老年人尿路膽道感染的藥物治療

關(guān)于老年人尿路膽道感染的藥物治療第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年人尿路感染的藥物治療第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年尿路感染的流行病學(xué)尿路感染：各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長繁殖所致的尿路急、慢性炎癥。常見致病菌為G-桿菌。大腸埃希菌最常見70%其他變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、糞鏈球菌和葡萄球菌感染途徑：上行感染，沿尿道至膀胱、輸尿管，甚至引起腎盂感染血流感染：尿路梗阻、瘢痕或腎小管內(nèi)藥物沉積引起腎內(nèi)梗阻、異常、鉀缺乏、多囊腎、糖尿病、應(yīng)用止痛藥淋巴道感染：升結(jié)腸與右腎的淋巴管相通第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年尿路感染的流行病學(xué)女性多見發(fā)病率高菌尿發(fā)病率65~70歲女性15~20%＞80歲女性20%~50%25%急性膀胱炎可發(fā)展為復(fù)雜性尿路感染1/3在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或再感染75%~80%在第1次感染2年內(nèi)有復(fù)發(fā)男性泌尿系統(tǒng)感染有時(shí)與前列腺炎并存第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日尿路感染的臨床表現(xiàn)膀胱炎占尿路感染60%一般無全身感染癥狀典型表現(xiàn)膀胱刺激癥；下腹部、恥骨弓上不適感常有白細(xì)胞尿30%有血尿，甚至肉眼血尿第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日尿路感染的臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎急性起病，可有或無尿頻、尿急、尿痛腰痛、肋脊角壓痛、叩痛全身感染癥狀白細(xì)胞升高、血培養(yǎng)可能陽性第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日尿路感染的臨床表現(xiàn)無癥狀細(xì)菌尿有菌尿而無任何尿路感染癥狀常尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)60歲以上女性10%有此癥狀第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日尿路感染的臨床表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染醫(yī)院或護(hù)理院廣泛使用導(dǎo)尿管所致，多數(shù)為不合理使用絕大多數(shù)無尿路感染癥狀或體征美國占醫(yī)院感染的40%醫(yī)院血流感染的常見原因之一15%醫(yī)院血流感染源于尿路第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日尿路感染的臨床表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)熱、寒戰(zhàn)、意識改變無誘因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不適已拔除導(dǎo)尿管者可有排尿困難、尿頻，恥骨上方疼痛或壓痛第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年尿路感染臨床特點(diǎn)臨床癥狀不典型僅少數(shù)出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿急，尿道灼熱感多種疾病同時(shí)存在，癥狀重疊而忽視了泌尿系統(tǒng)感染第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日尿路感染診斷癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿常規(guī)白細(xì)胞尿：離心尿WBC≥5/Hp非離心尿WBC＞1/Hp白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥8×106/L血尿：RBC≥3/Hp

白細(xì)胞管型：對診斷尿路感染有意義尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿沉渣鏡檢細(xì)菌化學(xué)性檢查第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日尿路感染診斷真性細(xì)菌尿排除假陽性，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/L如臨床無癥狀，2次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一種有意義的細(xì)菌尿膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日尿路感染的治療抗菌素的選擇針對G-桿菌治療的抗菌素，特別是大腸埃希菌敏感藥物尿中和血中濃度高副作用小，腎毒性低常用抗菌素磺胺類喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧沙星耐藥率逐年升高半合成青霉素類阿莫西林、氨芐西林氨基糖苷類阿米卡星頭孢菌素類2、3代頭孢第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日尿路感染的治療ESBL陽性的大腸埃希菌感染發(fā)生率40%對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率達(dá)90％可選擇頭孢菌素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)合氨基糖苷類頭孢哌酮/舒巴坦或聯(lián)合阿米卡星頭霉素類或聯(lián)合氨基糖苷類頭孢米諾或拉氧頭孢聯(lián)合阿米卡星碳?xì)涿赶╊惷懒_培南或亞胺培南第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日尿路感染的治療急性膀胱炎單藥療法三日療法停藥1周后復(fù)查尿培養(yǎng)必要時(shí)1月后再復(fù)查男性尿路感染50歲以后，前列腺增生易發(fā)生尿路感染氧氟沙星0.2gbid療程14天第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日急性腎盂腎炎輕型口服，重型靜脈給藥24~48h體溫不退，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)更換敏感的抗菌素必要時(shí)兩種或兩種以上聯(lián)用療程兩周頑固性病例應(yīng)排除復(fù)雜性尿路感染第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日無癥狀性菌尿非妊娠婦女和老年人有復(fù)雜情況不予治療第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染掌握插管和留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證嚴(yán)格無菌操作，密閉引流有癥狀者更換導(dǎo)尿管或改為膀胱造瘺引流，并給予有效的抗菌素治療無癥狀性菌尿拔管后在治療第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日小結(jié)癥狀不典型治療以抗桿菌為主大腸埃希菌產(chǎn)ESBL菌的治療重視導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日老年人膽道感染的藥物治療第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日膽道感染的流行病學(xué)按發(fā)病部位分膽囊炎和膽管炎根據(jù)膽囊內(nèi)有無結(jié)石，膽囊炎分為結(jié)石性和非結(jié)石性為老年人常見病，＞70歲老年人中50%患結(jié)石癥急性膽囊炎多由化學(xué)刺激和細(xì)菌感染引起，部分老人可引起壞疽穿孔。第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日膽道感染的臨床表現(xiàn)和診斷急性膽囊炎進(jìn)脂肪餐后或夜間發(fā)作，右上腹部劇烈疼痛，并向右背部放射合并感染是伴有高熱。體檢可有膽囊腫大，壓痛明顯，可有反跳痛，Murphy征陽性B超為首選診斷方法慢性膽囊炎急性膽囊炎反復(fù)多次發(fā)作或長期存在膽囊結(jié)石，是囊壁增厚，膽囊萎縮。癥狀不典型，有膽絞痛病史B超發(fā)現(xiàn)膽囊縮小、壁厚或充滿結(jié)石。第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日急性膽囊炎嚴(yán)重程度的評估第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日膽道感染的臨床表現(xiàn)和診斷急性梗阻性化膿性膽管炎膽總管結(jié)石是最常見的梗阻原因腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽管G-桿菌檢出率最高，其中大腸桿菌最常見其次綠膿桿菌、變形桿菌和克雷伯桿菌厭氧菌亦多見，也可為混合感染上腹部劇烈疼痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均明顯升高。B超是主要的輔助檢查方法第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日急性膽管炎嚴(yán)重程度評估第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日急性膽管炎嚴(yán)重程度評估第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日膽道感染的治療急性膽囊炎輕度急性膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染。口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。解痙、止痛、利膽治療的同時(shí)，適當(dāng)使用非甾體類抗炎藥物。如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素或氟喹諾酮類藥物。中度和重度急性膽囊炎首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療明確致病菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)治療，避免不必要地長期使用抗菌藥物。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日膽囊炎的抗感染治療中度急性膽囊炎首選抗菌藥物重度急性膽囊炎首選抗菌藥物第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日膽道感染的治療慢性膽囊炎伴有膽囊結(jié)石手術(shù)治療老年體弱伴有重要器官功能病變非手術(shù)治療限制脂肪飲食，口服膽汁酸和利膽藥物，或者中醫(yī)治療第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月2