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文檔簡介
缺血性腦血管病和短暫性腦缺血發(fā)作的二級預(yù)防佳木斯大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王明禮缺血性腦血管病發(fā)病2周后和TIA的病人的長期治療,主要進行所謂的二級預(yù)防,二級預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險,減輕殘疾程度。針對發(fā)生過一次或多次腦血管意外的患者,通過尋找意外事件發(fā)生的原因,治療可逆性病因,糾正所有可干預(yù)的危險因素。二級預(yù)防與急性期的治療是密不可分的,很多在急性期治療中已開始。有關(guān)TIA的重新認(rèn)識傳統(tǒng)的TIA,從50年代開始認(rèn)為是間歇性腦缺血發(fā)作或稱“間歇性腦跛行”,1958年Fisher提出TIA的定義,由美國國立研究所(NIH)確認(rèn),提出發(fā)作時間在24小時之內(nèi),至今仍在沿用。有關(guān)TIA的重新認(rèn)識TIA的定義是:TIA是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙,臨床癥狀一般持續(xù)10-15min,多在1h內(nèi),不超過24h,不遺留神經(jīng)功能障礙,結(jié)構(gòu)影像學(xué)(CT/MRI)檢查無責(zé)任病灶。TIA的發(fā)病機制:以往認(rèn)為是“腦血管痙攣”,目前認(rèn)為:1、微栓子學(xué)說;2、在顱內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄情況下,血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血;3、血液粘度增高等血液成分改變,如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)病有關(guān);4.無名動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞所致椎動脈---鎖骨下動脈盜血也可發(fā)生TIA。臨床特點:1)發(fā)病突然;2)局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙癥狀(單眼黑曚);3)持續(xù)時間短暫,一般10-15min,多在1h以內(nèi),最多不超過24h;4)完全恢復(fù),不遺留神經(jīng)功能缺損體征;5)繁復(fù)發(fā)作、刻板性。最新研究顯示:1h<TIA≤24h者僅占2%。DWI:在腦缺血后幾分鐘水分子由細胞外轉(zhuǎn)至細胞內(nèi),這一現(xiàn)象可被DWI捕捉,使DWI呈現(xiàn)高信號,顯示中心壞死區(qū)。PWI:灌注加權(quán)像,可顯示缺血區(qū)周圍的灌注狀態(tài)。因而1)PWI>DWI,顯示缺血半暗帶,應(yīng)積極進行干預(yù)(溶栓);2)PWI=DWI,顯示已不存在缺血半暗帶,干預(yù)不能受益,只能二級預(yù)防。3)PWI(+),DWI(-),說明可能為短暫性腦缺血,存在可逆性改變。TIA癥狀:一般認(rèn)為單純性眩暈、頭痛、尿便失禁、EP、意識障礙、跌倒發(fā)作、記憶障礙(短暫性全面遺忘綜合癥可部分為TIA)不能診斷為TIA。一般判斷,一次TIA后一月內(nèi)發(fā)生卒中危險約4-8%,一年內(nèi)約12-13%,5年內(nèi)可達24-29%。前循環(huán)TIA伴有頸動脈狹窄70%的人預(yù)后不佳,2年內(nèi)發(fā)生卒中幾率是40%。后循環(huán)TIA發(fā)生腦梗死比例較少。一般認(rèn)為年齡>70歲,糖尿病史、TIA>10min,有肢體無力和障礙者,發(fā)生卒中可能性大。人們最近試圖對TIA重新定義,2002年TIA工作組的Albers教授提示(N.Engl.JMed):TIA是短時間發(fā)作的神經(jīng)功能障礙,由腦局灶性或視網(wǎng)膜缺失所致,癥狀在1h內(nèi),并沒有急性腦梗死的證據(jù)。Hoffman教授(2004.stroke)提出應(yīng)將TIA稱為警兆性腦梗死(threateninginfactofthebrainTIB)更為合適。TIA包含了短暫性和演化性兩層含義,前者說明病灶的可逆性,后者有預(yù)示病灶可能發(fā)展為缺血性卒中。二級預(yù)防一、危險因素控制1、高血壓2、糖尿病3、脂代謝異常高血壓高血壓是腦卒中和TIA的主要危險因素,無論收縮壓或舒張壓的升高均與腦卒中和TIA有密切關(guān)系。中國高血壓防治指南指出,血壓與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關(guān)系,收縮壓每增加10mmhg腦卒中發(fā)病相對危險增加49%,舒張壓每增加5mmhg,腦卒中危險增加46%。我國和日本人群高血壓對腦卒中發(fā)病影響強度為西方人群的1.5倍。據(jù)2002年的調(diào)查,中國人群高血壓的知曉率為37.2%,治療率為24.7%,控制率為6.1%,處于較低水平,同期美國高血壓的知曉率、治療率和控制率分別達到70%、59%、和34%。防治高血壓的非藥物措施措施目標(biāo)減重減少熱量,膳食平衡,增加運動限鹽北方首先將每人平均食鹽量降至8g,以后降至6g,南方可控制在6g以下低脂總脂肪<總熱量的30%,飽和脂肪<10%、增加新鮮蔬菜每日400-500g、水果100g、肉類50-100g、魚蝦50g、蛋每周3-4個、奶類每日250g、每日油20-25g,少吃糖類和甜食。運動如運動的感覺自我感覺良好,且保持理想體重,則表明運動量和運動方式合適。樂觀心態(tài)提倡選擇適合個體的體育、文藝等文化活動,增加老年人社會交流,提高生活質(zhì)量。戒煙限酒不吸煙,限酒,男性<20-30g,女性15-20g高血壓的藥物治療原則及藥物選用臨床參考藥物分類適應(yīng)癥禁忌癥劑量利尿劑主要用于輕中度高血壓,適用老年高血壓或合并心力衰竭痛風(fēng)患者禁用,糖尿病、高血脂慎用雙氫氯噻12.5mg1-2次/日蚓達帕胺片1.25-2.5mg1-2次/日
β-阻滯劑用于輕中度高血壓,適用于心率較快、中青年患者或合并心絞痛哮喘、慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病禁用美托洛爾50mg1-2次/日阿替洛爾25mg1-2次/日比索洛爾2.5-5mg1次/日倍他樂克12.5-25mg1-2次/日鈣拮抗劑(CCB)
用于各種程度高血壓,適用于老年或合并穩(wěn)定心絞痛心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯(禁用非二氫吡啶類)非洛地平緩釋片5-10mg1次/日硝苯地平緩釋片30mg1次/日氨氯地平5-10mg1次/日拉西地平4-6mg1次/日維拉帕米緩釋片120-140mg1次/日表-1高血壓的藥物治療原則及藥物選用臨床參考藥物分類適應(yīng)癥禁忌癥劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)適用于高血壓合并糖尿病或合并心功能不全或腎臟損害妊娠、腎動脈狹窄、腎衰竭者禁忌卡托普利12.5-25mg2-3次/日依那普利10-20mg1-2次/日培哚普利4-8mg1次/日西拉普利2.5-5mg1次/日苯那普利10-20mg1次/日雷米普利2.5-5mg1次/日賴諾普利20-40mg1次/日血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(RAAS)同ACEI制劑,主要用于發(fā)生干咳者同ACEI抑制劑氯沙坦50-100mg1次/日纈沙坦80-160mg1次/日厄貝沙坦150mg1次/日表-2推薦意見:1、對于缺血性腦卒中TIA,建議進行抗高血壓治療,以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況,降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達到≤140/90mmhg,理想應(yīng)該到達≤130/80mmhg(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。推薦意見:2、降壓治療預(yù)防腦卒中TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自降壓本身(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進行抗高血壓治療(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。具體藥物選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化。糖尿病糖尿病是腦血管病的重要危險因素。流行病學(xué)研究表明在糖尿病高發(fā)的歐美國家,糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素,Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性增加2倍,1999年國內(nèi)通過首鋼923例糖尿病患者1:1配對研究,分析調(diào)查腦血管病的危險因素,發(fā)現(xiàn)糖尿病使腦卒中的患病危險性增加2-6倍,其中缺血性腦卒中危險性比對照組增加3.6倍,腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平及控制程度有關(guān)。因此,應(yīng)重視糖尿病的預(yù)防和控制。美國TIA防治指南建議:空腹血糖應(yīng)<7mmol/L,必要時通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。血糖控制對2型糖尿病的微血管病變有保護作用,對大中血管病變同樣有重要作用,血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。有關(guān)糖尿病與腦卒中預(yù)防的資料大多一級預(yù)防研究。百普樂與達美康緩釋片對照評估研究發(fā)現(xiàn),嚴(yán)格控制血糖使糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%,血管事件的復(fù)合終點事件顯著下降。對于糖尿病患者,高血壓強化治療也能使心肌梗死、猝死、腦卒中和周圍血管病構(gòu)成的聯(lián)合終點事件風(fēng)險顯著降低。盡管大多數(shù)研究未達到130/80mmhg這一血壓控制目標(biāo),但流行病學(xué)分析提示,在血壓降至120/80mmhg時心血管事件風(fēng)險會持續(xù)下降。阿托伐他汀糖尿病合作研究顯示:至少有1個危險因素(視網(wǎng)膜病、蛋白尿、吸煙或者高血壓),且低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平<160mg/L,而無心血管疾病史的2型糖尿病患者,使用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低。醫(yī)療研究委員會與英國心臟病基金會心臟保護研究(HIS)顯示,糖尿病患者5963例中,在現(xiàn)有最佳治療之外加用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低。推薦意見:1)糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1c<6.5%,但對于高危2型糖尿病患者的血糖過低可能帶來危害,增加病死率。(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))推薦意見:2)糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80mmhg以下,糖尿病合并高血壓時,降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(RAAS)類在降低心腦血管事件方面獲益明顯(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。在嚴(yán)格控制血糖,血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中風(fēng)險(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。脂代謝異常目前常用調(diào)脂藥物目前常用調(diào)脂藥物主要作用藥名商品名常用量及用法主要副作用降膽固醇(TC)考來烯胺考來替泊普羅布考彈性酶消膽胺降膽寧丙丁酚4-5g/次口服1-6次10g/次口服2次0.5g/次口服2次300單位/次口服3次惡心便秘惡心便秘惡心腹脹Q-T延長主降TC兼降甘油三酯(TG)辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀舒降之普拉固來適可阿樂/立普妥每日晚飯后5-40mg
:10-40mg
:20-40mg
:20-40mg轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶偶升高:::表-1目前常用調(diào)脂藥物主要作用藥名商品名常用量及用法主要副作用主降TG兼降TC血脂康煙酸煙酸肌醇酯阿昔莫司氯貝特本扎貝特益多脂非諾貝特
樂脂平安妥明必降脂必降脂緩釋片洛尼特立平脂力平脂0.6次/次口服2次1-2g/次口服3次0.2-0.6g/次口服3次0.25g次/次口服2-3次0.25-0.5g/次口服3次0.2/次口服3次每天晚飯后口服0.4
0.25/次口服3次0.1/次口服3次每晚口服0.25轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶偶升高皮膚潮紅瘙癢胃區(qū)不適同上偶見轉(zhuǎn)氨酶升高偶見轉(zhuǎn)氨酶升高及胃腸道反應(yīng)同上偶見轉(zhuǎn)氨酶升高偶見轉(zhuǎn)氨酶升高及胃腸道反應(yīng)表-2目前常用調(diào)脂藥物主要作用藥名商品名常用量及用法主要副作用降TG吉非貝齊泛硫乙胺海魚油諾衡/康利脂潘特生多烯康魚油烯康
0.6/次口服3次0.2/次口服3次0.2/次口服3次偶見轉(zhuǎn)氨酶升高及胃腸道反應(yīng)腸蠕動增加惡心腹脹表-3膽固醇水平與缺血性卒中的相關(guān)性很大,在冠心病人群中,隨著膽固醇水平的升高,缺血性卒中的危險性也增加,總膽固醇水平每增加1mmol/L,缺血性卒中的危險性增加25%。SPARCL研究是唯一一項專門針對卒中/TIA二級預(yù)防的前瞻性、隨機、雙盲試驗研究納入4731例患者,實際平均隨訪4.9年,以腦卒中/TIA為主要終點事件。研究結(jié)果顯示阿托伐他汀強化治療可顯著降低16%近期有卒中/TIA病史(事件發(fā)生在6個月以內(nèi))而無冠心病患者再發(fā)卒中相對危險(P=0.03)。他汀類藥物顯著降低23%的卒中/TIA危險(P<0.001);極其顯著降低43%致死性卒中危險(p=0.03);顯著降低35%主要冠脈事件的危險(p=0.003);極其顯著降低42%任一冠心病事件的危險(p<0.001);極其顯著降低45%冠脈、頸動脈和周圍血管重建操作的危險(P<0.001)。事后分析表明,阿托伐他汀80mg/d降低缺血性卒中的危險達22%。研究結(jié)果顯示包括各種降脂治療(包括他汀類藥物、氯倍脂、煙酸、膽汁酸多價螯合劑、飲食)的大型薈萃分析顯示,只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險,他汀類藥物可以預(yù)防全身動脈粥樣硬化性病變的進展,降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。研究結(jié)果顯示臨床中常用他汀類藥物有:阿托伐他汀、辛伐他汀、洛羅伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等,在相同劑量下,其降脂作用依次減弱,應(yīng)根據(jù)LDL-C基礎(chǔ)水平,治療目標(biāo),患者的耐受情況和治療效果進行劑量的個體化調(diào)整,從標(biāo)準(zhǔn)劑量,劑量每增加1倍,LDL-C水平降低6%。推薦意見:1.膽固醇水平正常伴有不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的卒中高?;颊?,推薦他汀類藥物治療,通過他汀類藥物調(diào)脂外的機制,減少卒中/TIA風(fēng)險(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。2.有缺血性卒中/TIA患者,應(yīng)盡早完善血脂檢查,基線LDL-C>2.6mmol/L者,建議他汀類藥物治療,將LDL-C降至2.6mmol/L以下,并定期監(jiān)測血脂水平(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。推薦意見:3.伴有多種危險因素(冠心病、糖尿病、未戒斷吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者)的缺血性卒中/TIA如果LDL-C>2.07mmol/L,應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。4.對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損的斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者,推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療,建議目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ級推薦,C級證據(jù))。推薦意見:5.長期使用他汀類藥物總體上是安全的,他汀類藥物的治療前及治療中,應(yīng)定期監(jiān)測肌酶等臨床癥狀及肝酶、肌酶(肌酸肌酶)變化,如果出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)次序異常,并排除其他影響因素,應(yīng)減量或停藥觀察(供參考,肝酶>3倍正常上限,肌酶>5倍正常上限停藥)(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。6.對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和劑量,建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療1.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗標(biāo)準(zhǔn)確定頸動脈狹窄程度,CEA降低了同側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄(70-90%)患者再發(fā)致殘性腦卒中或死亡的風(fēng)險,伴有中度同側(cè)頸動脈狹窄(50-60%)患者也可能從CEA中獲益。歐洲頸動脈外科試驗研究也得到類似的結(jié)論。對于輕度或中度狹窄的患者(<50%)手術(shù)風(fēng)險大于獲益。在發(fā)生腦血管事件后,CEA應(yīng)盡早進行(理想是在2W內(nèi))。不伴有器官功能衰竭或嚴(yán)重心臟病的高齡患者(>75歲)能從CEA中獲益。女性伴有癥狀性頸動脈嚴(yán)重狹窄(>70%)的患者應(yīng)該進行CEA,而程度更輕的患者應(yīng)進行藥物治療。手術(shù)操作過程對于預(yù)防圍手術(shù)期腦卒中再發(fā)非常重要,歐洲腦卒中組織的指南規(guī)定,癥狀性頸動脈狹窄70-99%的患者,CEA僅能在圍手術(shù)期并發(fā)癥(所有腦卒中和死亡)發(fā)生率<6%的醫(yī)院施行,癥狀性頸動脈狹窄50-60%的患者,CEA僅能在圍手術(shù)期并發(fā)癥(所有腦卒中和死亡)發(fā)生率<3%的醫(yī)療中心施行。頸動脈狹窄患者CEA術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)使用阿司匹林。我國施行CEA手術(shù)很落后,據(jù)報每年僅200例,而美國有3000多醫(yī)師可以從事此項手術(shù),每年CEA手術(shù)可達20萬例。推薦意見:1).癥狀性頸動脈狹窄70-99%的患者,推薦實施CEA(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。2).癥狀性頸動脈狹窄50-69%的患者,根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度等實施CEA(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))??赡茏钸m用于近期(2W內(nèi)),出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡≥75歲的患者(Ⅲ級推薦,C級證據(jù))。推薦意見:3).建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2W內(nèi)施行CEA(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。4).不建議給動脈狹窄<50%的患者施行CEA(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。5).建議術(shù)后持續(xù)抗血小板治療(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。2.顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療頸動脈血管成形術(shù)及支架植入術(shù)(CAS)是近年來出現(xiàn)的頸動脈粥樣硬化狹窄的治療手法之一。多項研究提示,CAS可以有效治療癥狀性頸動脈狹窄,但是沒有證據(jù)提示其在腦卒中二級預(yù)防中優(yōu)于CEA,目前沒有直接將CAS與最好的內(nèi)科治療進行比較的研究。在頸動脈和椎動脈血管內(nèi)成形術(shù)試驗中,CAS治療癥狀性頸動脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級預(yù)防的有效性,較少的腦神經(jīng)病變、頸部血腫的并發(fā)癥和較高的再狹窄率。但2008年2月的一項薈萃分析顯示,CAS在30天內(nèi)腦卒中或死亡風(fēng)險較CEA更高。顱內(nèi)支架的可行性和安全性在有經(jīng)驗的介入醫(yī)生參與的試驗中得到了肯定,但是較高的再狹窄率仍是一個需要解決的問題。推薦意見:1).對于癥狀性頸動脈高度狹窄(>70%)的患者,無條件做CEA的,可考慮行CAS(Ⅳ級推薦,D級證據(jù))。如果有CEA禁忌癥或手術(shù)不能到達,CEA后早期再狹窄,放療后狹窄,可考慮CAS(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。推薦意見:2).癥狀性頸動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。3).支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用持續(xù)術(shù)后至少1個月,之后單獨使用氯吡格雷至少12個月(Ⅳ級推薦,D級證據(jù))。三、心源性栓塞的抗栓治療1.心房纖顫綜合分析指出,華法林減少心房纖顫患者的腦卒中復(fù)發(fā)和所有血管事件的50%,出血機會增加,但無腦出血報道。2002年發(fā)表的抗栓臨床試驗協(xié)作組薈萃分析顯示,心房纖顫患者應(yīng)用阿司匹林或氯比格雷抗栓治療預(yù)防腦卒中有效,抗血小板治療使非致死性腦卒中危險下降1/4。2005年公布的的Ⅲ期、多中心、平行組、RCT氯比格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防心房纖顫患者的血管事件的先期試驗研究結(jié)果顯示,華法林組比阿司匹林+氯比格雷雙重抗血小板組的主要終點(腦卒中、心梗、栓塞和血管性死亡)年發(fā)生率顯著低。兩組大出血發(fā)生率相似。2009年3月公布二期研究的研究結(jié)果表明,對于不能或不愿意接受口服抗凝藥華法林的心房纖顫患者,氯比格雷聯(lián)合阿司匹林治療相比,單用阿司匹林治療組,顯著減少主要血管事件,大出血發(fā)生率和顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著升高,但是致命性出血和出血性腦卒中則沒有顯著升高。2006年發(fā)表的中國人群華法林與阿司匹林預(yù)防非瓣膜性心房纖顫患者血栓栓塞的RCT結(jié)果顯示,華法林組較阿司匹林組主要終點發(fā)生率顯著降低,總病死率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國際循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中,心房纖顫患者應(yīng)用華法林預(yù)防腦卒中有效而安全的指標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.0-3.0。心房纖顫時華法林療法具體給藥方法:首先應(yīng)用低分子肝素5000uHi,每日兩次,療程10-15d。繼之華法林3mg,每日一次起口服,每3天一次INR,根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量,使其值達到2.0-3.0(2.5),連檢3次達標(biāo)后改每周一次,連檢4次達標(biāo)后改每月一次,終身檢測,從開始治療至達穩(wěn)定INR,一般需2月。如INR稍高(3-4),復(fù)查后停藥1天,每天檢測INR,根據(jù)第二次INR,決定華法林增減,增減范圍應(yīng)在5-20%,如超過原量1/3,可能出現(xiàn)矯枉過正。華法林過量時:當(dāng)INR4-10時,口服VK11.0-2.5mg,當(dāng)INR>10,口服VK15mg,急癥VK15-10mg+5%葡萄糖50mlIV。有明顯出血,輸新鮮冷凍血漿800ml,同時給VK110mgIV,檢測INR。推薦意見:1)對于心房纖顫(包括陣發(fā)性)的缺血性腦卒中和TIA患者,推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝劑治療,以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.0(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。2)對于不能接受抗凝治療的患者,推薦使用抗血小板治療(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于但用阿司匹林(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。2.瓣膜性心臟病風(fēng)濕性二尖瓣病變:有栓塞事件病史的風(fēng)濕性二尖瓣病變患者可出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞。多項觀察性研究報道了先期抗凝治療能有效降低栓塞性事件的風(fēng)險。曾有報道經(jīng)食道超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)先期抗凝治療可使左心房血栓消失。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者推薦使用抗凝治療的適應(yīng)范圍是:1)二尖瓣狹窄合并心房纖顫(陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性)患者;2)二尖瓣狹窄患者,以前有過栓塞事件,即使是竇性心律;3)二尖瓣狹窄患者伴有左心房血栓。四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療非心源性指由于動脈粥樣硬化、小動脈閉塞、其他少見病因或病因不明導(dǎo)致的缺血性腦卒中和TIA。抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用:抗血小板治療能顯著降低既往有腦卒中或TIA患者再次嚴(yán)重血管事件的發(fā)生率,包括非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中和血管源性死亡。1)阿司匹林:阿司匹林50-1300mg/d能一定程度上降低腦卒中再發(fā),但大劑量與小劑量阿司匹林在預(yù)防血管事件方面效果相似,且大劑量阿司匹林致胃腸出血的風(fēng)險增加。2)氯吡格雷:與阿司匹林相比,氯吡格雷在預(yù)防血管事件方面優(yōu)于阿司匹林。對高?;颊撸ㄔl(fā)生腦卒中、外周動脈疾病、癥狀性冠狀動脈疾病或糖尿?。?,其效果可能更明顯。3)雙嘧達莫:與安慰劑組相比,雙嘧達莫不管何種劑型均不能顯著減少血管性死亡事件的發(fā)生率,但可以減少血管性事件的發(fā)生率,尤其對腦血管組。但沒有證據(jù)表明單用雙嘧達莫比阿司匹林更有效。4)雙嘧達莫+阿司匹林:歐洲腦卒中預(yù)防試驗-2發(fā)現(xiàn),與單獨應(yīng)用阿司匹林相比,聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林(38-300mg/d)和雙嘧達莫(緩釋片200mg,2次/d)能夠降低血管性死亡、腦卒中或心肌梗死的危險。有研究顯示,阿司匹林+雙嘧密達莫緩釋片與氯吡格雷預(yù)防腦卒中及血管事件療效相當(dāng),但阿司匹林+雙嘧達莫組的出血事件(包括顱內(nèi)出血)風(fēng)險顯著高于氯吡格雷。但頭痛是阿+雙組常見的不良事件,可降低患者依賴性。5)氯吡格雷+阿司匹林:有TIA或缺血性腦卒中的高?;颊哂寐冗粮窭着c氯+阿的對照研究表明,與單用氯吡格雷相比,氯+阿在減少缺血性腦卒中、心肌梗死、血管性死亡或因缺血性事件再次入院組成的聯(lián)合終點或者任何次要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)方面沒有顯著益處。聯(lián)合治療組發(fā)生嚴(yán)重出血的風(fēng)險顯著高于氯吡格雷組,12個月內(nèi)曾發(fā)生急性冠狀動脈事件或行冠狀動脈支架植入術(shù)的患者,聯(lián)合用藥能降低新發(fā)血管事件的風(fēng)險。6)新型抗血小板藥物:三氟柳與西洛他唑組;阿司匹林與三氟柳組嚴(yán)重血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,三氟柳組出血事件發(fā)生率顯著低于阿司匹林組。西洛他唑與阿司匹林在缺血性腦卒中二級預(yù)防中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn),在中國的缺血性腦卒中患者中進行二級預(yù)防可能有效和安全,從而可能代替阿司匹林在二級預(yù)防中的應(yīng)用,但這一結(jié)論尚需更大規(guī)模的3期臨床試驗進一步驗證。推薦意見:1)對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者,除少數(shù)情況需抗凝治療,大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。2)抗血小板藥物的選擇以單藥為主,氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50-325mg/d)都可以做為首選藥物(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林,尤其是對于高?;颊攉@益更顯著(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。
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