某高速公路隧道工程監(jiān)理抽檢用表

監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢明洞防水層施工檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢01表工程名稱樁號(hào)及部位檢查日期檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果搭接長(zhǎng)度（mm）卷材向隧道延伸長(zhǎng)長(zhǎng)度（mm）卷材于基底的橫向向長(zhǎng)度（mmm）瀝青防水層每層厚厚度（mm）防水材料材質(zhì)、規(guī)格外觀質(zhì)量防水材料布設(shè)情況況檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢明洞回填檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢02表工程名稱樁號(hào)土石類別檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差差實(shí)測(cè)結(jié)果回填層厚（mm）兩側(cè)回填高差（mmm）坡度回填壓實(shí)質(zhì)量回填過程中防水層層的損毀及補(bǔ)補(bǔ)救情況拱頂以上回填回填層厚（mm）壓實(shí)質(zhì)量隔水層設(shè)置情況檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢隧道超前鋼管（錨桿）支護(hù)檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢03表工程名稱檢查部位樁號(hào)圍巖級(jí)別檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果備注長(zhǎng)度（m）孔位（mm）鉆孔深度（mm）孔徑（mm）超前鋼管（錨桿）檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)實(shí)作示意圖數(shù)量材料及規(guī)格搭接長(zhǎng)度（m）間距（m）外插角α安設(shè)情況、注漿方方法、材料及及配合比：檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢洞身開挖圍巖觀測(cè)記錄表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢04表工程名稱樁號(hào)設(shè)計(jì)圍巖級(jí)別圍巖類型、節(jié)理發(fā)發(fā)育及地下水水情況：本循環(huán)進(jìn)尺炮眼布布置斷面圖及及裝藥情況：：炮眼殘痕情況本茬炮進(jìn)尺（m）周邊眼合計(jì)數(shù)量（個(gè)個(gè)）保留眼跡的周邊眼眼個(gè)數(shù)（個(gè)）保存率（%）檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢洞身開挖檢查記錄表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢05表工程名稱檢查部位及樁號(hào)圍巖級(jí)別檢查部位平面位置置X=Y=檢查部位設(shè)計(jì)高程程（m）（激光斷面圖）檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢鋼拱支撐（格構(gòu)梁）構(gòu)件加工檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢06表工程名稱適用圍巖初期支護(hù)護(hù)級(jí)別檢查構(gòu)件數(shù)量檢查構(gòu)件名稱、規(guī)規(guī)格所放大樣幾何尺寸寸檢查(mm)R1=R2=彎制設(shè)備及工藝（格格構(gòu)梁焊接情情況）：項(xiàng)目頂構(gòu)件件邊構(gòu)件件端部中點(diǎn)端部端部中點(diǎn)端部比樣誤差(mm))圓弧度軸線偏差長(zhǎng)度聯(lián)接鋼板斜面聯(lián)接鋼板加工及端端部焊接情況況：分段拼裝成鋼拱后后，拱頂對(duì)齊齊，兩拱對(duì)齊齊，兩拱腰及及拱腳的總體體比樣誤差：：點(diǎn)位12345誤差（mm）點(diǎn)位位示意圖檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢鋼拱支撐（格構(gòu)架）構(gòu)件安裝檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢07表工程名稱檢查部位樁號(hào)圍巖級(jí)別檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果安裝間距（mm）保護(hù)層厚度（mmm）傾斜度（°）安裝偏差（mm）橫向縱向拼裝偏差（mm）縱向連接筋規(guī)格、間間距及與鋼支支撐連接情況況拱腳基礎(chǔ)情況與錨桿連接情況銹蝕情況接頭情況鋼支撐高程（m）拱頂拱腰拱腳設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢錨桿支護(hù)檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢08表工程名稱檢查部位及樁號(hào)設(shè)計(jì)圍巖級(jí)別設(shè)計(jì)斷面布置情況況錨桿材質(zhì)規(guī)格及錨固方式錨桿設(shè)置情況錨墊板尺寸、規(guī)格格檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果布設(shè)示意圖錨桿拔力錨桿數(shù)量（根）孔位(mm)鉆孔深度(mm))孔徑(mm)墊板安設(shè)外觀鑒定檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢鋼筋網(wǎng)支護(hù)檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢9表工程名稱檢查部位及樁號(hào)鋼筋網(wǎng)層數(shù)檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果網(wǎng)格尺寸(mm))鋼筋網(wǎng)保護(hù)層厚度度(mm)與受噴巖面的間隙隙(mm)網(wǎng)的長(zhǎng)、寬(mmm)鋼筋規(guī)格銹蝕情況鋼筋網(wǎng)片固定情況況：示意圖鋼筋網(wǎng)片搭接情況況：檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢噴射混凝土支護(hù)檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢10表工程名稱檢查部位圍巖級(jí)別設(shè)計(jì)厚度（cm）設(shè)計(jì)強(qiáng)度（MPaa）噴射混凝土設(shè)備型型號(hào)、規(guī)格：：使用原材料質(zhì)量及及施工配合比比：第一層起始時(shí)間，巖巖面情況，分分層噴護(hù)情況況：最后一層噴護(hù)時(shí)間間及外觀情況況：鋼筋網(wǎng)片設(shè)置位置置及固定情況況：檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果噴射砼強(qiáng)度（MPPa）厚度檢查(mm))空洞檢查平整度(mm)外觀鑒定檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢排水半管檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢11表工程名稱檢查樁號(hào)及部位檢查日期排水半管型號(hào)、材材質(zhì)、規(guī)格：：排水管敷設(shè)情況：：與縱向排水管聯(lián)接接情況：質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)：檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢仰拱（隧底）檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢12表工程名稱檢查樁號(hào)及部位圍巖級(jí)別檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果混凝土強(qiáng)度（MPPa）仰拱厚度（mm）鋼筋保護(hù)層厚度((mm)施工前隧底清理情情況，混凝土土外觀鑒定：：施工混凝土方量，片片石混凝土及及片石數(shù)量：：施工時(shí)縱向排水管管設(shè)置情況，縱縱向排水管與與橫向排水管管及排水半管管的聯(lián)結(jié)情況況：施工前后隧底、仰仰拱高程（附附示意圖）：：檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢防水層施工檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢13表工程名稱檢查部位檢查日期檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果搭接長(zhǎng)度（mm）縫寬（mm）焊接粘接固定點(diǎn)間距（m）防水材料材質(zhì)、規(guī)格防水材料外觀及防防水板焊接情情況檢查防水材料布設(shè)情況況鋪設(shè)防水板前初期期支護(hù)驗(yàn)收情情況初期支護(hù)表面及外外觀情況檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢排水管安設(shè)檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢14表工程名稱檢查范圍檢查部位檢查日期排水管型號(hào)、規(guī)格格、材質(zhì)：點(diǎn)點(diǎn)位樁號(hào)項(xiàng)目左／右左／右左／右左／右左／右左/右高程(m)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)誤差排水管口布設(shè)位置置及T接：（中心心排水管軸線線偏位）1、2、3、4、5、接頭連接及安設(shè)：：過濾層及管基設(shè)置置：檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢檢修道、電纜溝檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢15表工程名稱檢查范圍項(xiàng)目左左右側(cè)樁號(hào)高程檢測(cè)溝底溝頂設(shè)計(jì)（m）實(shí)測(cè)（m）誤差（mm）設(shè)計(jì)（m）實(shí)測(cè)（m）誤差（mm）項(xiàng)目左右右側(cè)樁號(hào)水平寬度檢測(cè)中線至溝外緣寬度度檢查道寬度設(shè)計(jì)（m）實(shí)測(cè)（m）誤差（mm）設(shè)計(jì)（m）實(shí)測(cè)（m）誤差（mm）鋼筋混凝土蓋板質(zhì)質(zhì)量及安裝檢檢查：溝身混凝土質(zhì)量：：預(yù)埋件及預(yù)留孔洞洞：檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢模筑混凝土模板檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢16表工程名稱檢查部位及樁號(hào)圍巖級(jí)別內(nèi)拱頂高程（m）設(shè)計(jì)拱頂中線與隧道中中線偏差（mm）實(shí)測(cè)內(nèi)拱腳寬度（m）設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)襯砌厚度檢查（襯砌大樣及取點(diǎn)示示意圖）點(diǎn)位設(shè)計(jì)厚度(cm))實(shí)測(cè)厚度（cm）超（+）、欠（-）端頭處窗口處端頭處窗口處①②③④⑤⑥⑦⑧超挖處理情況模板板縫、平整、脫脫模劑、固定定情況堵頭板安設(shè)與固定定伸縮疑、沉降縫、工工作縫處治，止水帶、止水膏安安治情況其他：預(yù)留孔洞、預(yù)預(yù)埋件設(shè)置檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢隧道襯砌鋼筋檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢17表工程名稱檢查部位檢查日期主筋直徑主筋根數(shù)檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果主筋間距（mm）兩層鋼筋間距（mmm）箍筋間距（mm）鋼筋加工長(zhǎng)度（mmm）保護(hù)層厚度（mmm）接頭方式焊接長(zhǎng)度綁扎長(zhǎng)度受拉Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)受壓Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)銹蝕程度檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢隧道止水帶（止水材）檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢18表工程名稱檢查部位檢查日期檢查項(xiàng)目規(guī)定值和允許偏差差檢查結(jié)果縱向偏離（mm）偏離襯砌中心線（mm）止水帶布設(shè)及固定情況下一節(jié)襯砌施工前前止水帶外露露長(zhǎng)度及固定定情況檢查檢查記錄外觀鑒定：檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢（明洞）混凝土襯砌檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢19表工程名稱樁號(hào)檢查日期檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果混凝土強(qiáng)度（MPPa）襯砌厚度(mm))平整度(mm)接縫處治情況（mmm）外觀情況項(xiàng)目部位缺陷面積或長(zhǎng)度所占比例（%）蜂窩（cm2）麻面（cm2）露筋掉角（cm22）錯(cuò)臺(tái)（mm）明洞大樣圖檢查結(jié)果：檢查監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控量測(cè)（周邊收斂）檢查表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢20表工程名稱樁號(hào)量測(cè)斷面編號(hào)測(cè)點(diǎn)（線）編號(hào)測(cè)量時(shí)間觀測(cè)值溫度修正值修正后觀測(cè)值相對(duì)第一次收斂值值相對(duì)上次收斂值間隔時(shí)間收斂速率備注年月日時(shí)溫度ⅠⅡ平均值℃mmmmmmmmm℃mmmmmmmdmm/d測(cè)量斷面布點(diǎn)示意意圖：監(jiān)理意見：測(cè)量監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控量測(cè)（沉降觀測(cè)）記錄表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢21表隧道名稱開挖日期初讀日期測(cè)點(diǎn)號(hào)備注初始值測(cè)量值日期測(cè)值計(jì)算差值測(cè)值計(jì)算差值測(cè)值計(jì)算差值測(cè)值計(jì)算差值測(cè)值計(jì)算差值測(cè)量斷面布點(diǎn)示意意圖：監(jiān)理意見：測(cè)量監(jiān)理工程師監(jiān)理獨(dú)立抽檢國(guó)家高速公路xx至xx聯(lián)絡(luò)線陜西境xx—xx公路監(jiān)理獨(dú)立抽檢隧道總體檢查記錄表合同段：樁號(hào)：K+～K+隧檢22表工程名稱檢查日期檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差差檢查結(jié)果車行道寬度（mmm）凈總寬（mm）隧道凈高（mm）隧道偏位（mm）路線中心線與隧道道中心線的銜銜接（mm）邊坡、仰坡檢查結(jié)