醫(yī)院各類登記表

醫(yī)院各類登記表實(shí)習(xí)生登記表編號(hào)： 年月日姓名性別出生年月照片學(xué)歷原學(xué)習(xí)單位本人聯(lián)系電話指導(dǎo)教師聯(lián)系電話開始實(shí)習(xí)時(shí)間結(jié)束時(shí)間本人筒歷請(qǐng)從高中添起：實(shí)習(xí)內(nèi)容簡(jiǎn)述：指導(dǎo)教師意見簽名： 年月 日院領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽名： 年月日實(shí)習(xí)結(jié)束意見指導(dǎo)教師簽名： 年 月日備注：實(shí)習(xí)結(jié)束后請(qǐng)帶教老師簽好意見到院辦辦理相離院手續(xù)實(shí)習(xí)生管理制度為了加強(qiáng)管理，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生做以下規(guī)定：1、實(shí)習(xí)生進(jìn)入工作崗位前請(qǐng)到院辦辦理登記手續(xù)，請(qǐng)領(lǐng)工作牌和工作服裝。2、認(rèn)真遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。作息時(shí)間隨醫(yī)院工作時(shí)間由帶教老師安排。實(shí)習(xí)生不能發(fā)放辦公室鑰匙，不能獨(dú)立承擔(dān)科室工作。3、首次使用各類儀器之前必須由帶教老師嚴(yán)格培訓(xùn)，在老師指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)踐活動(dòng)。嚴(yán)禁無培訓(xùn)無帶教的私自操作！對(duì)于違反儀器操作規(guī)則，造成儀器損壞的需按照原價(jià)賠償。4、學(xué)生在實(shí)習(xí)期間，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律，服從醫(yī)院和科室領(lǐng)導(dǎo)的安排，尊重帶教老師,講究文明禮貌，講究衛(wèi)生，認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)。5、實(shí)習(xí)期間不能代表醫(yī)院服務(wù)患者。6、實(shí)習(xí)期間醫(yī)院不承擔(dān)對(duì)實(shí)習(xí)生的任何福利及人生安全責(zé)任。7、實(shí)習(xí)完畢，請(qǐng)歸還工服，由指導(dǎo)教師驗(yàn)收科室備品后帶學(xué)生到院辦辦理離院手續(xù)。本人已經(jīng)認(rèn)真閱讀貴院實(shí)習(xí)生管理制度，并同意相關(guān)要求。申請(qǐng)人簽字：擔(dān)保人簽字:日期:申請(qǐng)人簽字：擔(dān)保人簽字:日期:異地居住人員醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院登記表人員類別：在職退休姓名性別年齡單位身份證號(hào)是否公務(wù)員離退休時(shí)間現(xiàn)住址郵編聯(lián)系電話地的保點(diǎn)機(jī)當(dāng)擇療定療在選醫(yī)險(xiǎn)醫(yī)構(gòu) —?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：年月II定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蠱早：年月日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蠱早：年月日

社險(xiǎn)機(jī)認(rèn)地保辦確當(dāng)會(huì)經(jīng)構(gòu)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章：年 月 日注：1、必須選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)蓋章。2、如沒有實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的地區(qū)必須選擇非營(yíng)利性的公立醫(yī)院。3、居住在鄉(xiāng)村的參保人必須選擇鄉(xiāng)級(jí)以上的非營(yíng)利性公立醫(yī)院。4、此表填完后寄回單位轉(zhuǎn)交省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局或直接寄往省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局醫(yī)療保險(xiǎn)處。醫(yī)院感染病例登記表（試用）病人基本資料科室性別男女年齡歲月日入院口期年月出院口期年月住院口期感染資料感染口期年月住院費(fèi)用元醫(yī)院感染與原發(fā)病預(yù)后的關(guān)系危險(xiǎn)因素感染病人編號(hào)危險(xiǎn)因素?????床號(hào)姓名住院號(hào)診斷：1.2.3.感染部位 、 、預(yù)后治愈好轉(zhuǎn)無變化惡化死亡

無影響加重病情促進(jìn)死亡直接死亡泌尿道插管是否手術(shù)口期年 月□動(dòng)靜脈插管是否手術(shù)名稱使用呼吸機(jī)是否手術(shù)持續(xù)時(shí)間分鐘免疫抑制劑、激素是否切口類型I IIIII放射治療、化學(xué)藥物治療是否手術(shù)醫(yī)生麻醉類型全麻非全麻ASA評(píng)分IIIIIIIVICU是否ICU科別綜合專科病原學(xué)檢查是否送檢口期年 月□標(biāo)本名稱檢杳方法鏡檢培養(yǎng)血清學(xué)藥敏試驗(yàn)是否病原體敏感藥物耐藥藥物抗菌藥物應(yīng)用情況藥物名稱 劑量 給藥方式應(yīng)用時(shí)間 聯(lián)合用藥情況 應(yīng)用目的調(diào)查者 登記口期 年月口醫(yī)院感染病例調(diào)查表的填寫說明：?醫(yī)院感染病例調(diào)杳表只登記調(diào)查期間新發(fā)生的醫(yī)院感染病例，表中的項(xiàng)目有些是必填的，如年齡、性別、科室、入院口期、感染部位等，這些因素是感染分類和感染病人的基本特征。有些是選擇項(xiàng)，是根據(jù)各監(jiān)測(cè)醫(yī)院開展監(jiān)測(cè)力度的大小而設(shè)立的，可根據(jù)各醫(yī)院開展工作的具體情況而選擇。L感染病人編號(hào)按感染病人年代及發(fā)生的先后排序。其編號(hào)方法是先寫年代，隨后是排序號(hào)。例如:2003年發(fā)生的第1例病例記為2003-1,2005年發(fā)生的第10例病例記為2005-10,以此類推。.年齡(1)年齡＞1歲的，記為多少歲,并在“歲”上打“V”。(2)年齡在1個(gè)月?1歲時(shí)，記錄月數(shù)，并在“月”上打“V”。(3)年齡在1口?1個(gè)月時(shí)，記錄日數(shù),并在“口”上打“V”。.診斷 指感染病人出院時(shí)的主要診斷，最多填3個(gè)，若病人尚未出院則填寫感染時(shí)的診斷，出院時(shí)更正。.感染口期是指出現(xiàn)癥狀或?qū)嶒?yàn)室出現(xiàn)陽性證據(jù)(收集標(biāo)本的口期)的口期。可以計(jì)算:入院到發(fā)生感染的間隔；手術(shù)到發(fā)生感染的間隔：用以區(qū)別在同一病人同一部位不同時(shí)期的感染。確定感染口期應(yīng)注意：①當(dāng)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果作為感染診斷依據(jù)時(shí)，應(yīng)將收集實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本的那一口而不是出結(jié)果的那一口作為感染口期：②當(dāng)感染與ICU有關(guān)但是在出ICU后24小時(shí)內(nèi)發(fā)病時(shí)，出ICU的口期即為感染口期。5.ICU病人 指病人在ICU接受觀察、診斷和治療時(shí)發(fā)生的感染。病人在進(jìn)入ICU48小時(shí)后以及出ICU48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染應(yīng)在“是”上打“V”。.泌尿道插管指符合泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，在其細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果、體征或癥狀之前2口內(nèi)留置過導(dǎo)尿管者，記為“是”，否則填“否”；在放置導(dǎo)尿管時(shí)，細(xì)菌學(xué)證明已有泌尿道感染則記為“否”，因感染與放置導(dǎo)尿管無關(guān)。.動(dòng)靜脈插管 是指導(dǎo)管插入裝置的終端止或接近于心臟和大血管如動(dòng)靜脈留置針。如果在感染發(fā)生之前2口內(nèi)使用過上述裝置應(yīng)為“是”，否則填“否:.使用呼吸機(jī) 是指使用機(jī)械裝置協(xié)助病人呼吸，當(dāng)病人發(fā)生感染前2口內(nèi)使用過上述裝置，除非有證據(jù)證明該裝置與感染有關(guān)，否則應(yīng)填“否”。.免疫制劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素病人在發(fā)生感染前使用過免疫抑制劑、激素，填“是”，否則填“否”。.放射治療、化學(xué)藥物治療 病人在發(fā)生感染前使用過放射治療、化學(xué)藥物治療，填“是”，否則填“否.手術(shù) 手術(shù)是指病人進(jìn)入手術(shù)室，外科醫(yī)生必須在病人的皮膚或黏膜上切一個(gè)切口，而此病人在離開手術(shù)室時(shí)切II又被縫上，此時(shí)病人至少接受了一次手術(shù)操作。手術(shù)相關(guān)信息主要用于外科醫(yī)生感染專率的監(jiān)測(cè)與反饋，需填寫。（1）手術(shù)時(shí)間：指從切皮到皮膚縫合的時(shí)間，不包括麻醉時(shí)間。（2）切II類型：分3類。I類為清潔切口，指未感染的切口，切II沒有進(jìn)入呼吸道、生殖道、泌尿道或消化道，清潔切II主要是閉合的：n類為清潔污染切II,指雖通過呼吸道、生殖道、泌尿道或消化道，但在良好控制條件下沒有發(fā)生特殊污染的手術(shù)切11：in類為污染切指包括開放性，新鮮的意外事故傷口，也包括在手術(shù)過程中無菌技術(shù)遭到嚴(yán)重破壞的手術(shù)或陳舊性有壞死組織和存在臨床感染的外傷傷口。（3）病原體：一般可以填3個(gè)，將最主要的填在第一欄。（4）藥物敏感試驗(yàn)：指對(duì)檢出的病原微生物進(jìn)行藥物敏感性測(cè)定，進(jìn)行則填“是”，否則填“否藥物敏感性分為敏感、耐藥、中介，分別記錄。.感染部位按醫(yī)院診斷標(biāo)準(zhǔn)主要分為上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃腸道、泌尿道、手術(shù)切口、血液、皮膚與軟組織、其他等。.ASA評(píng)分 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，于麻醉前將病人分為5級(jí)：?I級(jí)：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。II級(jí)：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。n【級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，口?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力。IV級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。V級(jí)：病情危篙，生命難以維持的瀕死病人。如系急診手術(shù)，在評(píng)定上述某級(jí)前標(biāo)注“急”或“E”