臨床路徑相關知識

臨床路徑相關知識血液腫瘤科婁尚嬌主要內容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質量控制管理的關鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析3臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由醫(yī)療、護理及相關專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃?！焙诵氖菍⒛撤N疾病（手術）所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。

（一）臨床路徑概念

門診病歷門診檢查門診治療復診病歷門診復診患者一般資料手術病史、體檢術前評估藥物入路徑標準選擇治療方案出院標準變異及原因分析診斷病案首頁入院記錄首次病程三級查房病程記錄術前小結知情同意手術記錄麻醉記錄住院出院小結（死亡資料）住院檢查重點醫(yī)囑主要護理工作標準住院流程臨床路徑表單出院住院流程＋表單（二）臨床路徑的內容醫(yī)療質控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實施診療服務全程的控制臨床路徑方案規(guī)范醫(yī)療服務提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費獲得最佳服務降低住院天數(shù)傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異（三）實施意義

美國ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對全關節(jié)形成術(totalkneearthroplasty，TKA)的病例進行臨床路徑管理，使用前與使用后相比:平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費用減少了$l，063，感染率沒有增加，松動率降低了37%。66（四）國外應用效果

主要內容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質量控制管理的關鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析

實施臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目

在我國CP管理已不是醫(yī)院自主行為而已變成了政府的主導管理行為(一)CP政府主導的管理行為（二）重點考核指標

質量安全指標1.效率指標--平均住院日2.醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標（1）死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率（2）治愈及好轉率3.加強對抗菌藥物合理使用的管理-預防性抗菌藥物使用率（二）重點考核指標

衛(wèi)生經濟學指標。1.加強對單病種總費用的監(jiān)控。2.加強對重點科室醫(yī)療費用的監(jiān)控。對心血管介入、神經血管介入、腫瘤、骨科等重點科室醫(yī)療費用加強監(jiān)控，尤其是對高值耗材的使用進行管理。（三）臨床路徑實施流程（四）PDCA用于臨床路徑管理12路徑制定階段(do)

評價改進階段(action)

計劃準備階段(plan)

實施階段(check)

1234控制好關鍵環(huán)節(jié)---路徑管理出成效

1.監(jiān)控指標評估

2.經濟學分析評估3.反饋與改進1.信息化2.組織體系3.相關文件和制度實時監(jiān)控變異分析質量控制1.病種選擇2.培訓計劃3.評估方案（五）過程環(huán)節(jié)的質控內容.實時監(jiān)控：

收集、記錄實施中的問題變異分析：是路徑管理的重點

依從性分析（六）過程和效果評價內容

過程評價內容包括：制度的制訂路徑文本的制訂路徑實施的記錄路徑表單的填寫路徑變異的分析

非手術患者的臨床路徑實施效果評價內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、耗材費、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。手術患者的臨床路徑實施效果評價內容：預防性抗菌藥物應用的類型和天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、術前住院天數(shù)

（七）終末環(huán)節(jié)的質控內容1.質控指標：平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等2.分析評估內容：入組率、入組后完成率、工作覆蓋率、療效、費用及成本3.滿意度調查：醫(yī)務人員、患者4.及時反饋，提出持續(xù)改進措施并有效（十）實施的難點---依從性差依從性低原因的問卷抽查結果原

因占

比對臨床路徑重要性的認識不足，無所謂80％操作不熟練78％忘記醫(yī)囑78％步驟繁瑣，增加臨床工作量60％忘記路徑30％我行我素，不聽指揮20％新來員工不了解14％對臨床幫助有限10％路徑設計缺陷5％評價指標：依從率，依從率＝（1）建立共同需求（2）成立強有力的領導架構（3）制訂遠景規(guī)劃并加以宣傳（4）消除阻力并形成合力（5）持續(xù)實施并關注細節(jié)（6）獎勵積極參與路徑的員工（7）培育內部實施路徑的骨干（8）實施的經驗制度化標準的執(zhí)行:執(zhí)行力是關鍵：

1、全員行為習慣的改變——難！2、流程管理變革八步法：

主要內容一、臨床路徑的概念、作用與意義二、臨床路徑質量控制管理的關鍵環(huán)節(jié)三、臨床路徑變異性分析（一）臨床路徑的變異的定義臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（二）變異的因素病人因素醫(yī)務人員因素醫(yī)院系統(tǒng)因素社會因素（三）變異的分類變異可控變異系統(tǒng)變異醫(yī)務人員變異不可控變異病人的變異23按來源分類與患者相關的變異個體差異心理差異病情狀況醫(yī)院感染情況其他因素與醫(yī)務人員方面相關的變異工作態(tài)度醫(yī)護技術水平醫(yī)患交流技術醫(yī)護人員生病等因素與醫(yī)院系統(tǒng)相關的變異各個部門之間溝通、協(xié)調障礙人員設備不足等問題按性質分類正性變異有利于病人疾病的早日康復，對于這一類變異應分析產生的原因，得到對改進診療護理行為的啟發(fā)和啟示。負性變異分析是可控變異還是不可控變異，對于可控的負性變異要分析其原因，根據產生原因進行針對性的改進（四）變異記錄單變異記錄單姓名：

性別：

入院時間：

住院號：

病區(qū)：

床位：護士長簽名：

主治醫(yī)生簽名：日期原因*對住院日影響護士簽名住院醫(yī)生簽名主治醫(yī)生簽名專管員

簽名*原因：A.病人／家屬因素A1 病情變化(含并發(fā)癥)A2 入院即合并有其它疾病A3 要求其它治療(或會診)A4

無法配合醫(yī)護指導A5 其它______________B.醫(yī)生／護士因素B1 醫(yī)囑延遲B2 執(zhí)行醫(yī)囑延遲B3 會診延遲B4 主治醫(yī)師決定手術耗材B5 主治醫(yī)師決定藥物

B6 其它______________C.系統(tǒng)因素C1 設備故障C2 排定之檢查(驗)延遲C3 檢查(驗)報告延遲C4

手術室排刀問題C5 沒有合適病床供轉出使用C6 部門休假致延遲C7 其它______________D.出院計劃因素D1 病人／家屬拒絕出院安排D2 家屬無法依預出時間接病人出院D3 經濟問題不愿接病人出院D4 其它______________（五）變異的處理變異的處理應當遵循以下步驟：

（一）記錄。變異情況記錄在路徑表中

（二）分析。分析變異原因制訂處理措施

（三）報告。

實施小組