常見(jiàn)腦炎的診斷與鑒別

常見(jiàn)腦炎的診斷與鑒別第一頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日病腦、化腦、結(jié)腦CSF的不同特點(diǎn)壓力mmH2O外觀細(xì)胞數(shù)蛋白mg／L糖mmol／L氯化物mmol／L其他×106／L分類正常新生兒30-80兒

童40-100成人70-180清嬰兒0-20兒童0-10成人0-5新生兒200-1200兒童、成人200-400新生兒3.9-5.0兒童2.8-4.5成人2.5-4.5新生兒111-123兒童118-128成人128-130病腦正常/↑清正常至數(shù)百淋巴正?；蜉p度↑正常正常特異性抗原陽(yáng)性，病毒分離可陽(yáng)性第二頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日續(xù)表1病名壓力mmH2O外觀細(xì)胞數(shù)蛋白mg／L糖mmol／L氯化物mmol／L其他×106／L分類化腦↑↑米湯樣混濁數(shù)百至數(shù)千多核↑↑↓↓多數(shù)↓涂片、培養(yǎng)(+)結(jié)腦↑↑清或微濁毛玻璃樣數(shù)十到數(shù)百淋巴↑↑↓↓薄膜涂片，結(jié)核菌培養(yǎng)(+)隱球菌腦↑/↑↑微濁數(shù)十到數(shù)百淋巴↑↓多數(shù)↓墨汁染色涂片、真菌培養(yǎng)（+）第三頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

第一部分病毒性腦炎

病毒性腦炎，是指各種病毒感染引起的腦實(shí)質(zhì)的炎癥，如果腦膜同時(shí)受累明顯則稱為病毒性腦膜腦炎。2歲以內(nèi)小兒發(fā)病率較高，6~11月份發(fā)生較多。第四頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)：因腦受累部位、程度不同，表現(xiàn)多種多樣，輕重不一?？?～2周恢復(fù)，也可數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)；可由輕→迅速加重；也可突然起病。但大多先有前驅(qū)癥狀。第五頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日（一）前驅(qū)癥狀：上感癥狀，頭痛、發(fā)熱、精神萎靡、惡心、嘔吐、腹痛、肌痛。（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征：

第六頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

1.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩，嬰兒前囟飽滿，嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)去腦強(qiáng)直狀態(tài)，甚至腦疝發(fā)生。

2.意識(shí)障礙:輕者可無(wú)，重者可有，或有精神癥狀和異常行為。少數(shù)精神癥狀非常突出。

第七頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日3.驚厥:全身性或局灶性抽搐。4.病理征和腦膜刺激征均可陽(yáng)性。5.局灶性癥狀體征：如肢體癱瘓、失語(yǔ)、顱神經(jīng)障礙。第八頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日一側(cè)大腦血管病變?yōu)橹鲿r(shí)→急性偏癱。小腦受累明顯→共濟(jì)失調(diào)。腦干受累明顯→交叉性偏癱、中樞性呼衰后組顱神經(jīng)受累明顯→吞咽困難、聲音低微?；咨窠?jīng)節(jié)受累明顯→手足徐動(dòng)、舞蹈動(dòng)作、扭轉(zhuǎn)痙攣。第九頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日（三）其他系統(tǒng)癥狀：如單純皰疹v腦炎→口唇或角膜皰疹；腸道v腦炎→心肌炎、各種皮疹；腮腺炎v腦炎→腮腺腫大。第十頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日第二部分化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎（細(xì)菌性腦膜炎、化腦），是由各種化膿菌引起的腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，2歲以內(nèi)嬰幼兒多見(jiàn)，冬春季多發(fā)。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日許多化膿菌均可引起。新生兒及2―3月以內(nèi)嬰兒化腦常為大腸桿菌、其他G-桿菌、B族溶血性鏈球菌、葡萄球菌；

出生2-3月后小兒多為B族流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌；5歲以上兒童主要為腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌。第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制：多為由體內(nèi)感染灶（主要為上呼吸道、其次為皮膚粘膜等）化膿菌→入血流產(chǎn)生菌血癥或敗血癥→通過(guò)腦屏障至腦膜→大量繁殖致蛛網(wǎng)膜、軟腦膜等部位的化膿性腦膜炎。少數(shù)可由鄰近組織感染擴(kuò)散引起，如鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、頭面部軟組織感染、顱腦外傷、手術(shù)、腦脊膜膨出繼發(fā)感染等。第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日1.感染擴(kuò)散→腦室內(nèi)膜→腦室膜炎→膿液阻塞、粘連、纖維化→孔、管流通不暢(馬氏孔、路氏孔、室間孔、正中孔、外側(cè)孔、大腦及中腦導(dǎo)水管)→阻塞性腦積水。第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

2.軟腦膜下、腦室周圍的腦實(shí)質(zhì)→細(xì)胞侵潤(rùn)、出血、壞死變性→腦膜腦炎。

3.大腦表面、基底部、蛛網(wǎng)膜顆粒→炎癥粘連、萎縮→CSF回吸收障礙→交通性腦積水。第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

4.炎癥→腦神經(jīng)→失明、耳聾、面癱等。

5.炎癥→血管通透性增高以及經(jīng)腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎→硬膜下積液、積膿。第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

6.炎癥→腦水腫、CSF循環(huán)障礙、硬膜下積液等→顱內(nèi)壓增高→可出現(xiàn)腦疝。

7.炎癥→血管通透性增加→CSF中蛋白增加。第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

8.葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)障礙、利用增加→CSF中葡萄糖含量下降→可出現(xiàn)乳酸酸中毒。

9.脊神經(jīng)及神經(jīng)根受累→腦膜刺激征。

10.以上因素綜合→意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、驚厥。第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：（一）前驅(qū)癥狀:多數(shù)起病較急。發(fā)病前數(shù)日常有上感或胃腸道癥狀。暴發(fā)流腦起病急驟，迅速出現(xiàn)進(jìn)行性休克、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、DIC、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)功能障礙。第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

（二）全身感染中毒癥狀：高熱、頭痛、萎靡、乏力、關(guān)節(jié)酸痛、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、充血性皮疹，由全身感染或菌血癥所致。小嬰兒常拒食、嗜睡、易激惹、煩躁哭鬧、目光呆滯。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日（三）NS表現(xiàn)：

1．腦膜刺激征:頸項(xiàng)強(qiáng)直、kernig征（+）、Brudzinski征（+）；第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

2.顱內(nèi)壓增高:頭痛、噴射性嘔吐、可以血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩。嬰兒可前囟飽滿緊張、顱縫增寬。重癥可呼吸、循環(huán)功能改變、昏迷、去大腦強(qiáng)直、甚至腦疝。若顱內(nèi)壓增高時(shí)間較長(zhǎng)、眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫。第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

3.意識(shí)障礙：嗜睡、模糊、昏迷等，也可煩躁不安、激惹、遲鈍等精神癥狀。

4.局灶體征：部分因顱神經(jīng)受累（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）、肢體癱瘓、感覺(jué)異常，多由血管閉塞引起。第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

新生兒特別是早產(chǎn)兒常缺乏典型癥狀體征，顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征常不明顯，發(fā)熱可有可無(wú)，甚至體溫不升。主要表現(xiàn)為:少動(dòng)、哭聲弱或呈高調(diào)、拒食、嘔吐、吸吮力差、黃疸、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、甚至驚厥、休克、昏迷。第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥：（一）硬膜下積液：約30-60%可有，1歲以內(nèi)流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎較多見(jiàn)。（二）腦室管膜炎：多見(jiàn)于診療不及時(shí)的G-桿菌引起的小嬰兒腦膜炎。第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日（三）腦性低鈉血癥：炎癥→下丘腦或垂體后葉→抗利尿激素異常綜合癥（SIADH）→低鈉血癥和血漿滲透壓降低→加重腦水腫→驚厥、意識(shí)障礙。（四）腦積水第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日（五）其他：腦神經(jīng)受累→失明、耳聾等；腦實(shí)質(zhì)受累→繼發(fā)性癲癇、癱瘓、智力低下。第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日新型隱球菌腦膜炎（深部真菌病）：起病較慢，以進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高致劇烈頭痛為主要表現(xiàn)，CSF檢查似結(jié)腦。確診:CSF墨汁染色見(jiàn)有厚莢膜的發(fā)亮園形體，或培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長(zhǎng)第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日第三部分結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎：常為全身性栗粒結(jié)核病的一部分，由血行播散通過(guò)血腦屏障，也可由腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔中CSF，致腦膜、顱神經(jīng)、腦血管、腦實(shí)質(zhì)、脊髓等病變，而出現(xiàn)各種癥狀。為小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重類型，常在原發(fā)感染一年內(nèi)發(fā)生，3-6個(gè)月易發(fā)生，3歲內(nèi)約占60%，發(fā)病率較成人高8-10倍。第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日（一）早期（前驅(qū)期）:約1-2周，主要為小兒性格改變，如少言、懶動(dòng)、易倦、煩躁?？捎邪l(fā)熱、食欲不振、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘或腹瀉。年長(zhǎng)兒可訴頭痛，嬰兒表現(xiàn)為蹙眉皺額、凝視、嗜睡、發(fā)育遲滯等。第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日（二）中期（腦膜刺激征期）:約1-2周,主要為顱高壓和腦膜刺激征，如劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、嗜睡、煩躁、驚厥、頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。嬰幼兒可有前囟膨隆、顱縫增寬。此期可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙(Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ等)和腦炎表現(xiàn)如定向、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)障礙等。第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日（三）晚期(昏迷期)：約1-3周，以上癥狀漸重，意識(shí)障礙加深（蒙眬→半昏迷→昏迷），驚厥頻繁發(fā)作，極度消瘦，舟狀腹，常水鹽代謝紊亂，最終顱內(nèi)壓急劇增高導(dǎo)致腦疝，呼吸循環(huán)中樞麻痹死亡。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)腦炎除以上鑒別診斷以外，還需鑒別的幾種疾病一、瑞氏綜合征（Reye′s）：是兒童期較常見(jiàn)的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾患，1963年首先由Reye等報(bào)告。臨床特點(diǎn)是起病急驟，先有呼吸或消化道感染癥狀，發(fā)熱，反復(fù)嘔吐，進(jìn)行性意識(shí)障礙以至昏迷。第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日

此外最突出的體征是肝臟輕中度腫大，質(zhì)低堅(jiān)韌，偶見(jiàn)黃疸，心肌受損時(shí)可心律失常。病理特點(diǎn)是急性腦水腫和內(nèi)臟（主要為肝）脂肪變性，現(xiàn)公認(rèn)是一種線粒體急性損傷所引起的代謝反應(yīng)。第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日至今病因未明，可能與感染、環(huán)境（化學(xué)劑）、宿主反應(yīng)（免疫異常）有關(guān)。多見(jiàn)于１～２歲嬰幼兒，死亡率約４０％.重者即使存活,也有不同程度后遺癥?，F(xiàn)仍無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有以下情況時(shí)可作出診斷：第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)，2022年，8月28日１．病前有呼吸道和消化道感染史；２．反復(fù)嘔吐、驚厥、進(jìn)行性意識(shí)障礙以至昏迷，無(wú)神經(jīng)定位體征及腦膜刺激征；３．肝大，質(zhì)