穿刺部位的準(zhǔn)備

穿刺部位的準(zhǔn)備

滄州市人民醫(yī)院：劉紅君

穿刺部位的準(zhǔn)備皮膚結(jié)構(gòu)

與靜脈輸液的關(guān)系皮膚的結(jié)構(gòu)皮膚上的微生物輸液感染的控制皮膚解剖–結(jié)構(gòu)、作用每個(gè)成人約有22碼的面積的皮膚，約占體重15%。層次：表皮 真皮 皮下組織皮膚作用：第一道防線(xiàn)(屏障)調(diào)節(jié)體溫減少環(huán)境對(duì)人體的影響保證內(nèi)環(huán)境感覺(jué)部位(觸摸、壓力、溫度、疼痛)皮膚解剖–表皮表皮最外層平均厚度1/10Inch

最厚的部位：如手掌、腳 最薄的部位：眼皮每28天更新一次IV輸液相關(guān)因素：穿刺前消毒的部位皮膚碎屑及細(xì)菌可能去實(shí)施穿刺時(shí)進(jìn)入體內(nèi)皮膚解剖–真皮真皮表皮下較厚的一層占皮膚的90%體積IV輸液相關(guān)因素高度敏感性神經(jīng)末梢、毛細(xì)血管、毛囊及腺體大量的網(wǎng)狀分布的神經(jīng)末梢隨著年齡的增加而變厚皮膚解剖–皮下組織皮下組織第三層個(gè)體差異大組織疏松、能吸收大量水份彈性組織、血管、淋巴管、毛囊、神經(jīng)末梢、脂肪貯存熱量IV輸液相關(guān)因素滲出/壞死發(fā)生的部位，尤其與年齡相關(guān)較厚的皮下組織可導(dǎo)致較難穿刺到血管一旦感染，擴(kuò)散快、出現(xiàn)蜂窩組織狀，尤其是皮下組織較松馳的狀況下皮膚上的微生物IV相關(guān)的細(xì)菌感染大都與之相關(guān)細(xì)菌生長(zhǎng)的富饒基地在出生時(shí)皮膚表面為無(wú)菌狀態(tài)每平方厘米擁有一萬(wàn)個(gè)細(xì)菌當(dāng)溫度升高和濕度增加時(shí)細(xì)菌更宜繁殖頸部/軀干 高溫、高濕狀態(tài)四肢 低溫、低溫狀態(tài)皮膚上的微生物–常駐菌常駐菌-“HomeSweetHome”長(zhǎng)期寄居，與皮膚緊密結(jié)合表皮的深層處仍可發(fā)現(xiàn)隨著皮膚更新的細(xì)胞上行存在于毛囊、汗腺中一般洗手不能除去使用抗菌劑可以殺死或抑制這類(lèi)細(xì)菌的生長(zhǎng)例如：葡萄球菌(G+)皮膚上的微生物–暫駐菌暫駐菌-“OntheRoad”不總是寄居在皮膚表面通過(guò)接觸遷移暫駐菌的數(shù)量每天都在變化洗手可以除掉暫駐菌例如： 有氧形成芽孢的細(xì)菌 鏈球菌 金黃色葡萄球菌雙手是傳播這類(lèi)細(xì)菌的主要途徑-交叉感染靜脈輸液感染控制局部感染穿刺部位感染穿刺針眼2CM范圍內(nèi)出現(xiàn)紅腫，觸痛，硬結(jié)，皮溫升高及局部膿性分泌物隧道感染 覆蓋隧道式留置針皮下部分的組織出現(xiàn)紅腫，觸痛和皮溫升高，范圍超出皮膚穿刺點(diǎn)2CM以上全身感染敗血性血栓靜脈炎：靜脈腔內(nèi)膿性分泌物留置針(導(dǎo)管)導(dǎo)致的血液感染(CR-BSI)：留置針上與患者血液中找到相同致病菌(外周靜脈取血)病人有血液感染癥狀，又無(wú)其它感染源發(fā)現(xiàn)輸液導(dǎo)致的血液感染(BSI)：輸入液體和經(jīng)皮穿刺取得的血液培養(yǎng)中找到相同致病菌，病人無(wú)其他感染源發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致留置針感染的途徑皮膚表面致病菌經(jīng)留置針針眼附著針管表面，游移進(jìn)入血液留置針輸液接口污染遠(yuǎn)處感染的血源性播散輸入已污染液體導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素病人使用留置針前，有較長(zhǎng)住院史長(zhǎng)期使用留置針留置針輸液連接口上高菌落數(shù)穿刺部位高菌落數(shù)頸內(nèi)靜脈留置留置針期間使用抗菌素留置針穿刺時(shí)不恰當(dāng)?shù)臒o(wú)菌屏障同時(shí)，留置針操作者的技術(shù)也會(huì)影響感染率的高低。感染后的檢驗(yàn)與診斷血液培養(yǎng)留置針針端培養(yǎng)穿刺部位細(xì)菌培養(yǎng)輸液無(wú)血培養(yǎng)和留置針培養(yǎng)結(jié)果留置針細(xì)菌培養(yǎng)步驟在拔出留置針前，用皮膚消毒劑如酒精，碘伏，碘酊或洗必泰對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒。待消毒劑干燥后，取出留置針，避免針接觸皮膚用消毒剪刀剪下留置針針端1-2英寸將減下的部分放入無(wú)菌容器中，標(biāo)明留置針的類(lèi)型和穿刺部位留置針感染的預(yù)防 控制留置針感染的主要方法是阻止致病菌污染留置針及輸液裝置，穿刺部位和血液，減少感染機(jī)會(huì)。感染控制-1通過(guò)洗手來(lái)去除臟物、微生物及細(xì)菌。50%的院內(nèi)感染可以通過(guò)洗手來(lái)消滅洗手的要點(diǎn)洗手的頻率洗手時(shí)間的長(zhǎng)短洗手及干手的方式感染控制-2洗手的行為統(tǒng)計(jì)兒科護(hù)士洗手次數(shù)要大于其他人護(hù)士洗手比醫(yī)生多醫(yī)生洗手時(shí)間比護(hù)士長(zhǎng)50%洗手被遺忘感染控制-3洗手的頻率每個(gè)病人的操作前后戴手套前后經(jīng)常使用含抗菌劑的皂液每天洗手八次或更多可以減少攜帶G-桿菌的機(jī)會(huì)洗手的時(shí)間抗菌皂液至少接觸雙手十秒鐘洗手十五秒以上VRE接觸后，洗手30秒以上感染控制-4增加洗手有效性的方法 皂液每次使用3-5ml抗菌皂液普通肥皂和水的洗手效果與洗手的方法相關(guān)

洗手技術(shù)雙手：在流水下有力的搓洗指尖：指甲部位清洗雙手的所有部位，大拇指是常被遺忘的部分其他考慮戒指下常有G-菌生長(zhǎng)紙巾干手并用紙巾關(guān)閉水籠頭穿刺部位的選擇外周靜脈留置針在成人，建議使用上肢靜脈在嬰兒，建議選擇手、頭皮或足部靜脈中央靜脈留置針(導(dǎo)管)在無(wú)禁忌的情況下，選擇鎖骨下靜脈優(yōu)于頸靜脈或股靜脈選擇頸內(nèi)靜脈穿刺，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)要比選擇鎖骨下靜脈穿刺高留置針的使用病情必需時(shí)才使用靜脈補(bǔ)液，如有可能，可用其他方法補(bǔ)充液體，如胃管如必須使用中央靜脈留置針，盡量使用單通型，除非病情需要使用多通留置針如有可能，盡量避免靜脈切開(kāi)放置留置針皮膚準(zhǔn)備時(shí)，使用剪刀或剃毛器去除毛發(fā)，盡量避免使用刮毛發(fā)的方法感染控制-5

消毒劑的應(yīng)用皮膚消毒四種常用的皮膚消毒劑(INS)碘酊1-2% 即刻起效，2分鐘達(dá)到最佳效果碘伏 2分鐘起效酒精 即刻起效洗必泰 十五秒起效感染控制-6皮膚消毒的標(biāo)準(zhǔn)由內(nèi)向外，環(huán)形消毒，用力摩擦皮膚消毒范圍8-10cm直徑先用酒精清潔、消毒，待干碘伏，待干碘伏不應(yīng)脫碘美國(guó)2011INS敷料更換標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌敷料應(yīng)該應(yīng)用于所有的血管通路裝置如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)立即對(duì)穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和