腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中應(yīng)該考慮的幾個(gè)問(wèn)題

第一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日1、EN開(kāi)始的時(shí)間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的選擇5、特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊患者的ENEN應(yīng)該考慮的幾個(gè)問(wèn)題第二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～72h后，如果沒(méi)有禁忌證應(yīng)盡快給予EN嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下EN的時(shí)機(jī)胃動(dòng)力異常1-2d小腸動(dòng)力異常4-8h結(jié)腸動(dòng)力異常3-5d第三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日2006年ESPEN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南:

--早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(<12to24h)大損傷以后早期開(kāi)始EN可減輕急性反應(yīng)1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545總液體量的10%～25%(約500ml)就可以保護(hù)腸道的功能(粘膜的完整性and腸道的通透性3,4)開(kāi)始EN的時(shí)間比營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的量更加重要EN開(kāi)始越早，應(yīng)激反應(yīng)越少第四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日早期EN刺激腸道免疫保護(hù)淋巴組織

--全身免疫的50%產(chǎn)生70～80%的免疫球蛋白

(3倍于肝臟、骨髓和脾臟的產(chǎn)生量)刺激腸粘膜，活化并維持腸道免疫功能M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk,JPEN,Vol32,No.4.July-Aug2008第五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日-4.33(20%)7早期EN(術(shù)后36h內(nèi))GrahmTW,eg.Neurosurgery1989.早期與晚期EN的比較氮平衡(g/d)細(xì)菌感染ICU治療天數(shù)晚期EN(胃腸功能完全恢復(fù))P值-11.814(59%)10<0.001<0.005<0.05第六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日早期營(yíng)養(yǎng)支持與住院時(shí)間NutritionReview1996,54:111-121術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始時(shí)間平均住院時(shí)間（天）2.1天P<0.05第七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日1、EN開(kāi)始的時(shí)間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的選擇5、特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊患者的ENEN應(yīng)該考慮的幾個(gè)問(wèn)題第八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日包括口服和管飼

口服

如果患者有吞咽功能，應(yīng)首選口服?？诜哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)滲透壓要求一般并不十分嚴(yán)格，因?yàn)槲敢簩?duì)營(yíng)養(yǎng)液有緩沖作用?？诜看?份(200～300m1)，6～10次/d。應(yīng)該考慮給予患者的熱量是否充足。EN途徑的選擇第九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日EN途徑的選擇管飼

大部分危重患者需要采用此法第十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日經(jīng)皮胃造口術(shù)EN途徑的選擇第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日EN輸注途徑誤吸危險(xiǎn)無(wú)鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)時(shí)間>6周中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案),2006年5月第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日1、EN開(kāi)始的時(shí)間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、EN制劑的選擇5、特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊患者的ENEN應(yīng)該考慮的幾個(gè)問(wèn)題第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過(guò)快(起始<30～40ml/h)濃度不能過(guò)高一次量不能增加過(guò)大(<600～800ml/d)溫度不能過(guò)低(≥37℃)EN輸注的具體要求第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日43歲，女性，車禍導(dǎo)致嚴(yán)重腹部外傷病例報(bào)道第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日低血容量性及感染性休克主要診斷腹部外傷胃破裂及十二指腸破裂兩側(cè)腎臟搓裂傷ARDS胰腺搓裂傷多處軟組織搓裂傷腹膜后血腫MODS第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)(傷后6h)主要治療胃、十二指腸及胰腺修補(bǔ)左側(cè)腎靜脈結(jié)扎紗布?jí)|腹腔添塞壓迫止血術(shù)后抗炎、糾正休克、CRRT、TPN及機(jī)械通氣等術(shù)后11d再次行腹腔手術(shù)，取出添塞紗布、放置空腸造瘺管術(shù)后13d從造瘺管內(nèi)輸入營(yíng)養(yǎng)液第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日EN實(shí)施情況第1天：溫鹽水200ml，40ml/h造瘺管滴入第2天：溫鹽水400ml，40ml/h造瘺管滴入第3天：溫開(kāi)水400ml+安素40g，40ml/h造瘺管滴入第4天：溫開(kāi)水800ml+安素80g，60ml/h造瘺管滴入第5天：溫開(kāi)水1500ml+安素150g，80ml/h造瘺管滴入第6天：患者腹瀉，EN減量，溫開(kāi)水800ml+安素80g，60ml/h造瘺管滴入，思泌達(dá)2包tid第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日第7天：腹瀉減輕，治療同第6天第8天：治療同第6天第9天：腹瀉消失，溫開(kāi)水1500ml+安素150g，80ml/h造瘺管滴入第10天：溫開(kāi)水2000+溫鹽水500ml+安素400g，125ml/h造瘺管滴入EN不足部分應(yīng)用PN進(jìn)行補(bǔ)充，直至完全過(guò)度到ENEN實(shí)施情況第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日1、EN開(kāi)始的時(shí)間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、EN制劑的選擇5、特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊患者的ENEN應(yīng)該考慮的幾個(gè)問(wèn)題第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日能否經(jīng)口進(jìn)食能經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng))否胃腸有否功能有EN消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方/單體制劑EN制劑的選擇特殊疾病配方便秘、腹瀉高血糖高血脂容量攝入受限膳食纖維配方緩釋淀粉配方低脂配方高熱量配方中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案),2006年5月第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日EN制劑類型①要素膳(elementaldiet)游離氨基酸：Vivonex(維沃)短肽類：百普素、百普力整蛋白制劑：能全力、康全力、瑞先、安素等②非要素膳(non-elementaldiet)含膳食纖維制劑：能全力，康全力、瑞先等高能量制劑：能全力、瑞先等免疫增強(qiáng)制劑：茚沛等勻漿制劑(勻漿膳)③特殊膳食(糖尿病飲食等)預(yù)消化配方第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

要素膳、非要素膳特點(diǎn)氮源為100%游離氨基酸或二、三肽短肽類；脂肪含量較低。要素膳特點(diǎn)90%以上氮源為長(zhǎng)肽鏈或整蛋白；脂肪含量較高。非要素膳特點(diǎn)富含谷氨酰胺；第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日蛋白質(zhì)腸道轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制氨基酸氨基酸載體短肽載體在吸收之前必需再消化腸腔粘膜門靜脈AndrassyRJ.1990AmericanDieteticAssociationMeeting,Oct16-18,Denver,Colorado只有游離氨基酸和2、3肽可以直接被吸收利用。4肽以上即要求患者有一定消化功能；而肽鏈越長(zhǎng)，對(duì)患者消化功能要求越高。

短肽制劑:2和3肽要素膳制劑:游離氨基酸4肽之上制劑第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日短肽制劑短肽制劑較全蛋白制劑不需要完整的消化道功能，較氨基酸制劑顆粒較大，對(duì)腸粘膜有刺激作用，可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日短肽的吸收較氨基酸為多

<<臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)>>短肽與氨基酸的吸收速度第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日1、EN開(kāi)始的時(shí)間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、EN制劑的選擇5、特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊患者的ENEN應(yīng)該考慮的幾個(gè)問(wèn)題第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日常用口服特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)主要包括以下兩類：谷氨酰胺膳食纖維特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位；維持腸道的生理功能(分泌和吸收)；促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成；調(diào)節(jié)免疫功能。機(jī)體保持足夠的谷氨酰胺可以谷氨酰胺第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)激時(shí)谷氨酰胺的變化機(jī)體嚴(yán)重?fù)p害保護(hù)消化道谷氨酰胺大量釋放肌肉維持免疫功能高分解代謝不能有效補(bǔ)充谷氨酰胺釋放減少腸屏障損害，細(xì)菌、內(nèi)毒素移位免疫功能低下第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

肌肉蛋白質(zhì)降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺下降的后果

只有補(bǔ)充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日要保持體內(nèi)谷氨酰胺正常水平應(yīng)激狀態(tài)下谷氨酰胺消耗9～13g/day需補(bǔ)充谷氨酰胺約12g/day第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)推薦意見(jiàn)接受PN的重癥患者應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺(A級(jí))；靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(B級(jí))。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案),2006年5月第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日避免腸道粘膜萎縮保護(hù)腸道正常菌群防止便秘和腹瀉合成短鏈脂肪酸（SCFA）SCFA的作用提供結(jié)腸細(xì)胞能量，促進(jìn)增殖提供腸道正常菌群生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)底物膳食纖維第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日膳食纖維對(duì)胃腸的影響

延緩胃排空

增加大便重量

刺激腸蠕動(dòng)減少大便平均通過(guò)時(shí)間第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

英國(guó)：20～35g/d

亞洲營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)：24g/d

美國(guó)：10～13g/(1000kcal.d)或20～35g/d

我國(guó)：12.6g/(1000kcal.d)或30.2g/d膳食纖維需要量第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合劑低聚果糖有無(wú)無(wú)菊粉有無(wú)無(wú)阿拉伯果膠有無(wú)無(wú)大豆多糖纖維有無(wú)或有無(wú)耐消化淀粉有無(wú)無(wú)纖維素有無(wú)無(wú)能全力含六種膳食纖維第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日每500ml含膳食纖維7.5g，其中可溶和不可溶性膳食纖維各占50%。能全力特點(diǎn)可溶性膳食纖維--延遲碳水化合物的消化和吸收，控制血糖水平。不可溶性膳食纖維—增加大便重量、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于大便和有毒物質(zhì)排出。第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日1、EN開(kāi)始的時(shí)間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、EN制劑的選擇5、特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊情況下的ENEN應(yīng)該考慮的幾個(gè)問(wèn)題第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日1、急性腎功能衰竭嚴(yán)格控制液體量，限制蛋白的輸入；一般患者蛋白的攝入<1g/(kg.d)；危重病患者<0.4g/(kg.d)；透析者<1.2mg/(kg.d)；氮與非蛋白熱卡=1:450～700；超濾及透析者的輸液量及蛋白不受限制。特殊情況下的EN第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日減少總熱卡，同時(shí)需要限制蛋白、糖和脂肪的攝入；2、肝功能衰竭成人葡萄糖攝入量<250g/d；成人脂肪攝入量<50g/d。蛋白40～50g/d或0.8～1.2g/(kg.d)，適當(dāng)補(bǔ)充支鏈氨基酸；特殊情況下的EN第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日小劑量鎮(zhèn)靜藥對(duì)消化道不會(huì)有影響，大劑量持續(xù)應(yīng)用會(huì)對(duì)消化道產(chǎn)生一定的抑制，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少EN入量。3、應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松藥物肌松藥對(duì)胃腸蠕動(dòng)的抑制作用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于鎮(zhèn)靜藥，對(duì)持續(xù)靜脈應(yīng)用肌松藥者，應(yīng)根據(jù)藥物劑量的大小減少或停止EN。特殊情況下的EN第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日亞低溫療法(內(nèi)臟溫32～34℃)對(duì)胃腸蠕動(dòng)以及分泌有抑制作用，采用亞低溫療法時(shí)在適當(dāng)提高喂養(yǎng)食物溫度的同時(shí)可減少EN的量，效果不好或患者腹脹明顯應(yīng)停止EN。4、應(yīng)用亞低溫治療特殊情況下的EN第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日1、EN開(kāi)始的時(shí)間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、EN制劑的選擇5、特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的應(yīng)用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊患者的ENEN應(yīng)該考慮的幾個(gè)問(wèn)題第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日高血糖問(wèn)題消化道并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)并發(fā)癥第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)生原因營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過(guò)快消化道并發(fā)癥胃腸功能障礙患者體位或營(yíng)養(yǎng)管位置不當(dāng)不適應(yīng)此種類型的EN制劑--腹瀉、腹脹、返流或嘔吐藥物的影響第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日處理方法嚴(yán)格遵循EN液輸入的原則;腹脹或便秘--胃腸動(dòng)力藥、糾正脫水、灌腸及適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑;生理性腹瀉--適當(dāng)應(yīng)用收斂藥物;抗生素性腹瀉—停用靜脈抗生素？糾正菌群失調(diào);更換EN制劑;嚴(yán)重者停用EN，必要時(shí)行胃腸減壓。返流或嘔吐--改鼻胃管為鼻空腸管或胃造瘺管;第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日原因應(yīng)激性高血糖糖尿病肝腎功能不全輸入葡萄糖過(guò)快高血糖問(wèn)題第五十頁(yè)，共五十六