干燥綜合征的臨床診斷和治療

干燥綜合征的臨床診斷和治療第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日概述

干燥綜合征（Sj?gren’sSyndrome，SS)：是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，以唾液腺和淚腺受損癥狀為主，還可有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。多見于40-50歲中年女性。兒童和青年少見。第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日分類原發(fā)性干燥綜合征：不具另一診斷明確的結(jié)締組織病。繼發(fā)性干燥綜合征：發(fā)生于另一診斷明確的結(jié)締組織?。ㄈ鏢LE、RA、DM、SSc、

MCTD等)第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日病因及發(fā)病機理遺傳因素：家族性，與HLA基因可能有關病毒感染：EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒、丙肝病毒性激素水平免疫功能異常：多種病因綜合作用下，體液免疫和細胞免疫異常，B淋巴細胞高度反應性增生，產(chǎn)生大量細胞因子、高球蛋白血癥及多種器官特異性和非特異性抗體，導致局部組織炎癥及損傷或惡性淋巴瘤的產(chǎn)生。第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日主要病理改變受累腺體間淋巴細胞的進行性浸潤(大量或灶狀），腺體上皮細胞先增生，隨后萎縮，被增生的纖維組織取代。外分泌腺以外的病變，以血管炎為主，由冷球蛋白血癥、高球蛋白血癥或免疫復合物沉積血管壁引起。長期的血管炎可導致閉塞性動脈內(nèi)膜炎。第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日

下唇腺活檢.H&E染色：唾液腺腺體局灶性淋巴細胞浸潤第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

起病多隱匿，大多數(shù)患者難以說明確切起病時間，臨床表現(xiàn)多種多樣，病情輕重程度各異。第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)一、外分泌腺體病變：

1、淺表外分泌腺體病變口干燥癥、猖獗齒干燥性角膜炎鼻腔干燥、嗅覺下降咽鼓管干燥和脫屑導致傳導性耳聾咽干、聲音嘶啞腮腺腫大皮膚汗腺萎縮第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日

第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日

第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日

第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日2、內(nèi)臟外分泌腺體病變：主要是內(nèi)臟腺體萎縮、淋巴細胞浸潤、血管炎所致。呼吸系統(tǒng)：支氣管炎、間質(zhì)性肺炎、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)：心包積液消化系統(tǒng)：吞咽困難、萎縮性胃炎、肝大腎臟系統(tǒng)：90%遠端腎小管損害，出現(xiàn)尿崩癥、低血鉀性麻痹、骨軟化癥；近端腎小管和腎小球損害少見。臨床表現(xiàn)第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日3、假性淋巴瘤：全身淋巴結(jié)、脾腫大但活檢呈良性4、惡性淋巴瘤：持續(xù)性的雷諾現(xiàn)象時需警惕；淋巴結(jié)及唾液腺或頜下腺增大明顯、質(zhì)地變硬、免疫球蛋白由多克隆轉(zhuǎn)變?yōu)閱慰寺r有可能。淋巴系腫瘤的發(fā)生率約為健康人群的44倍。

臨床表現(xiàn)第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日二、腺體外病變1、血管炎皮膚粘膜病變：紫癜樣皮疹最常見關節(jié)肌肉病變：關節(jié)痛、肌無力、纖維肌痛神經(jīng)系統(tǒng)病變：中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變同時或分別出現(xiàn)，周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變更多見。還可以出現(xiàn)自主神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日2、雷諾現(xiàn)象3、自身免疫性內(nèi)分泌?。杭诇p4、血細胞減少癥：出血、貧血5、發(fā)熱、疲勞乏力臨床表現(xiàn)第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日輔助檢查一、血常規(guī)及血沉：紅細胞、白細胞、血小板減少，血沉增快。二、免疫學檢查：1、高球蛋白血癥：本病特點之一，以IgG為主，可以作為判定疾病活動的指標2、抗核抗體陽性、SS-A及SS-B陽性率分別為70%和45%，SS-B的特異性高。3、器官特異性抗體：抗唾液腺導管上皮細胞抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗胃壁細胞抗體、抗線粒體抗體、抗人球蛋白抗體的測定4、類風濕因子：陽性以IgM型為主第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日三、唾液腺檢查：1、唾液流量測定：＜5ml/10min為陽性2、腮腺造影：各級導管、狹窄和擴張等3、腺體放射核素測定4、腺體活檢：敏感且特異如：唇腺活檢5、唾液蛋白檢測：血清和唾液中β2微球蛋白水平升高輔助檢查第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日四、眼部體征：1、Schirmer（濾紙）試驗：≤5mm/5min為陽性2、角膜染色：雙眼各自的染色點＞10個為陽性3、淚膜破碎時間：≤10s為陽性輔助檢查第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日五、尿液：尿pH多次＞6則有必要警惕腎小管酸中毒的存在。六、其他：如肺影像學，心臟彩超、肝腎功能等測定可以發(fā)現(xiàn)有無對應的系統(tǒng)損害。輔助檢查第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標準

----中華醫(yī)學會風濕病學分會，干燥綜合征診斷及治療指南，中華風濕病學雜志，2010，14（11）診斷第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日一、干燥綜合征分類標準的項目Ⅰ.口腔癥狀：3項中有1項或1項以上

1、每日感口干持續(xù)3個月以上

2、成年后腮腺反復或持續(xù)腫大

3、吞咽干性食物需用水幫助Ⅱ.眼部癥狀：3項中有1項或1項以上

1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上

2、有反復的沙子進眼或砂磨感覺

3、每日需要用人工淚液3次或3次以上第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日Ⅲ.眼部體征：下列檢查任意1項或1項以上陽性

1、Schirmer試驗陽性（≤5mm/5min）

2、角膜染色陽性Ⅳ.組織學檢查：下唇腺病理示淋巴細胞灶≥1（指每4平方毫米組織內(nèi)至少有50個淋巴細胞聚集于唇腺間質(zhì)者為1灶）一、干燥綜合征分類標準的項目第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日Ⅴ.涎腺受損：下列檢查任1項或1項以上陽性1、唾液流率陽性（≤1.5ml/5min）2、腮腺造影陽性3、唾液腺同位素檢查陽性Ⅵ.自身抗體：抗SSA或抗SSB抗體陽性（雙擴散法）一、干燥綜合征分類標準的項目第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日

二、分類標準項目的具體分類

1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，符合a或b即可診斷。

a.符合≥4條，但必須有條目Ⅳ（組織學檢查）和（或）條目Ⅵ（自身抗體）

b.條目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ4條中任3條陽性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織?。?，而且符合條目Ⅰ和Ⅱ中任1條，同時符合條目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史、丙肝病毒感染、艾滋病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、Graves病、GVHD、抗膽堿藥的應用等。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日干燥綜合征的治療1、減輕口干、眼干等癥狀：應停止飲酒、吸煙以及避免使用引起口干的藥物；人工淚液滴眼以減輕角膜損傷。2、糾正低鉀血癥：急性發(fā)作者可予靜脈補鉀，平穩(wěn)后改為口服枸櫞酸鉀或緩釋鉀片，大部分患者需服鉀終生治療。3、關節(jié)及肌肉病變、皮疹：非甾體和羥氯喹治療第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日4、系統(tǒng)性損害的治療：對合并神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴重血管炎、間質(zhì)性肺炎、肝腎損害、血細胞低下、高球蛋白血癥、廣泛淋巴細胞增生等需要應用糖皮質(zhì)激素，對于病情迅速進展者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨喋呤等。5、高球蛋白血癥及腎小管酸中毒可血漿置換。第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日6、其它治療（1）生物制劑和免疫治療：如抗TNF-α單克隆抗體、干擾素誘導蛋白10拮抗劑、B細胞刺激因子拮抗劑、抗CD20抗體、抗CD22抗體等、抗BAFF。（2）基因治療：如水通道蛋白5、IL-10、血管活性腸肽等。第三十頁，共三十二頁，2022年，8月28日抗TNF-α單克隆抗體研究發(fā)現(xiàn)TNF-α過度表達，參與了淋巴細胞浸潤SS腺體的過程。但尚沒有確切證據(jù)（RCT）支持抗TNF-α單克隆抗體治療pSS的有效性。MarietteX,RavaudP,SteinfeldS,BaronG,GoetzJ,HachullaEetal(2004)InefficacyofinfliximabinprimarySjogren’ssyndrome:resultsoftherandomized,controlledTrialofRemicadeinPrimarySjogren’sSyndrome(TRIPSS).ArthritisRheum50:1270–1276.SankarV,BrennanMT,KokMR,LeakanRA,SmithJA,MannyJetal(2004)EtanerceptinSjogren’ssyndrome:atwelve-weekrandomized,double-blind,placebo-controlledpilotclinicaltrial.ArthritisRheum50:2240–2245.

Ramos-CasalsM,TzioufasAG,StoneJH,SisóA,BoschX.TreatmentofprimarySj?grensyndrome:asystematicreview.JAMA.2010Jul28;304(4):452-60.第三十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日美羅華美羅華初始應用于CD20+B細胞淋巴瘤的治療，后在自身免疫病治療中也取得一定療效。對pSS常規(guī)治療效果不佳的患者，且有嚴重關節(jié)炎、嚴重血小板減少、周圍神經(jīng)病變以及相關的淋巴瘤均有較好的療效。還需更長時間、更大樣本觀察。MeijerJM,EffectivenessofrituximabtreatmentinprimarySj?gren'ssyndrome:arandomized