的情況，才能獲得可靠的病史和體征。3、診斷儀器性能不良或用法不當(dāng)五、防止臨床意見分歧的方法（一）適當(dāng)?shù)脑\斷環(huán)境診室最好單間分隔，光線充足，溫暖，安靜，不受干擾，以減輕、消除病人的緊張、畏懼感，取得病人的信任與合作。（二）核實(shí)用以確診的關(guān)鍵性資料

1、復(fù)查病史、體征：重復(fù)詢問病史，對(duì)于病史中重要的細(xì)節(jié)和病情轉(zhuǎn)變，檢查結(jié)果，曾用何種藥物治療及其治療反應(yīng)等，都需驗(yàn)證是否正確，并作詳細(xì)補(bǔ)充。

2、引用旁證資料：詳細(xì)詢問病情，查閱既往的住院或門診病歷，詢問家屬和其他有關(guān)人員，閱讀其他醫(yī)院的出院證明，藥物治療和手術(shù)記錄，重新審閱以往的X片，心電圖和其他檢驗(yàn)報(bào)告單，與目前病情進(jìn)行比較，以判斷關(guān)鍵性資料是否正確。

3、采用適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查，以肯定關(guān)鍵性資料：每種疾病所要求的實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目不盡相同，對(duì)于確診的重要性也不相同，必須采用適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查。

4、會(huì)診邀請(qǐng)不了解病情的醫(yī)生會(huì)診，重復(fù)詢問病史和體格檢查，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查的實(shí)物資料，以核實(shí)所收集的臨床資料是否正確。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果應(yīng)具獨(dú)立性具獨(dú)立性的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，其正確性、可靠性均較好。實(shí)驗(yàn)室檢查既要結(jié)合臨床，又要不受臨床錯(cuò)誤診斷的影響，具有獨(dú)立性。（四）報(bào)告結(jié)論時(shí)，應(yīng)敘述其客觀檢查依據(jù)其優(yōu)點(diǎn)是：不同醫(yī)生對(duì)客觀檢查證據(jù)比檢查結(jié)論更易取得一致意見，便于在病程發(fā)展變化中前后對(duì)比，總結(jié)診斷和治療中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（五）應(yīng)用適當(dāng)?shù)?/p>