著手空腹 全面達(dá)標(biāo)

著手空腹

全面達(dá)標(biāo)

曾龍?bào)A

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科

T2DM高血糖的構(gòu)成

胰島素在肝臟的作用受損導(dǎo)致FPG升高2mg/kg/min正常胰島素作用正常血糖5mmol/L2.5mg/kg/min胰島素作用受損產(chǎn)生產(chǎn)生肝臟脂肪增加2型糖尿病胰島素缺乏又加重了高血糖

血糖10mmol/LDeFronzoRA.Diabetes.1988;37:667-687.基礎(chǔ)胰島素：

降低T2DM患者的肝糖輸出和空腹血糖Yki-J?rvinenHetal.AmJ

Physiol.1989;256(6pt1):E732-E739.1002.04.0葡萄糖產(chǎn)生P<0.005umol/kg/minmmol/L50血漿葡萄糖P<0.001mg/dL2001000葡萄糖的消失P<0.05umol/kg/min4.02.00胰島素治療前胰島素治療后2.72.2175(9.7)96(5.3)2.52.2患者在晚9時(shí)給予中效或長(zhǎng)效胰島素，胰島素起始劑量為12－16IU，調(diào)整劑量使空腹血糖<7mmol/L。然后輸注3H標(biāo)記葡萄糖和輸注14C標(biāo)記的乳酸，計(jì)算葡萄糖的產(chǎn)生和消失速度。著手空腹全面達(dá)標(biāo)有效控制全天血糖（整體血糖）促進(jìn)A1C達(dá)標(biāo)

保護(hù)Β細(xì)胞降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL)

2型糖尿病患者（未治療）正常進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐201510

5

0血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.FPG正?；侨煅强刂频幕A(chǔ)

2型糖尿病患者（治療后）空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”6控制空腹血糖：

推動(dòng)A1C治療達(dá)標(biāo)<7%的核心LouisMonnier

，etc

Diabetescare2003;26(3):881~5黑色:空腹高血糖的貢獻(xiàn)率(%)白色:餐后高血糖的貢獻(xiàn)率(%)50%線黑色:空腹高血糖的貢獻(xiàn)率(%)白色:餐后高血糖的貢獻(xiàn)率(%)50%線8鎖定FPG≤5.6mmol/L(100mg/dl)

可以促進(jìn)HbA1c達(dá)標(biāo)

HbA1c(%)=([4.78±0.49]+[0.40±0.082])×FPG(mmol/L)H.Yki-J?rvinen,etal.Diabetologia.2006;49:442–451.8高FPG還會(huì)減少胰島β細(xì)胞數(shù)量ButlerPC,etal,DiabetesCare.2006Mar;29(3):717-830025020018016014012010080600246812β細(xì)胞面積（%）FBG（mg/dl）肥胖的非糖尿病者

IFG明確糖尿病者FBG>100mg/dl，胰島β細(xì)胞數(shù)量急劇減少10鎖定FPG≤5.6mmol/l(100mg/dl)

延緩細(xì)胞功能衰竭

PangCan,etal.ChineseMedicalJournal2008;121(21):2119-2123.患者數(shù)180min胰島素曲線下總面積11鎖定FPG≤5.6mmol/l(100mg/dl)

降低心腦血管事件發(fā)生危險(xiǎn)

JoohonSung,etal.Circulation2009;119;812-819.FPG3.9-5.6mM與血管風(fēng)險(xiǎn)非線性相關(guān)FPG低于或高于上述范圍時(shí),HR風(fēng)險(xiǎn)都要更高FPG控制在3.9－5.6mM血管風(fēng)險(xiǎn)最低FPG與血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)102個(gè)前瞻性研究的薈萃分析TheEmergingRiskFactorsCollaboration著手空腹全面達(dá)標(biāo)有效控制全天血糖（整體血糖）促進(jìn)A1C達(dá)標(biāo)

保護(hù)Β細(xì)胞降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)控制空腹血糖:使體內(nèi)基礎(chǔ)胰島素恢復(fù)正常水平是關(guān)鍵小時(shí)進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐25010070基礎(chǔ)胰島素01020304050024681012141618202224血清胰島素(mU/L)進(jìn)餐時(shí)胰島素血糖水平血漿葡萄糖(mg/dL)基礎(chǔ)胰島素：控制空腹與非進(jìn)食狀態(tài)下的血糖有什么藥物能夠使體內(nèi)基礎(chǔ)胰島素

達(dá)到正常水平？每小時(shí)均值皮下注射后的時(shí)間（小時(shí)）

觀察期終點(diǎn)葡萄糖利用率(mg/kg/min)AdaptedfromLantus(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.30012345602010來(lái)得時(shí)(n=20)NPH胰島素(n=20)來(lái)得時(shí)?模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌1型糖尿病患者葡萄糖鉗夾技術(shù)測(cè)定葡萄糖的利用率反映胰島素的作用4-6hr峰值2-3hr達(dá)到穩(wěn)定14－16hr24hr每日一次，平穩(wěn)、無(wú)峰值，作用維持24小時(shí)來(lái)得時(shí)?一天一次著手空腹全面達(dá)標(biāo)促進(jìn)A1C達(dá)標(biāo)有效控制全天血糖保護(hù)β細(xì)胞降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)低血糖事件減少無(wú)明顯體重增加節(jié)約治療費(fèi)用使用來(lái)得時(shí)?，著手空腹來(lái)得時(shí)?組1N=1142NPH組1N=1162＋16％FBG變化(mg/dl)1.HershonKS,BlevinsTC,BlevinsTC,etal.EndocrPract.2004;10(1):10-17P＝0.0233

來(lái)得時(shí)?:有效實(shí)現(xiàn)空腹血糖達(dá)標(biāo)FBG變化(mg/dl)預(yù)混胰島素組2N=63＋43%T=24周來(lái)得時(shí)?+OAD組(N=67)P＝0.002

2.JankaHU,PleweG,BuschK.JAmGeriatrSoc.2007;55(2):182-188.與NPH薈萃分析與預(yù)混比較(>65y)來(lái)得時(shí)?聯(lián)合治療有效控制全天血糖

且優(yōu)于預(yù)混胰島素（LAPTOPStudy）一項(xiàng)24周、多中心、開(kāi)放、平行組研究，364例口服降糖藥治療血糖控制不佳的胰島素初治的患者隨機(jī)接受每天一次甘精胰島素聯(lián)合OAD治療或每天兩次預(yù)混胰島素治療。調(diào)整用藥劑量，直至FPG/A1C達(dá)標(biāo)。JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9來(lái)得時(shí)?有效控制全天血糖來(lái)得時(shí)?對(duì)初診T2DM患者整體血糖的影響N＝22，治療14天曾龍?bào)A、鄧洪容等，2008來(lái)得時(shí)?有效控制全天血糖來(lái)得時(shí)?+OAD：一天一針，實(shí)現(xiàn)血糖持久控制2.5年來(lái)得時(shí)?:簡(jiǎn)單方案,有效持久降低血糖SchreiberS,HaakTDiabetes,ObestityandMetab.2007;9:31-38SchreiberS,HaakTDiabetesTechnology&Therapeutics2008;10:121-7基線n=12,216;3個(gè)月為11,296;9個(gè)月為6,031;32個(gè)月為1,915來(lái)得時(shí)?促進(jìn)A1C達(dá)標(biāo)來(lái)得時(shí)?每日一次，強(qiáng)效控制A1C

60%的患者A1C達(dá)標(biāo)1.RiddleM,etal.DiabetesCare2003;26:3080?6.2.Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia2006;49:442?51.3.BretzelRG,etal.Diabetes2006;55(suppl).Abstract326-OR.4.JankaH,etal.DiabetesCare2005;28:254?9.5.RosenstockJ,etal.DiabetesCare2006;29:554?9.6.Yki-JarvinenH,etal.DiabetesCare2007;30:1364-1369

7.StandlE.etal.HormMetabRes2006;38:172-1778.GersteinH,etal.DiabeticMedicine2006;23:736–742HbA1c(%)APOLLO3LAPTOP4Triple

Therapy5LANMET21098765Treat-To-Target1

INITIATE67.147.156.967.146.808.718.858.809.58.808.616.96BaselineEndpoint400977.188.828.66.96INSIGHT8

每天一次,有效達(dá)標(biāo)，且安全性良好來(lái)得時(shí)?促進(jìn)A1C達(dá)標(biāo)P=0.000P<0.001來(lái)得時(shí)?對(duì)初診T2DM患者細(xì)胞功能的影響N＝22，甘精胰島素治療14天曾龍?bào)A、鄧洪容等，2008來(lái)得時(shí)?保護(hù)Β細(xì)胞甘精胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療，較NPH聯(lián)合二甲雙胍更能顯著降低午餐和晚餐后IP的釋放，減少β細(xì)胞的負(fù)荷，24小時(shí)持久保護(hù)β細(xì)胞功能。晚餐后午餐后NPH組甘精胰島素組1.DiabetesObesityandMetabolism.2010;

12:437-441.2.PfutznerA,PfutznerAH,LarbigM,ForstT.DiabetesTechnolTher2004;6:405-412.3.PfutznerA,KannPH,PfutznerAHetal.ClinLab2004;50:567-573.4.HaffnerSM,BowsherRR,MykkanenLetal.Diabetes1994;43:1490-1493.研究設(shè)計(jì)：28例二甲雙胍＋磺脲類(lèi)治療的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為2組，分別在睡前注射甘精胰島素和NPH，兩組均同時(shí)加服1000mg二甲雙胍，每日2次。3個(gè)月的胰島素治療后，進(jìn)行訪視,在一天三次標(biāo)準(zhǔn)飲食的情況下，測(cè)量餐前餐后血糖，總胰島素，完整的胰島素原（IP）的水平。FORST研究：來(lái)得時(shí)?持久保護(hù)β細(xì)胞功能來(lái)得時(shí)?保護(hù)Β細(xì)胞研究目的：比較2型糖尿病患者接受不同胰島素治療后，心衰、卒中及急性心梗的發(fā)生率。研究設(shè)計(jì)：回顧性隊(duì)列研究來(lái)自于pharmetrics綜合索賠數(shù)據(jù)庫(kù)子集且于2001年5月-2007年7月接受至少一種胰島素進(jìn)行治療的65,619例2型糖尿病患者校正年齡、性別、高血壓病史、血脂異常病史及給藥時(shí)間、糖尿病病程等變量后，采用Poisson回歸評(píng)估與其他中長(zhǎng)效胰島素治療相比各組心衰、卒中和急性心梗的發(fā)生率比。計(jì)算事件的發(fā)生率*及其95%可信區(qū)間。甘精胰島素組(n=11,534)

其他中長(zhǎng)效胰島素組

甘精胰島素除外

(n=6,566)甘精胰島素與其他胰島素聯(lián)合組(n=16,540)

甘精胰島素加一種或多種其他胰島素（長(zhǎng)效、中效、短效、速效以及預(yù)混胰島素）其他胰島素組(n=30,979)任何一種單獨(dú)胰島素，包括速/短效胰島素或預(yù)混胰島素，或其他任2種或多種胰島素（甘精胰島素除外）的混合序列PharmacoepidemiologyandDrugSafety,2009;18:497-503.*定義為新發(fā)病例數(shù)/隨訪總?cè)藬?shù)；表示為/10000人-年研究設(shè)計(jì)與使用其他中長(zhǎng)效胰島素相比

使用甘精胰島素的患者急性心梗發(fā)生率趨于降低，心衰和卒中的發(fā)生率無(wú)差異來(lái)得時(shí)?降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)與使用其他中長(zhǎng)效胰島素相比

使用甘精胰島素的患者急性心梗發(fā)生率趨于降低，心衰和卒中的發(fā)生率無(wú)差異PharmacoepidemiologyandDrugSafety,2009;18:497-503.來(lái)得時(shí)?降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)0.51024681012使用來(lái)得時(shí)?，更少低血糖低血糖事件（件/人·年）預(yù)混胰島素來(lái)得時(shí)＋OAD所有證實(shí)性低血糖癥狀性低血糖夜間低血糖p<0.0001p=0.0009p=0.0449低血糖定義：血糖<60mg/dL(3.3mmol/L)1,042,629.875.734.07JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9LAPTOPStudy來(lái)得時(shí)?更少低血糖事件所有癥狀性低血糖患者證實(shí)癥狀性低血糖所有癥狀性夜間低血糖證實(shí)癥狀性夜間低血糖PG4mmol(72mg/dL)PG3.1mmol(56mg/dL)PG4mmol(72mg/dL)PG3.1mmol(56mg/dL)-11-14-19-26-29-29P=0.0006P=0.0004P=0.0002P<0.0001P<0.0001P<0.0001-40-30-20-100用來(lái)得時(shí)?后低血糖的風(fēng)險(xiǎn)下降%P=0.0006P=0.0004P=0.0002使用來(lái)得時(shí)?，低血糖風(fēng)險(xiǎn)明顯下降Rosenstocketal.

DiabetesCare2005;28(4):950-955薈萃分析來(lái)得時(shí)?更少低血糖事件使用來(lái)得時(shí)?

，劑量和體重增加少于預(yù)混JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9LAPTOP研究9.928.220.664.5010203040506070起始劑量平均胰島素劑量（24周）每日胰島素劑量，IU來(lái)得時(shí)+口服降糖藥預(yù)混胰島素9.920.6預(yù)混胰島素來(lái)得時(shí)+口服藥體重增加(kg)1.42.12.52.01.51.00.50p=NSP<0.008來(lái)得時(shí)?無(wú)明顯體重增加甘精胰島素的糖尿病醫(yī)療費(fèi)用顯著低于地特胰島素（LIVE-COM研究）非干預(yù)、橫斷面、回顧性研究，1731例T2DM患者中比較甘精胰島素和地特胰島素兩種基礎(chǔ)胰島素治療方案對(duì)醫(yī)療資源的利用度以及費(fèi)用直接由糖尿病引起的費(fèi)用(歐元/患者)p<0.01甘精胰島素每例患者節(jié)約€128(95%CI:€90;€167;p<0.01)R.A.Bierwirth,PresentationNumber:889EASD2009

2414來(lái)得時(shí)?節(jié)約治療費(fèi)用對(duì)于1型和2型的糖尿病住院患者，使用甘精胰島素控制血糖達(dá)標(biāo)較NPH更為經(jīng)濟(jì)來(lái)得時(shí)