當(dāng)2型糖尿病遇上非酒精

當(dāng)2型糖尿病遇上非酒精性脂肪肝病昆明市紅云醫(yī)院張迎春病例介紹患者，李某，女，69歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，疲乏，體重減低2月就診。患者于2年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖8.9mmol/L,未經(jīng)規(guī)律診斷及治療。近2月來(lái)出現(xiàn)疲乏，頭昏，體重下降5公斤，無(wú)明顯煩渴，多飲，多食，無(wú)頭痛，無(wú)肢體麻木及活動(dòng)受限。無(wú)黑朦，暈厥。既往史：患高血壓32年，血壓最高達(dá)160/100mmHg,口服“苯磺酸氨氯地平片5mg/日”，否認(rèn)病毒性肝炎病史。個(gè)人史：無(wú)抽煙，飲酒史。體格檢查：體重68kg,身高1.60m,BMI26.5Kg/m2血壓140/70mmHg,皮膚鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝臟脾臟未觸及腫大，腹壁靜脈無(wú)曲張，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫?；?yàn)室檢查空腹血糖9.58mmol/L,餐后隨機(jī)血糖13.19mmol/L，HbA1c8.9mmol/L，果糖胺3.05mmol/L。ICA（-），IAA（-），GADA（-）.肝功能：總膽紅素21umol/L，直接膽紅素9.6umol/L，總蛋白75g/L,白蛋白40g/L，白/球蛋白1.14，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶137u/L,門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶97u/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶55u/L.血脂：總膽固醇6.4mmol/L，甘油三脂1.9mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.5mmol/L，，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L.腎功能：尿素氮2.74mmol/L，肌酐52umol/L。化驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：白細(xì)胞（-），酮體（陰性），尿糖（1+）,蛋白質(zhì)（陰性）。糞常規(guī)：正常。潛血（陰性）。凝血四項(xiàng)：血漿凝血酶原時(shí)間（PT)，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），凝血酶時(shí)間（TT），纖維蛋白原（Fg）正常。病毒肝炎輔助檢查心臟超聲：心房心室無(wú)擴(kuò)大，EF55%，二尖瓣輕度返流。腹部超聲：脂肪肝聲像，胰臟，脾臟，腎臟未見(jiàn)異常。頸動(dòng)脈血管超聲：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙。臨床診斷1.2型糖尿病2.非酒精性脂肪性肝炎3.高血壓2級(jí)，極高危4.高膽固醇血癥關(guān)于診斷的相關(guān)問(wèn)題2型糖尿病？鑒別診斷：肝源性糖尿病?非酒精性脂肪性肝炎？肝源性糖尿病肝源性糖尿?。焊鞣N肝病導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)損害，誘發(fā)糖代謝紊亂，臨床以高血糖，葡萄糖耐量減低為特征，繼發(fā)于慢性肝實(shí)質(zhì)損害發(fā)生的糖尿病。多發(fā)生于肝硬化失代償，酒精性肝病。多數(shù)先有肝病癥狀及體征，乏力，食欲減退，腹脹，肝區(qū)不適或疼痛，惡心，嘔吐等，體征：黃疸，肝掌，肝臟增大或縮小，脾臟增大，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等。繼而出現(xiàn)血糖升高。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能多項(xiàng)指標(biāo)異常如ALT，AST增高，血清膽紅素增加，血清前白蛋白降低，白蛋白降低，白/球蛋白比率倒置。凝血功能異常如PT延長(zhǎng)，APTT延長(zhǎng)等。肝功能受損對(duì)血糖的影響

正常情況下，當(dāng)血糖升高時(shí)，肝臟通過(guò)促進(jìn)糖原合成，抑制糖異生穩(wěn)定血糖。當(dāng)肝功能明顯異常時(shí)血糖升高的可能機(jī)制：（1）葡萄糖激酶和糖原合成酶活性降低，使肝糖原合成減少。（2）同時(shí)外周組織，包括肝細(xì)胞，脂肪細(xì)胞，肌細(xì)胞的胰島素受體數(shù)量及親和力降低，肝臟，肌肉脂肪組織對(duì)葡萄糖利用減少，（3）肝硬化時(shí)，體內(nèi)拮抗胰島素的物質(zhì)如胰高血糖素，生長(zhǎng)激素水平增高。（4）肝硬化時(shí)合并門脈高壓及側(cè)支循環(huán)，口服糖類直接通過(guò)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)。非酒精性脂肪肝病定義：非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷,但患者無(wú)過(guò)量飲酒史,疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。2型糖尿病和高脂血癥患者非酒精性脂肪性肝病患病率分別為28%～55%和27%～92%，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的危險(xiǎn)因素包括:高脂肪高熱量膳食結(jié)構(gòu)、多坐少動(dòng)的生活方式,胰島素抵抗、代謝綜合征及其組分(肥胖、高血壓、血脂紊亂和2型糖尿病)。非酒精性脂肪性肝病診斷臨床診斷:明確非酒精性脂肪性肝病的診斷需符合以下3項(xiàng)條件(1)無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周(女性<70g/周);(2)除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病;(3)肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝組織學(xué)診斷難以獲得,(1)肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)其他原因可供解釋;和(或)(2)有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持續(xù)增高半年以上。減肥和改善IR后,異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確NAFLD的診斷。非酒精性脂肪性肝病診斷1.非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）：具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)，肝生物化學(xué)檢查基本正常；影像學(xué)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝組織學(xué)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)；存在代謝綜合征或不明原因血清ALT水平持續(xù)升高4周以上；影像學(xué)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝組織學(xué)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。NASH相關(guān)肝硬化和肝癌：具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)；存在多源性代謝紊亂和脂肪肝病史；影像學(xué)符合肝硬化或肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝組織學(xué)符合肝硬化或肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。非酒精性脂肪肝病治療措施

1.

改變生活方式：改變飲食組分,建議低糖低脂的平衡膳食,減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入并增加膳食纖維含量;中等量有氧運(yùn)動(dòng),每周4次以上,累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150min2.控制體質(zhì)量,減少腰圍：合并肥胖的NAFLD患者如果改變生活方式6～12個(gè)月體質(zhì)量未能降低5%以上3.改善胰島素抵抗，糾正代謝紊亂：二甲雙胍，噻唑烷二酮4.減少附加打擊以免加重肝臟損害：避免接觸肝毒物質(zhì),慎重使用可能有肝毒性的中西藥物和保健品,嚴(yán)禁過(guò)量飲酒治療方案的選擇1.血糖控制方案的選擇:

口服降糖藥物？二甲雙胍？磺脲類？

α-糖苷酶抑制劑？胰島素？2.調(diào)脂藥物的選擇：他汀類？貝特類？依折麥布？3.保肝藥物需要使用嗎？4.降壓藥物的選擇保肝藥物的使用保肝抗炎藥物防治肝炎和纖維化：保肝抗炎藥物作為輔助治療主要用于以下情況:(1)肝組織學(xué)確診的NASH患者;(2)臨床特征、實(shí)驗(yàn)室改變以及影像學(xué)檢查等提示可能存在明顯肝損傷和(或)進(jìn)展性肝纖維化者,例如合并血清轉(zhuǎn)氨酶增高、代謝綜合征、2型糖尿病的非酒精性脂肪性肝病患者;(3)擬用其他藥物因有可能誘發(fā)肝損傷而影響基礎(chǔ)治療方案實(shí)施者：合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素(賓)、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S2腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等治療：門冬胰島素30針早8u，晚6u餐前皮下注射；還原性谷胱甘肽1.2靜滴QD，多烯磷脂酰膽堿膠囊2粒TID坎地沙坦酯片4mgQM，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgQM日期2016年早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)備注8月3日13.811.69.87.510.7開始使用諾和銳308月4日8.612.912.46.310.58月5日7.79.69.411.16.111.38月6日7.410.69.312.46.310.08月7日7.79.08.210.98.18.88月8日7.612.85.78.96.610.38月9日7.68.29.67.310.38月10日8.211.18.110.16.411.78月11日7.18.67.88.97.611.08月12日6.18.48.79.16.68.88月13日7.89.56.411.26.410.1住院期間肝功能指標(biāo)變化2016年8月3日2016年8月10日總膽紅素（umol/L）2118.5直接膽紅素（umol/L）9.67.8總蛋白（g/L）7574白蛋白（g/L）4041白/球蛋白1.141.24丙氨酸轉(zhuǎn)移酶ALT（u/L）13786門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶AST（u/L）9751谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（u/L）5547

出院治療：門冬胰島素30針早8u，晚6u餐前皮下注射；多烯磷脂酰膽堿膠囊2粒TID，坎地沙坦酯片4mgQM，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgQM出院后續(xù)肝功能變化2016年8月3日2016年8月10日2016年10月14日2016年11月18日總膽紅素2118.517.112.5直接膽紅素9.67.85.6總蛋白75747275白蛋白40414043白/球蛋白1.141.241.251.34丙氨酸轉(zhuǎn)移酶137864433門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶975124谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶554741日期2016年-2017年早餐前早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)HbA1c8月18日7.69.86.48.97.29.88.9%8月22日6.510.98.19.06.98.19月10日7.17.66.98.67.98.99月24日6.69.27.39.36.48.810月14日6.29.86.09.26.410.57.2%11月11日5.97.85.68.45.97.611月17日5.78.14.88.77.87.27.2%開始使用二甲雙胍12月8日5.66.76.96.18.31月14日6.48.66.86.22月13日5.86.57.16.86.7%4月17日5.67.17.56.46.5%出院后續(xù)肝功能變化2016年8月3日2016年8月10日2016年11月18日2017年2月15日2017年4月20日總膽紅素2118.512.515.813.5直接膽紅素9.67.85.65.05.1總蛋白7574756970白蛋白4041434342白/球蛋白1.141.241.341.651.5丙氨酸轉(zhuǎn)移酶1