糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，不僅取決于代謝障礙的程度，也與糖尿病的發(fā)病年齡，病程長(zhǎng)短，遺傳因素和糖尿病控制情況有關(guān)。病因1.視網(wǎng)膜內(nèi)微循環(huán)異常2.毛細(xì)血管內(nèi)皮損害，基底膜增厚，周細(xì)胞喪失，自動(dòng)調(diào)節(jié)失代償，滲出及毛細(xì)血管閉塞3.視網(wǎng)膜缺血，新生血管形成，CME，玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離診斷依據(jù)1.糖尿病史2.視力下降伴眼底表現(xiàn)3.眼底熒光血管造影4.暗適應(yīng)和電生理檢查有助于早期診斷臨床分期以是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志分為沒(méi)有發(fā)生新生血管的背景型（單純型）和出現(xiàn)新生血管以后的增殖型單純性I期后極部為中心，出現(xiàn)微動(dòng)脈瘤和小出血點(diǎn)（紅）II期出現(xiàn)黃白色硬性滲出及出血斑（黃）III期出現(xiàn)白色棉絮斑和出血斑（白）増殖期Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃體積血（新，玻）Ⅴ期眼底新生血管和纖維增生（纖）Ⅵ期眼底新生血管和纖維增生，并發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離（脫）國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常輕度NPDR僅有微動(dòng)脈瘤中度NPDR微動(dòng)脈瘤，存在輕于重度NPDR表現(xiàn)

重度NPDR出現(xiàn)下列任何1個(gè)改變，單無(wú)PDR表現(xiàn)

1.在任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血；2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變；3.在1個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常；PDR出現(xiàn)以下1種或多種改變：新生血管形成，玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血，注：NPDR為非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變PDR為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病性黃斑水腫分級(jí)無(wú)明顯糖尿病性黃斑后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，涉及黃斑中心眼底表現(xiàn)（1）微血管瘤

最早出現(xiàn)的改變，表現(xiàn)為邊界清楚的紅或暗紅的斑點(diǎn)，大小不等，小如針尖，大至視網(wǎng)膜小血管直徑，邊界清楚光滑，常先出現(xiàn)在后極部，尤其黃斑區(qū)顳側(cè)。組織學(xué)：周細(xì)胞退變→毛細(xì)血管韌性↓→血管擴(kuò)張→內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度增殖→微血管瘤（二）出血

1.位于網(wǎng)膜各層。淺層—火焰狀深層—斑點(diǎn)狀2.多發(fā)性大點(diǎn)狀出血小動(dòng)脈閉塞3.出血增多，血-視網(wǎng)膜屏障損傷↑→產(chǎn)生新生血管的危險(xiǎn)↑（三）滲出和水腫內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞受損→血-視網(wǎng)膜屏障破裂→毛細(xì)血管擴(kuò)張→毛細(xì)血管內(nèi)高壓血流量小→微血管病變血管改變：周細(xì)胞壞死，基底膜增厚，小動(dòng)脈呈玻璃樣變，靜脈迂曲擴(kuò)張。（四）棉絮斑（軟滲）毛細(xì)血管小動(dòng)脈閉塞→缺氧→神經(jīng)纖維軸流阻滯→棉絮斑FFA：毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)棉絮斑預(yù)示進(jìn)入增殖期（六）血管閉塞毛細(xì)血管壁塞：無(wú)灌注區(qū)，黃斑拱環(huán)斷裂，無(wú)血管區(qū)擴(kuò)大，毛細(xì)血管動(dòng)脈甚至小動(dòng)脈閉塞，大片無(wú)灌注區(qū)，好發(fā)于中間部，子動(dòng)脈呈白線狀。（5）動(dòng)、靜脈改變常見(jiàn)小動(dòng)脈分支變細(xì)，嚴(yán)重時(shí)較大動(dòng)脈呈白線或有白鞘靜脈充盈，串珠狀或球形擴(kuò)張或閉塞呈白線（八）新生血管及纖維組織增殖視網(wǎng)膜和視乳頭表面出現(xiàn)新生血管時(shí)，進(jìn)入增殖期，全視網(wǎng)膜光凝可退化.1.視盤(pán)部新生血管（NVD）在視盤(pán)表面及1DD范圍的新生血管，有時(shí)可來(lái)自脈絡(luò)膜血管。2.視網(wǎng)膜部的新生血管（NVE）形態(tài)各異，多由靜脈側(cè)生長(zhǎng)纖維血管組織牽拉1.玻璃體后脫離（PVD）成因：玻璃體液化，近視，高滲血漿2.玻璃體狀態(tài)和糖尿病視網(wǎng)膜新生血管的關(guān)系異常熒光眼底所見(jiàn)點(diǎn)狀高熒光和滲漏微血管瘤血管異常和滲漏毛細(xì)血管擴(kuò)張紆曲血管壁周?chē)旧o脈擴(kuò)張，串珠狀異常血管動(dòng)靜脈短路異常血管和滲漏新生血管組織染色視網(wǎng)膜水腫花瓣?duì)罨蚍浞繕訜晒馑貪B漏黃斑囊樣水腫糖尿病視網(wǎng)膜病變的高熒光造影改變糖尿病視網(wǎng)膜病變的低熒光造影改變異常熒光眼底所見(jiàn)島狀低熒光軟性滲出（棉絮狀斑）黃斑中心無(wú)血管區(qū)擴(kuò)大毛細(xì)血管間隙加寬黃斑毛細(xì)血管閉塞島狀或大片無(wú)灌注區(qū)毛細(xì)血管閉塞遮蔽熒光出血、硬性滲出血管分支處如禿尖狀前小動(dòng)脈閉塞二黃斑病變1.視網(wǎng)膜內(nèi)病變引起A.局部黃斑水腫B.彌漫性黃斑水腫（對(duì)于黃斑無(wú)血管區(qū)在內(nèi)﹥2DD的視網(wǎng)膜水腫增厚）C.黃斑缺血（微血管閉塞引起）★缺血常與水腫相伴2.視網(wǎng)膜前的病變治療1.全身治療：避免急性低血糖2.藥物治療：遞法明，導(dǎo)升明，彌可保，∨c，∨e，曲安奈德3.激光對(duì)于重度NPDR和PDR，采取全視網(wǎng)膜光凝治療，以防止或抑制新生血管形成，促使已形成的新生血管消退，阻止病情繼續(xù)惡化。如有黃斑水腫，可行黃斑格柵樣光凝。對(duì)已發(fā)生玻璃體積血長(zhǎng)時(shí)間不吸收，牽拉性視網(wǎng)膜脫離，特別是黃斑受累時(shí)，應(yīng)行玻璃體切割術(shù)，術(shù)中同時(shí)行PRPDR高危因素1.NVD≥1/3視盤(pán)2.NVD伴玻/視網(wǎng)膜前出血3.