起重傷害事故課件

船舶事故案例分析起重傷害事故篇

三、2001年滬東中華7.17特大事故2001年7月17日，在滬東中華造船（集團(tuán)）公司船塢工地上，由上海電力建筑工程公司承包的600噸龍門(mén)起重機(jī)安裝過(guò)程發(fā)生倒塌事故，死亡36人，傷3人。事故造成經(jīng)濟(jì)損失約1億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損失8000萬(wàn)元。這不僅是我國(guó)船舶工業(yè)，也是非礦山企業(yè)罕見(jiàn)的安全事故。事故發(fā)生后，當(dāng)時(shí)主管全國(guó)安全生產(chǎn)的國(guó)務(wù)院副總理吳邦國(guó)批示：“積斌同志：請(qǐng)派人去上海，會(huì)同上海市一起做好搶救傷員和死者善后工作，并組織調(diào)查組徹底調(diào)查事故原因，嚴(yán)肅處理有關(guān)責(zé)任人。”

朱镕基總理、李嵐清副總理、曾慶紅等領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此都十分關(guān)注或作出批示。上海市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后到現(xiàn)場(chǎng)，并出動(dòng)了250名消防官兵、設(shè)立綠色通道，組織搶救工作；出動(dòng)600名警力維持滬東廠及周邊秩序。國(guó)家安監(jiān)局、國(guó)防科工委、中船集團(tuán)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)都在當(dāng)晚到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，成立了以閃淳昌為組長(zhǎng)、蔣以任、張廣欽為副組長(zhǎng)的事故調(diào)查組。事故現(xiàn)場(chǎng)搶救情景死亡慘狀600噸龍門(mén)起重機(jī)結(jié)構(gòu)由主梁、剛性腿、柔性腿、行走機(jī)構(gòu)等組成。主要參數(shù)：軌距170米，主梁底面至軌面的高度77米，主梁高度10.5米，主梁總長(zhǎng)度186米，主梁（含上、下小車(chē)）重約3050噸。安裝方式：以龍門(mén)起重機(jī)已安裝的剛性腿（含行走機(jī)構(gòu)、主梁17#分段的總成，高87米、重900多噸、迎風(fēng)面積1300平方米，由4根纜風(fēng)繩固定。）與塔架分別作為液壓提升裝置的承重支架，采用同濟(jì)大學(xué)的計(jì)算機(jī)控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術(shù)，將主梁整體提升安裝。

施工合同單位情況甲方：滬東造船廠于2000年9月將工程發(fā)包給以下單位。乙方：上海電力建筑工程公司（隸屬于國(guó)家電力公司上海電力建設(shè)公司）負(fù)責(zé)吊裝、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作；丙方：上海建設(shè)機(jī)器人工程技術(shù)研究中心（簡(jiǎn)稱(chēng)機(jī)器人中心）負(fù)責(zé)液壓提升設(shè)備的配備、布置，操作、實(shí)施液壓提升工作。丁方：上海東新科技發(fā)展公司（滬東廠的三產(chǎn)公司）

負(fù)責(zé)與甲方協(xié)調(diào)，為乙方、丙方施工提供便利條件。

2001年4月，電建公司與陳春平（包工頭，以上海大力神建筑工程公司名義）以“包清工”的方式簽訂勞務(wù)合同。事實(shí)上在現(xiàn)場(chǎng)承擔(dān)施工的人員主要是陳春平從江蘇溧陽(yáng)市招用的25名農(nóng)民工。

一、起重機(jī)吊裝過(guò)程及事故發(fā)生經(jīng)過(guò)（一）、起重機(jī)吊裝過(guò)程

2001年4月19日，電建公司進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始進(jìn)行龍門(mén)起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程，6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

2001年7月12日，機(jī)器人中心進(jìn)行主梁預(yù)提升：通過(guò)60%—100%負(fù)荷分步加載測(cè)試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

2001年7月13日，機(jī)器人中心將主梁提升離地面，然后分階段逐步提升。

至7月16日19時(shí)，主梁被提升至47.6米高度。此時(shí)，主梁上的小車(chē)與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙繼續(xù)提升。電建公司現(xiàn)場(chǎng)指揮張海平考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，在征詢(xún)了機(jī)器人中心烏建中（教授，機(jī)器人中心現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人）意見(jiàn)后，給陳春平留下書(shū)面工作安排，明確17日早晨放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為機(jī)器人中心8時(shí)繼續(xù)提升主梁做好準(zhǔn)備。

（二）事故發(fā)生過(guò)程

7月17日7時(shí)，施工人員根據(jù)張海平的布置，通過(guò)陸側(cè)（遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè)）和江側(cè)（靠近黃浦江一側(cè)）卷?yè)P(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，測(cè)量員通過(guò)經(jīng)緯儀檢測(cè)剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶面標(biāo)志，并通過(guò)對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷?yè)P(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜風(fēng)繩作業(yè)（調(diào)整時(shí)，基準(zhǔn)靶標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20毫米）。放纜時(shí)，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí)，通過(guò)調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減?。▌傂酝龋┩鈧?cè)拉力進(jìn)行修偏，直到恢復(fù)至原狀態(tài)。經(jīng)過(guò)10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松馳狀態(tài)，并已被推出上小車(chē)機(jī)房頂棚。

此后，又以相同方法和相近次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整至完全松馳狀態(tài).約7時(shí)55分，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面操作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí)，測(cè)量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐步外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，現(xiàn)場(chǎng)人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷向外傾斜，一瞬間，“嘭”巨響，剛性腿傾覆，拉動(dòng)主梁橫向平移并墜落，另一端塔架也隨之傾倒。二、事故的直接原因分析（一）、技術(shù)組從7月18日—22日，通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)勘察、計(jì)算分析等深入細(xì)致的工作,在22日晚向領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議匯報(bào)調(diào)查意見(jiàn)：1、通過(guò)實(shí)地勘察否定了以下原因：拉剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的吊耳撕裂，造成剛性腿向外傾覆；提升主梁的鋼絲繩斷裂造成失衡、垮塌；剛性腿支撐地基塌陷，造成垮塌等等。

2、技術(shù)組認(rèn)為：“在沒(méi)有采取任何安全措施的情況下，將剛性腿內(nèi)側(cè)兩根纜風(fēng)繩完全放松處于松弛狀態(tài)，剛性腿在外側(cè)纜風(fēng)繩拉力作用下向外傾倒并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌”是造成事故的直接原因。這個(gè)結(jié)論是實(shí)事求是、有科學(xué)根據(jù)的。但是，國(guó)家電力公司不同意這個(gè)結(jié)論，于是展開(kāi)了激烈的辯論。

（二）國(guó)家電力公司堅(jiān)持認(rèn)為完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，解決主梁提升過(guò)程小車(chē)與纜風(fēng)繩相碰的問(wèn)題，在靖江船廠、外高橋造船公司項(xiàng)目都曾采用過(guò)，并且都沒(méi)有發(fā)生事故。由此可見(jiàn)，完全放松內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩不是造成剛性腿向外側(cè)傾倒的原因。造成這次剛性腿向外傾倒的原因是，設(shè)計(jì)中剛性腿向外偏710毫米引發(fā)的。（三）對(duì)此，中船集團(tuán)據(jù)理反駁

600噸龍門(mén)起重機(jī)設(shè)計(jì)時(shí)必須留有“預(yù)變（形）量”，不同的設(shè)計(jì)可留150毫米、300毫米，甚至800—900毫米，這是規(guī)范允許的；由于有預(yù)變（形）量，安裝時(shí)剛性腿必須向外偏710毫米，這在圖紙和工藝上都標(biāo)明的。因此，剛性腿向外偏710毫米，不是造成剛性腿傾倒的原因。

（四）、對(duì)于截然相反的觀點(diǎn)，專(zhuān)家組認(rèn)真分析和計(jì)算，提出意見(jiàn)：

1、起重機(jī)設(shè)計(jì)，考慮到承載后主梁變形，留“預(yù)變量”是符合規(guī)范要求的，留710毫米也是允許的。

2、對(duì)于不同的預(yù)變量，安裝時(shí)，剛性腿向外偏斜量必須不同，由此造成剛性腿內(nèi)外兩側(cè)受力情況也將變化。以這臺(tái)600噸龍門(mén)起重機(jī)為例：如無(wú)預(yù)變量，則剛性腿與地面垂直狀態(tài)，完全放松纜風(fēng)繩，其向內(nèi)側(cè)的力矩為2587T-M。當(dāng)預(yù)變量為710毫米時(shí)，剛性腿外偏710毫米，力臂發(fā)生變化：向內(nèi)側(cè)力矩減小至777T-M，而向外側(cè)力矩為786T-M。此時(shí)，剛性腿處于極不穩(wěn)定狀態(tài)，專(zhuān)家形容“只要用一個(gè)手指的力就可使剛性腿向外傾倒”。這就是靖江船廠、外高橋造船公司同類(lèi)施工中未發(fā)生倒塌事故，而這次卻發(fā)生倒塌事故的原因。

3、國(guó)家有關(guān)起重吊裝的規(guī)范明確規(guī)定，在需要放松纜風(fēng)繩的情況下施工，必須有輔助纜風(fēng)繩。這是強(qiáng)制性規(guī)定。這次事故顯然是違反規(guī)范要求造成的。

領(lǐng)導(dǎo)小組在聽(tīng)取各方面意見(jiàn)后，一致認(rèn)定：“造成這起事故的直接原因是：在吊裝過(guò)程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全措施情況下，放松纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾倒、垮塌?！?/p>

三、在直接原因確定后，管理組通過(guò)查閱文件、規(guī)章制度、會(huì)議紀(jì)要等資料以及詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查清事故的管理原因及責(zé)任單位、責(zé)任人。1、施工中違規(guī)指揮是事故的主要原因。

電建三公司現(xiàn)場(chǎng)指揮張海平在發(fā)生主梁上小車(chē)碰到纜風(fēng)繩時(shí)，違反“在施工過(guò)程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過(guò)一定的程序以保證整個(gè)施工過(guò)程安全”的規(guī)定；未按程序和逐級(jí)報(bào)批，擅自更改作業(yè)指令，并在未采取任何安全措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生，是事故的主要原因。2、吊裝方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因。這表現(xiàn)在：

（1）吊裝工程方案中對(duì)龍門(mén)起重機(jī)設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710毫米后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒(méi)有予以充分重視；對(duì)主梁提升到47.6米時(shí)，主梁上小車(chē)碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題未予認(rèn)真考慮，更無(wú)定量的控制要求和操作要領(lǐng)。（2）吊裝方案及作業(yè)指導(dǎo)書(shū)編制后，雖按程序?qū)徍撕团鷾?zhǔn)，但有關(guān)人員認(rèn)真把關(guān)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)上述存在的問(wèn)題，致使吊裝方案及作業(yè)指導(dǎo)書(shū)在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

3、施工現(xiàn)場(chǎng)由電建公司、機(jī)器人中心、滬東廠三方各自負(fù)責(zé)自己承擔(dān)的工作，交叉作業(yè)，沒(méi)有健全的統(tǒng)一的指揮系統(tǒng)。國(guó)家電力公司強(qiáng)調(diào)滬東廠的管理責(zé)任：

（1）、合同中乙方與丙方、丁方都是直接對(duì)滬東廠的，是平等的承包方，滬東廠負(fù)責(zé)工程總體管理；并且負(fù)責(zé)三方協(xié)調(diào)的是丁方（滬東廠三產(chǎn)公司），因此整個(gè)工程是在滬東廠領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行的。

（2）、7月10日，主梁提升前，滬東廠印發(fā)了《600噸龍門(mén)起重機(jī)主梁提升組織體系》發(fā)送乙方、丙方，明確滬東廠任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，電建公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為組員。同時(shí)，安全保障組組長(zhǎng)是滬東廠安技處的科長(zhǎng)，電建公司安全員為成員。因此，主梁提升階段安全管理是在滬東廠領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行的。對(duì)此，中船集團(tuán)答辯：（1）工程招標(biāo)時(shí)只有甲、乙方。丙方、丁方是與乙方共同投標(biāo)的。為解決付款問(wèn)題，根據(jù)丙方、丁方要求，并取得乙方同意，才將丙、丁作為合同的方體現(xiàn)。這不能改變合同甲、乙方的法律地位，不能說(shuō)施工主體不是電建公司而是滬東廠。

（2）主梁提升前，滬東廠印發(fā)了《600噸龍門(mén)起重主梁提升組織體系》發(fā)送乙方、丙方，是臨時(shí)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，不是也不可能由滬東廠領(lǐng)導(dǎo)和負(fù)責(zé)主梁提升期間的安全責(zé)任。對(duì)此，國(guó)家安監(jiān)局經(jīng)過(guò)調(diào)查，提出意見(jiàn)：

1、施工現(xiàn)場(chǎng)由電建公司、機(jī)器人中心、滬東廠三方各自負(fù)責(zé)自己承擔(dān)的工作，交叉作業(yè)，沒(méi)有健全的統(tǒng)一的指揮系統(tǒng)。

2、在主梁提升前不久，應(yīng)施工單位要求，滬東廠為協(xié)調(diào)幾方面工作，向有關(guān)方面印發(fā)了《600噸龍門(mén)起重機(jī)主梁提升組織體系》。其中有領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)提升指揮組、提升技術(shù)保障組、安全保障組、后勤保障組，并明確“本組織體系暫定于2001年7月20日完成工作”。在調(diào)查取證中了解到：這個(gè)組織機(jī)構(gòu)不是決策機(jī)構(gòu)，只起協(xié)調(diào)作用，但成立的宗旨、職責(zé)、如何行使職能都不清楚；并且不是正式發(fā)文，沒(méi)有滬東廠的印章?？梢?jiàn)，這個(gè)組織機(jī)構(gòu)不僅不健全，也沒(méi)有權(quán)威性。這個(gè)意見(jiàn)是客觀的，并在很大程度上解脫了滬東廠的責(zé)任。4、滬東廠死亡23人的責(zé)任問(wèn)題是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

1、國(guó)家電力公司堅(jiān)持：剛性腿倒塌是電建公司的責(zé)任，由此造成電建公司死亡4人、機(jī)器人中心死亡9人，由電建公司負(fù)責(zé)。但是，滬東廠23人在剛性腿內(nèi)作業(yè)造成死亡是滬東廠的責(zé)任，并要求調(diào)查報(bào)告寫(xiě)上“滬東廠在施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不落實(shí)，擴(kuò)大了死亡人數(shù)”。

2、對(duì)此，中船集團(tuán)查閱了吊安裝工程的文件，據(jù)理力爭(zhēng)：（1）剛性腿豎立后，需要在里面鋪設(shè)電纜、安裝設(shè)備、調(diào)試電梯。電建公司的投標(biāo)書(shū)寫(xiě)著“本方案的優(yōu)點(diǎn)是剛性腿豎立后可以在里面進(jìn)行施工”。由此可見(jiàn)，滬東廠工人進(jìn)入剛性腿施工是吊裝方案允許的。（2）7月9日，第38次專(zhuān)題協(xié)調(diào)會(huì)安排了7月12日—22日主梁起吊期間的每天工程進(jìn)度和節(jié)點(diǎn)，其中7月10日—25日剛性腿內(nèi)電器安裝作業(yè)寫(xiě)得清清楚楚。會(huì)議有電建公司人員參加，會(huì)議紀(jì)要發(fā)送給電建公司。因此，7月17日滬東廠工人在剛性腿內(nèi)作業(yè)，電建公司是知道的。

（3）7月16日19時(shí)，小車(chē)碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，決定17日早晨放松纜風(fēng)繩，電建公司和機(jī)器人中心都知道，但沒(méi)有通知滬東廠。滬東廠工人是在不知道放松纜風(fēng)繩的情況下，進(jìn)入剛性腿內(nèi)施工的。這三點(diǎn)理由有根據(jù)，邏輯嚴(yán)密，國(guó)家電力公司無(wú)法反駁。但是，他們拿出6月28日滬東廠主持召開(kāi)的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”工作會(huì)議紀(jì)要。其中第3條規(guī)定：“吊裝期間施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行工作牌制度，非工作人員不得入內(nèi)，安環(huán)處組織人員執(zhí)行”。事故中死亡的滬東廠人員多數(shù)沒(méi)有工作牌，他們提出沒(méi)有工作牌的死者是“非工作人員”，其死亡責(zé)任應(yīng)由滬東廠負(fù)責(zé)。這種說(shuō)法，顯然站不住腳。中船集團(tuán)反駁：死者身份的確定不能以有無(wú)工作牌作為依據(jù)。滬東廠死亡的22人，都是電工班成員，另1人是電梯廠外協(xié)人員，沒(méi)有一個(gè)屬“非工作人員”,這個(gè)事實(shí)不能因身份牌問(wèn)題而改變。滬東廠在發(fā)放工作牌方面，不嚴(yán)格是工作錯(cuò)誤；但與26名死者身份的確定，是不同性質(zhì)的問(wèn)題，兩者不能混淆。

領(lǐng)導(dǎo)小組在聽(tīng)取雙方的申辯后，原則上同意中船的意見(jiàn)，沒(méi)有完全采納國(guó)家電力公司的意見(jiàn)。但是，調(diào)查報(bào)告寫(xiě)上：

“施工現(xiàn)場(chǎng)組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場(chǎng)甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒(méi)有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前7月10日成立的《600噸龍門(mén)起重機(jī)主梁提升組織體系》職責(zé)不明、分工不清，并沒(méi)有起到施工現(xiàn)場(chǎng)總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式通知現(xiàn)場(chǎng)施工各方采取相應(yīng)的安全措施；甲方也未明確將7月17日的具體情況告知乙方，導(dǎo)致滬東廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

調(diào)查報(bào)告的結(jié)論是：綜上所述，滬東“7.17”特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過(guò)程違章指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場(chǎng)管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。四、“7.17”特大事故責(zé)任人員處理情況：

1．追究刑事責(zé)任4人—（1）張海平，電建三公司職工。17日施工現(xiàn)場(chǎng)指揮，因擅自安排放松纜風(fēng)繩導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)施工負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大工程安全事故罪，開(kāi)除公職，移交司法機(jī)關(guān)處理。（2）王正怡，黨員，電建三公司副經(jīng)理，工程項(xiàng)目經(jīng)理。因忽視現(xiàn)場(chǎng)管理、未制定明確具體的安全措施，明知7月17日要放松纜風(fēng)繩而未采取有效的保護(hù)措施，且事發(fā)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大工程安全事故罪，開(kāi)除公職，開(kāi)除黨籍，移交司法機(jī)關(guān)處理。

（3）陳優(yōu)芳，上海大力神建筑工程公司經(jīng)理，法人代表。在未對(duì)承包項(xiàng)目及招聘人員審查的情況下，允許陳春平使用公司名義進(jìn)行承包，只收取管理費(fèi)而不進(jìn)行實(shí)質(zhì)性管理。涉嫌重大工程安全事故罪，移交司法機(jī)關(guān)處理。

（4）陳春平，黨員，600噸龍門(mén)起重機(jī)吊裝工程勞務(wù)工包工頭。在不具備施工資質(zhì)情況下，借用大力神公司名義與電建公司簽訂承包合同，招聘沒(méi)有資質(zhì)證書(shū)人員進(jìn)入施工隊(duì)擔(dān)任關(guān)鍵崗位工作。涉嫌重大工程安全事故罪，開(kāi)除黨籍，移交司法機(jī)關(guān)處理。

講到這兒，要插一段工程費(fèi)用的情況，可見(jiàn)對(duì)陳優(yōu)芳和陳春平的處理是否確當(dāng)。

600噸龍門(mén)起重機(jī)工程總價(jià)款653萬(wàn)元。其中：電建公司483萬(wàn)元，機(jī)器人中心140萬(wàn)元，東新公司30萬(wàn)元。電建公司以“包清工”的方式，以59.5萬(wàn)元將工程轉(zhuǎn)包給陳春平。陳春平個(gè)人無(wú)資質(zhì)，找到大力神公司（只有設(shè)備安裝三級(jí)資質(zhì)，集體企業(yè)），大力神公司收取7%管理費(fèi)（4.2萬(wàn)元），不進(jìn)行任何管理。

陳春平拿到項(xiàng)目后，通知溧陽(yáng)縣農(nóng)民工到滬東廠干活?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的22名農(nóng)民工，7人無(wú)證上崗，15人證已過(guò)期且未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。

國(guó)家監(jiān)察部執(zhí)法監(jiān)察司楊為民司長(zhǎng)說(shuō)：陳優(yōu)芳承攬不具備資質(zhì)的工程，并且只收取管理費(fèi)，不進(jìn)行任何管理工作；陳春平無(wú)資質(zhì)，弄虛作假承包工程，招聘無(wú)證或證已過(guò)期人員作業(yè)，造成特大事故；這種情況，在工程安裝項(xiàng)目中很普遍，不嚴(yán)肅處理就不足以剎住這個(gè)歪風(fēng)。

2．其他人員處理意見(jiàn)（5）史耀輝，黨員，電建三公司副總工程師，600噸龍門(mén)起重機(jī)吊裝工程項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人。在編制施工方案時(shí)，對(duì)主梁提升中小車(chē)碰纜風(fēng)繩這一應(yīng)預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題，沒(méi)有制定相應(yīng)預(yù)案；施工現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)管理不到位。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，行政撤職，留黨察看一年。（6）劉濤，黨員，電建三公司副總經(jīng)理兼總工程師。審批把關(guān)不嚴(yán)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)施工方案及作業(yè)書(shū)存在的問(wèn)題，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，行政撤職，留黨察看一年。

（7）劉伯年，電建三公司黨支部書(shū)記。貫徹安全生產(chǎn)方針不力，安全教育抓得不力，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)。

（8）湯德松，黨員，上海電力建筑工程公司副總工程師。在對(duì)事故方案復(fù)審時(shí)，技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)上小車(chē)碰纜風(fēng)繩的問(wèn)題。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，行政降級(jí)，黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（9）李家坤，上海電力建筑工程公司經(jīng)理、黨委委員。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，管理不力，施工安全管理不嚴(yán)格。對(duì)世故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，行政記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。（10）施申新，上海電力建設(shè)公司董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記。貫徹落實(shí)黨和國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)方針和法律法規(guī)不力。對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，行政記大過(guò)、黨內(nèi)警告處分。（11）瞿添林，黨員，滬東廠安環(huán)處科長(zhǎng)。作為滬東廠600噸龍門(mén)起重機(jī)吊裝工程現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人，對(duì)制定的有關(guān)安全制度落實(shí)不力。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，行政記過(guò)處分。（12）顧妙炎，滬東廠600噸龍門(mén)起重機(jī)吊裝工程甲方協(xié)調(diào)人（原滬東廠副總經(jīng)理）。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作重視不夠，協(xié)調(diào)不力。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，行政記過(guò)處分。

（13）烏建中，同濟(jì)大學(xué)機(jī)器人中心工程部負(fù)責(zé)人、600噸龍門(mén)起重機(jī)吊裝工程提升項(xiàng)目技術(shù)顧問(wèn)，現(xiàn)場(chǎng)地面聯(lián)絡(luò)人。施工安全意識(shí)不強(qiáng)，安全管理、協(xié)調(diào)不力。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，行政記過(guò)處分。

（14）徐鳴謙，同濟(jì)大學(xué)機(jī)器人中心主任。安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)機(jī)器人中心施工安全管理不力。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，行政警告處分。

五、幾點(diǎn)反思意見(jiàn)：

（一）、電建公司在這起事故中的錯(cuò)誤及教訓(xùn)是：

1、只重經(jīng)濟(jì)效益，將如此重大的工程以“包清工”方式轉(zhuǎn)包給個(gè)人，是發(fā)生事故的根本原因。這種轉(zhuǎn)包施工方式，不發(fā)生事故是偶然的，發(fā)生事故是必然的。

2、吊裝方案不完善，對(duì)主梁提升到47.6米時(shí)，主梁小車(chē)碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題未予考慮，沒(méi)有應(yīng)對(duì)預(yù)案。這是發(fā)生事故的主要原因。現(xiàn)場(chǎng)指揮張海平擅自更改作業(yè)指令，并在未采取任何安全措施的情況下，放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。張海平作為直接責(zé)任人受到法律嚴(yán)懲，對(duì)此沒(méi)有爭(zhēng)議。但往深處想一想，他也有“冤”：

（1）作為只有高中文化的工人，他不具備現(xiàn)場(chǎng)解決這類(lèi)問(wèn)題的能力和經(jīng)驗(yàn)。他在決定放纜風(fēng)繩前曾問(wèn)過(guò)同濟(jì)大學(xué)鄔教授，鄔講“可以放”。他的錯(cuò)誤是，應(yīng)該請(qǐng)示王正怡，那樣就沒(méi)有任何責(zé)任了。這是應(yīng)吸取的深刻教訓(xùn)。（2）外高橋、靖江施工中發(fā)生類(lèi)似問(wèn)題時(shí)，并未制訂解決方案。對(duì)滬東廠600噸龍門(mén)起重機(jī)設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特別是剛性腿外傾710毫米后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性更沒(méi)有予以充分重視。從這個(gè)角度講，制定和審批方案的人責(zé)任，比張海平更嚴(yán)重。張?jiān)谀撤N程度上是這些人的替罪羊。這樣講，不是替張海平喊冤，而是希望大家：遇到不懂的大問(wèn)題，不要擅自作主，必須按程序請(qǐng)示；制定和審批方案的人對(duì)已發(fā)生的重大問(wèn)題，不能掉以輕心。

（二）滬東中華的教訓(xùn)是：

1、在工程管理中沒(méi)有擺正自己的位子，多處表現(xiàn)出以滬東廠為主，要求乙方、丙方服從領(lǐng)導(dǎo)。這樣，在發(fā)生事故后，被別人抓住把柄，難逃其咎。具體表現(xiàn)在：

（1）所有工程協(xié)調(diào)會(huì)、專(zhuān)題會(huì)都是滬東廠主持，并印發(fā)會(huì)議紀(jì)要。在幾次會(huì)議紀(jì)要上，都明確“服從滬東廠安環(huán)處的統(tǒng)一管理”。

這可能與乙方現(xiàn)場(chǎng)最高級(jí)別的是電建三公司副經(jīng)理王正怡（科級(jí)），而滬東廠是大廠、正局級(jí)的觀念有關(guān)。

（2）7月10日，主梁提升前，滬東廠印發(fā)了《600噸龍門(mén)起重機(jī)主梁提升組織體系》發(fā)送乙方、丙方，明確滬東廠領(lǐng)導(dǎo)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，并且安全保障組組長(zhǎng)是滬東廠安技處的科長(zhǎng)。這就授人以柄“主梁提升階段安全管理是在滬東廠領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行的”。

通過(guò)7.17特大事故吸取教訓(xùn)：作為甲方，發(fā)包工程后，施工管理、尤其是安全管理必須由乙方負(fù)責(zé)。甲方可以畫(huà)定施工區(qū)域，拉上警示線，線內(nèi)乙方負(fù)責(zé)，線外服從甲方管理。這樣，界線分明，職責(zé)清晰，避免扯皮。2、滬東廠死亡的23名人員是可以避免的

（1）電建公司的投標(biāo)書(shū)雖然寫(xiě)著“本方案的優(yōu)點(diǎn)是剛性腿豎立后可以在里面進(jìn)行施工”。但不表示在主梁提升時(shí)剛性腿內(nèi)可進(jìn)行安裝作業(yè)。（2）“滬東廠不知道16日決定放松纜風(fēng)繩”是牽強(qiáng)的。即使不知道放纜風(fēng)繩，至少知道17日主梁要提升；在主梁提升時(shí)不能進(jìn)入剛性腿作業(yè)，是基本安全規(guī)范。（3）造成23名職工死亡的深層次原因是重生產(chǎn)進(jìn)度，忽視安全。

（三）對(duì)大家有共同意義的教訓(xùn)：加強(qiáng)安全教育，樹(shù)立職工安全意識(shí)是防范事故的根本途徑。

滬東中華23名職工，在看到放纜風(fēng)繩的情況下，仍然進(jìn)入剛性腿作業(yè)，反映出安全保護(hù)意識(shí)薄弱。通過(guò)7.17特大事故血的教訓(xùn)，使我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到：通過(guò)安全培訓(xùn)提高員工自我防范能力的重要性。7．17特大事故已過(guò)去多年了，總結(jié)和反思這起事故主要是吸取血的教訓(xùn)，舉一反三，不使悲劇重演。

四、滬東中華5.30事故2008年5月30日零時(shí)23分，滬東中華造船（集團(tuán)）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“滬東中華”）船塢2臺(tái)600T*170M龍門(mén)起重機(jī)，吊裝11萬(wàn)噸油輪大型分段時(shí)發(fā)生倒塌事故，造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失xxxx多萬(wàn)元。主要參數(shù)：600噸龍門(mén)吊軌距：170米，剛性腿中心矩至西塢壁：72米，塢寬：92米，柔性腿中心矩至東塢壁：6米（柔性退圓筒撐桿外側(cè)至東塢壁：4.8米），8530TEU船寬42.8米，8530TEU船至西塢壁間隙：1.67米，BZ01總段長(zhǎng)：42米一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2008年5月29日下午5時(shí)多，滬東中華第二造船事業(yè)部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)造船二部）船臺(tái)車(chē)間起重班長(zhǎng)胡海東根據(jù)作業(yè)長(zhǎng)丁中華布置，通知起重工劉美華、黃解敏，在晚班時(shí)采用兩臺(tái)龍門(mén)起重機(jī)聯(lián)吊的形式，從船塢西總組平臺(tái)將11萬(wàn)噸油輪BZ01總段吊運(yùn)至東側(cè)塢底。該總段為貨艙底部全寬總段，結(jié)構(gòu)重量約835噸，舾裝件65噸，預(yù)計(jì)總重量900噸，最大外形尺寸42米*34.53米*10.68米（B*L*H）。約23時(shí)30分，分段上的吊運(yùn)鋼絲繩全部安裝到位后，黃解敏在塢西側(cè)平臺(tái)指揮：（北側(cè)）2號(hào)600T龍門(mén)起重機(jī)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2號(hào)車(chē)”）先掛鉤，然后（南側(cè)）3號(hào)龍門(mén)起重機(jī)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“3號(hào)車(chē)”）掛鉤；兩部車(chē)各3個(gè)吊鉤同時(shí)起吊，離地面約10—20公分。黃解敏問(wèn)兩車(chē)駕駛員各吊鉤負(fù)荷及剎車(chē)情況，2號(hào)車(chē)回答：1號(hào)鉤與2號(hào)鉤各為110噸，3號(hào)鉤180噸；3號(hào)車(chē)回答：1號(hào)鉤140噸，2號(hào)鉤120噸，3號(hào)鉤235噸。黃解敏指揮起高到一定高度停止，再次詢(xún)問(wèn)兩車(chē)駕駛員負(fù)荷和剎車(chē)情況，兩車(chē)均回答沒(méi)有變化。此時(shí)，劉美華已到塢內(nèi)西側(cè)8530TEU船甲板艙口圍上，觀察分段高度和周?chē)h(huán)境。黃解敏指揮以1米/分速度起高，然后讓駕駛員自行調(diào)節(jié)速度繼續(xù)起高。起高到一定高度后，黃解敏指揮兩車(chē)停止起高，然后以1米/分速度同步向東推移了6米左右，劉美華喊“?！保≤?chē)停止東推。

在劉美華指揮下，分段繼續(xù)起高4米，達(dá)到越過(guò)8530TEU船的高度后，停止起高。劉美華指揮兩車(chē)先用1米/分速度東推，然后由兩車(chē)駕駛員自行調(diào)速，繼續(xù)東推。當(dāng)分段移到8530TEU船上方后，黃解敏由塢西平臺(tái)向南走，走到塢西側(cè)船塢的梯子處，下去不久看到塢底有水，便從梯子上返回地面，繼續(xù)向南走，當(dāng)走到中心大道與塢西側(cè)路交接口處，又走了三、四步后，突然現(xiàn)場(chǎng)一片漆黑，緊接著一聲巨響，兩臺(tái)600T龍門(mén)起重機(jī)倒塌了。二、事故原因分析（一）、事故直接原因

技術(shù)組通過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)深入、細(xì)致地勘驗(yàn)，根據(jù)以下情況做出判斷：吊裝分段的鋼絲繩、吊索具狀態(tài)及散落位置；兩臺(tái)起重機(jī)主梁倒塌后擱置在8530TEU船體左舷的狀態(tài)及損壞情況；船塢西側(cè)兩臺(tái)起重機(jī)剛性腿損壞情況；船塢東側(cè)兩臺(tái)起重機(jī)柔性腿的損壞情況、狀態(tài)、殘損件散落位置；BZ01總段墜落后的位置、狀態(tài)（一端擱在東側(cè)塢墻上，其余將塢底撞擊凹坑的大小、位置）等等。

（1）、根據(jù)鋼絲繩、吊索具狀態(tài)及散落位置等情況，排除了鋼絲繩斷裂，吊具損壞造成事故的因素。

（2）、主梁無(wú)焊縫撕裂，無(wú)超載損壞，排除了主梁斷裂造成事故的因素。但是，兩臺(tái)起重機(jī)主梁倒塌后擱置在8530TEU船體左舷的狀態(tài)不同：3號(hào)車(chē)主梁嚴(yán)重變形上翹，2號(hào)車(chē)主梁被船舷切割出近8米的切口。（3）2號(hào)車(chē)剛性腿行走機(jī)構(gòu)脫軌，3號(hào)車(chē)剛性腿行走機(jī)構(gòu)仍在軌道上，但均向船塢側(cè)傾斜；兩臺(tái)車(chē)的剛性腿與主梁處于連接狀態(tài)，但夾角由90度被壓彎至70度左右。這表明：柔性腿先倒塌，主梁和分段失衡，拉動(dòng)剛性腿從西向東傾塌。

（4）兩臺(tái)車(chē)的柔性腿A字架分落在各自軌道附近1-2米處；四根圓筒撐桿均被拋出軌道，呈無(wú)規(guī)則分布；圓筒撐桿多處彎折、擠壓變形、鋼板被撕裂；

（5）圓筒撐桿的上法蘭盤(pán)與A字架、下法蘭盤(pán)與柔性腿上橫梁法蘭之間的連接螺栓全部斷裂，連接法蘭螺孔多處變形。兩臺(tái)車(chē)柔性腿的的行走機(jī)構(gòu)均向軌道外側(cè)傾倒，上、下小車(chē)部件嚴(yán)重破碎，散落在四周。

（6）3#起重機(jī)柔性腿“A”字架被埋在3#起重機(jī)主梁及小車(chē)下面,2#起重機(jī)柔性腿“A”字架壓在3#起重機(jī)小車(chē)散落體上。

綜上所述，可得出兩點(diǎn)結(jié)論：

第一，柔性腿斷裂倒塌使主梁失衡，在主梁的自重和BZ01總段重量的帶動(dòng)下，拉動(dòng)剛性腿向船塢東側(cè)倒塌。

第二，從以下三點(diǎn)可判斷3#起重機(jī)先倒塌：（1）、3#起重機(jī)柔性腿導(dǎo)軌中心線比2#起重機(jī)柔性腿導(dǎo)軌中心線，靠近船塢東側(cè)5米。如發(fā)生碰撞，應(yīng)先撞擊3#起重機(jī)柔性腿。（2）

、3#起重機(jī)柔性腿“A”字架被埋在3#起重機(jī)主梁及小車(chē)下面的廢墟中,2#起重機(jī)柔性腿“A”字架壓在3#起重機(jī)小車(chē)散落體上。（3）、從兩臺(tái)起重機(jī)損壞程度看，由于3號(hào)車(chē)先倒塌，在此瞬間，2號(hào)起重機(jī)比3號(hào)多承載50%的BZ01總段重量，因此2#起重機(jī)主梁比3#損壞嚴(yán)重。由此初步判斷：近塢側(cè)3#起重機(jī)柔性腿北側(cè)的圓筒撐桿受到正面（船塢方向）巨大沖擊力撞擊，失穩(wěn)倒塌；失穩(wěn)倒塌的圓筒撐桿繼而撞擊2#起重機(jī)柔性腿南側(cè)的圓筒撐桿，造成2#起重機(jī)柔性腿失穩(wěn)倒塌；由于柔性腿斷裂倒塌使主梁失衡，在主梁的自重和BZ01總段重量的帶動(dòng)下，拉動(dòng)剛性腿向船塢東側(cè)倒塌。2、通過(guò)理論分析和計(jì)算，查明3#車(chē)柔性腿是否可能被分段撞擊倒塌？（1）、保護(hù)裝置為何不起作用？

根據(jù)生產(chǎn)保障部提供的資料：柔性腿導(dǎo)軌中心線與船塢東側(cè)壁距離只有（170-72-92）6米。保護(hù)裝置距離柔性腿中心線分別是：減速開(kāi)關(guān)為10.1米，停止開(kāi)關(guān)為5.2米，超限開(kāi)關(guān)為5.1米，制動(dòng)器為5米。考慮到柔性腿支撐桿半徑為1.2米，因此柔性腿圓筒撐桿外側(cè)與東塢壁只有4.8米距離。在吊裝BZ01總段時(shí)，當(dāng)分段的最外邊碰到柔性腿時(shí)，上下小車(chē)還沒(méi)有接觸到減速開(kāi)關(guān)。因此，600噸龍門(mén)起重機(jī)在吊大型分段時(shí)，保護(hù)裝置事實(shí)上不起作用，它本質(zhì)上是不安全的。

（2）分段是否可能撞擊3#起重機(jī)柔性腿？BZ01總段以寬度34.53米面向柔性腿，兩臺(tái)起重機(jī)抬吊時(shí)的中心距21.58米，起重機(jī)柔性腿兩側(cè)圓筒撐桿基距35米，即柔性腿北側(cè)圓筒撐桿支點(diǎn)距起重機(jī)中心距離為17.5米。因此，BZ01總段的投影面覆蓋了該圓筒撐桿的空間位置，只要BZ01總段在軌上的起升高度范圍內(nèi)，該圓筒撐桿始終受到BZ01總段碰撞的可能性。

（3）根據(jù)起重機(jī)設(shè)計(jì)規(guī)范計(jì)算，圓筒撐桿失衡臨界力約50t。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像計(jì)算，小車(chē)東移的速度是10米/分；如直接撞擊圓筒撐桿，其沖擊力為127t，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于失衡臨界力，必將造成柔性腿倒塌。

3、通過(guò)對(duì)3號(hào)車(chē)柔性腿殘存物進(jìn)一步勘驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)：在3號(hào)柔性腿北側(cè)圓筒撐桿殘?bào)w上有一個(gè)撞擊點(diǎn)，該點(diǎn)是起重機(jī)建造時(shí)留下作以后涂裝維修的工藝吊環(huán)，工藝吊環(huán)是面向船塢。根據(jù)工藝吊環(huán)壓縮變形（癟進(jìn)去）判定該點(diǎn)就是撞擊點(diǎn)。該點(diǎn)距大車(chē)軌面26米高度，撞擊壓縮量20毫米。為慎重起見(jiàn)，又進(jìn)一步取證：BZ01總段（面向柔性腿側(cè)）寬度面上有一處油漆，經(jīng)化驗(yàn)與該吊環(huán)的油漆完全一樣。由此判定該處就是撞擊點(diǎn)。

技術(shù)組調(diào)查結(jié)論是:在吊運(yùn)過(guò)程中，上下小車(chē)以10米/分向東移動(dòng)，BZ01總段撞擊了3號(hào)車(chē)柔性腿北側(cè)圓筒撐桿距軌面高約26米處的工藝吊環(huán)，導(dǎo)致3號(hào)車(chē)柔性腿失穩(wěn)并傾刻倒塌，同時(shí)失穩(wěn)的構(gòu)件二次撞擊2號(hào)車(chē)柔性腿南側(cè)圓筒撐桿，使其柔性腿相繼失穩(wěn)倒塌，從而造成兩臺(tái)600T龍門(mén)起重機(jī)失衡倒塌是事故的直接原因。

（二）事故的管理原因及責(zé)任：在確定事故的直接原因后，調(diào)查為什么BZ01總段會(huì)撞擊3#起重機(jī)柔性腿？

1、起重機(jī)駕駛員是否違章作業(yè)（小車(chē)東推速度過(guò)快），導(dǎo)致發(fā)生事故？（1）、從600T龍門(mén)吊辦公室了解到，“慢檔”手柄“推到底”時(shí)，上下小車(chē)的移動(dòng)速度是9米/分。事故發(fā)生前4分鐘時(shí)錄像帶中，分段投影移動(dòng)的速度計(jì)算出的小車(chē)速度10米/分基本相同。（2）、滬中船生保字（2006）180號(hào)《關(guān)于印發(fā)〈600噸龍門(mén)起重機(jī)使用操作和維護(hù)、檢修規(guī)程〉的通知》規(guī)定，9米/分在允許范圍之內(nèi)。（3）、多年來(lái)都是這樣操作的，起重工從未對(duì)此提出過(guò)異議。從以上三點(diǎn)分析，在BZ01總段經(jīng)過(guò)8530TEU船后，小車(chē)以9米/分速度東推是操作規(guī)程允許的，并且沒(méi)有違反起重工的指揮，因此不是分段撞擊3號(hào)車(chē)柔性腿的主要原因。

2、小車(chē)以9米/分速度東推雖然在操作規(guī)程允許范圍內(nèi)，但是為什么不采用更安全的速度？通過(guò)調(diào)查，這2臺(tái)600噸龍門(mén)起重機(jī)雖然已經(jīng)使用多年，但兩車(chē)聯(lián)動(dòng)一直沒(méi)有調(diào)試達(dá)到設(shè)計(jì)要求，無(wú)法實(shí)現(xiàn)無(wú)級(jí)調(diào)速。在此情況下，工人只能采取將手柄“推到底”（9米/分）的辦法實(shí)現(xiàn)兩車(chē)抬吊。這樣就隱藏著事故另一個(gè)隱患。

3、小車(chē)以9米/分速度東推，為什么沒(méi)有在BZ01總段吊運(yùn)到位時(shí)及時(shí)停止，而繼續(xù)東移撞擊3號(hào)車(chē)柔性腿？

這是分析事故原因的關(guān)鍵。管理組認(rèn)真分析研究市調(diào)查組于5月30日、5月31日、6月2日、6月6日先后4次找劉美華和黃解敏的詢(xún)問(wèn)筆錄，并對(duì)照其他旁證材料，查清這個(gè)問(wèn)題。4次筆錄中，對(duì)BZ01總段起高過(guò)程的敘述，不僅前后相符，并且兩人所述一致。但是對(duì)小車(chē)東推的過(guò)程的陳述前后有相當(dāng)大的差別。具體情況如下：（1）5月30日（事發(fā)不久），第一次談話筆錄：

劉美華說(shuō)，“黃解敏指揮兩臺(tái)吊車(chē)上下小車(chē)同步以1米/分速度向東推，推了4米左右后加速到3米/分；黃解敏說(shuō)他到東塢墻去，當(dāng)分段推到8530TEU舷旁邊，突然一片漆黑，一聲巨響，兩臺(tái)600T塌下來(lái)”。

黃解敏說(shuō)，“劉美華讓駕駛員先以1米/分速度向東推，然后駕駛員自行調(diào)節(jié)，當(dāng)分段移過(guò)8530TEU船上方后，我對(duì)劉美華講到東塢墻去看。當(dāng)我走到南塢墻時(shí)，聽(tīng)到“轟”一聲，我一看大梁已倒下?！?/p>

（2）5月31日（第二天）的談話筆錄：劉美華說(shuō)，“分段過(guò)了8530舷邊時(shí)，我叫‘減速’，沒(méi)人回答，我馬上說(shuō)“停”，沒(méi)反應(yīng)“。黃解敏說(shuō)：“當(dāng)我走到塢西平臺(tái)與南平臺(tái)地方，就聽(tīng)到劉美華在上面講減速停車(chē)，叫了幾聲，我又走了大約幾步，只看到燈光全部熄滅，然后聽(tīng)到轟的一聲響，兩臺(tái)600噸倒下來(lái)了”

（3）6月2日（第四天）筆錄：

劉美華對(duì)小車(chē)的東推講述得更加具體。他說(shuō)：上下小車(chē)同步以1米/分速度向東推，小車(chē)由你們自己控制。司機(jī)回答知道了。2號(hào)車(chē)駕駛員說(shuō)，3米/分推了4米，他又說(shuō)把手柄按到底。推到8530TEU舷邊，我叫減速，沒(méi)反應(yīng)，10秒鐘左右，我又急叫停，還是沒(méi)有反應(yīng)，突然一片漆黑，兩臺(tái)600T塌了”。

（4）6月6日（事發(fā)第8天）筆錄：

劉美華在6月2日所談的基礎(chǔ)上，又增加了一點(diǎn)，即“分段過(guò)了8530舷邊0.5米左右，我叫減速，沒(méi)反應(yīng)，10秒鐘左右，我又急叫停，突然熄燈，一聲巨響，兩臺(tái)600T塌了”（5）黃解敏6月2日、6月6日筆錄，沒(méi)有具體地描述小車(chē)東推的細(xì)節(jié)，而是補(bǔ)充了他走向東塢墻的具體情況，兩次筆錄都說(shuō)，“等分段移過(guò)8530TEU上方后，我就和劉美華說(shuō)，我這里已看不見(jiàn)了，然后我就開(kāi)始由西向南走；當(dāng)我走到西面船塢樓梯處向下，走到扶梯下去一點(diǎn)時(shí)，看到下面全是水，不能行走，隨后就從樓梯上來(lái)；從西面向南走，當(dāng)走到中心大道與西面路口交接處，就聽(tīng)到劉美華專(zhuān)用對(duì)講機(jī)喊‘減速’，‘停’，我又走了三、四步就看到漆黑一片，隨后聽(tīng)到一聲巨響，我奔到東面后看到兩臺(tái)600T塌了”。

顯然，按照劉、黃的4次筆錄，勢(shì)必得出一個(gè)結(jié)論，600T龍門(mén)起重機(jī)駕駛員沒(méi)有聽(tīng)從指揮，及時(shí)停車(chē)，導(dǎo)致分段撞擊3號(hào)車(chē)柔性腿。

由于三名駕駛員死亡，除劉美華與黃解敏可從對(duì)講機(jī)中聽(tīng)到相互講話外，其他人員無(wú)法聽(tīng)到他們對(duì)話，在死無(wú)對(duì)證的情況下，劉美華是否喊“減速”、“停”，這點(diǎn)十分關(guān)鍵。

4、為了進(jìn)一步查清事實(shí)真相，管理組找了四名起重機(jī)駕駛員取證。他們一致表示：在吊運(yùn)作業(yè)中，駕駛員必須絕對(duì)服從起重工指揮，聽(tīng)到喊“減速”、“?！辈豢赡懿粓?zhí)行，以前也沒(méi)有發(fā)生過(guò)這樣的先例。此次事故中，BZ01總段起高過(guò)程中，駕駛員也是按照起重工指令操作的；沒(méi)有理由在分段東推時(shí)不聽(tīng)指揮。管理組又詢(xún)問(wèn)，即使在指揮失誤的情況下，駕駛員是否完全無(wú)法避免分段撞擊柔性腿？他們回答：可以從駕駛室的顯示屏上，根據(jù)小車(chē)移開(kāi)剛性腿起點(diǎn)的位置推算小車(chē)與柔性腿之間的距離。

由此可以得出結(jié)論：

一，劉美華、黃解敏所說(shuō)，起重機(jī)駕駛員沒(méi)有執(zhí)行起重工喊“減速”、“?！钡闹噶睿鴮?dǎo)致分段撞擊柔性腿，沒(méi)有任何旁證材料。二，即使起重工沒(méi)有及時(shí)喊“減速”、“停”的指令，駕駛員也非完全不能采取措施制止事故發(fā)生。

管理組根據(jù)以上筆錄，

分析后認(rèn)為：（1）、5月30日筆錄，劉、黃相互指對(duì)方是小車(chē)東推時(shí)的指揮。劉美華沒(méi)有說(shuō)在分段過(guò)8530TEU舷邊時(shí)曾經(jīng)喊“減速”、“?！保S解敏也沒(méi)有說(shuō)曾聽(tīng)到喊“減速”、“停”。一般情況下，第一次筆錄最接近事實(shí)。劉、黃為什么都沒(méi)有講“分段過(guò)8530TEU船舷時(shí)，喊減速、?！边@一關(guān)鍵點(diǎn)？（2）、6月2日、6日的筆錄，劉美華不僅強(qiáng)調(diào)他喊“減速”、“?！保€具體到“分段離8530舷邊0.5米的位置”時(shí)喊“減速”、“停”，10秒鐘（黃解敏講走了三、四步）后起重機(jī)倒塌了。

但是，根據(jù)計(jì)算,當(dāng)分段最西端處在8530TEU東側(cè)舷邊0.5米處時(shí)，分段最東端離3號(hào)車(chē)柔性腿外側(cè)距離為:

塢寬/92－塢西側(cè)間隙/1.67－8530船寬/42.8－總段長(zhǎng)/42＋柔性腿外側(cè)至塢壁/4.8=10.33（米）

此時(shí)，即使如劉美華所述，喊了“減速“、”停“，至事故發(fā)生仍有1分鐘多時(shí)間間隔，駕駛員完全能停車(chē)，除非主觀上想自殺。這與劉美華所述“10秒鐘”、黃解敏所述“走了三、四步后”起重機(jī)突然倒塌的敘述不相符合。

由此可見(jiàn)，劉、黃后3次筆錄所述，在這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)與事實(shí)出入較大。

綜上所述，管理組認(rèn)為事故的原因是：

（1）、當(dāng)BZ01總段移過(guò)8530TEU船上方后，黃解敏對(duì)劉美華說(shuō)，要到東塢墻去時(shí)，實(shí)際上已把起重指揮責(zé)任交給了劉美華。劉美華應(yīng)該知道黃解敏在5、6分鐘內(nèi)無(wú)法走到正確的指揮位置；根據(jù)上下小車(chē)東推的速度（9米/分），這時(shí)已潛伏著極大的事故風(fēng)險(xiǎn)。（2）、劉在8530TEU甲板上，處于分段的后方，無(wú)法準(zhǔn)確觀察到分段的準(zhǔn)確位置；當(dāng)聽(tīng)到駕駛員講“手柄推到底”時(shí)，應(yīng)該憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)到分段可移動(dòng)的空間十分有限，作為有多年工作經(jīng)驗(yàn)的起重工，卻沒(méi)有及時(shí)發(fā)出“減速”、“?！敝噶睢?/p>

（3）黃解敏從塢西平臺(tái)向東塢墻走的過(guò)程中雖然無(wú)法看清分段移動(dòng)的情況和位置，但在聽(tīng)到駕駛員講“手柄推到底”時(shí)，也沒(méi)有與劉美華及時(shí)協(xié)調(diào)予以制止；并且在其行走過(guò)程中，又從塢下折返回來(lái)，延誤了及時(shí)到位的時(shí)間。

（4）盡管駕駛員處于分段的后上方，不能準(zhǔn)確判斷分段的位置，但是他們沒(méi)有密切觀察吊物及作業(yè)環(huán)境，從顯示屏上判別分段的位置，失去了防止事故發(fā)生的最后控制環(huán)節(jié)。

這4個(gè)因素綜合在一起，造成了BZ01總段西端越過(guò)8530TEU船東側(cè)舷邊后，吊運(yùn)作業(yè)處于非受控狀態(tài)，吊件仍以9米/分速度東推，直至撞擊3號(hào)車(chē)柔性腿，造成兩臺(tái)600噸龍門(mén)起重機(jī)垮塌。這是事故的主要原因。為此，對(duì)事故管理原因及責(zé)任分析：（1）起重工違章指揮是造成世故的主要原因滬東中華制定的《600噸龍門(mén)起重機(jī)安全管理規(guī)程》（滬中船企字（2003）316號(hào)附件四）以及造船二部印發(fā)的《起重安全操作規(guī)程》規(guī)定：

“對(duì)大型、特大型分段、設(shè)備吊裝應(yīng)由專(zhuān)業(yè)指揮員指揮，指揮手勢(shì)要清楚，信號(hào)要明確，駕駛?cè)藛T要聽(tīng)從指揮，不得遠(yuǎn)距離指揮運(yùn)行”。起重工“在吊運(yùn)對(duì)象過(guò)程中，要合理站位，不準(zhǔn)站在死角或下風(fēng)”。這起事故中，兩名起重工明顯違反上述規(guī)定。因此，起重工違章指揮是造成事故的主要原因。

（