報告書寫規(guī)范

醫(yī)學影像診斷報告書寫規(guī)范（引自操作規(guī)范）僅供參考前言山東省醫(yī)學影像質量保證控制中心成立于2000年，掛靠山東省醫(yī)學影像研究所，由省衛(wèi)生廳直接領導，負責制定影像學科有關的技術標準、準入標準及操作規(guī)范；山東省醫(yī)學影像操作規(guī)范歷經(jīng)兩年時間，于2011年完成，分5部分，最后一章為報告書寫規(guī)范（引自山東醫(yī)學影像質量控制網(wǎng)）影像報告規(guī)范化的重要性醫(yī)學影像學診斷報告是臨床醫(yī)生診斷和確定治療方案的重要依據(jù)之一，又是重要的醫(yī)療文件。報告書寫的質量代表科室的診斷水平，也代表整個學科的水平以及發(fā)展的程度。醫(yī)學服務涉及人的生命與健康，其服務質量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學管理學就提出了質量保證與質量控制的種種規(guī)范與辦法。診斷報告書寫規(guī)范是診斷質量的最終反映診斷報告書能反映醫(yī)學影像的診斷質量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的設備是什么，檢查的操作技術或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學影像學質量保證或質量控制的中，診斷報告書的規(guī)范化非常重要。影像報告規(guī)范化

目錄放射診斷報告的書寫原則放射診斷報告的形式和內容放射診斷報告的書寫要求和規(guī)定（上海放射診斷報告的書寫原則放射診斷報告是一份放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間互相溝通和負有一定法律責任的文件。因此,應該遵循以下原則:一、放射診斷報告從內容到形式都必須準確、清晰、簡明和中肯。二、對報告的書寫、修改和審核均必須“全心全意，精益求精”。三、放射診斷的書寫者審核者都遵循循證放射學的原則完成放射診斷報告的書寫。醫(yī)學影像學診斷報告書反映的內容必須要符合質量保證與質量控制要求。醫(yī)學影像學的診斷報告書的格式應包括以下5項：1、一般資料，往往是表格式的。逐項填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI號、檢查日期、報告日期等等。2、檢查名稱與檢查方法或技術。3、醫(yī)學影像學表現(xiàn)。如X線所見、CT所見等。4、醫(yī)學影像學診斷或印象部分。5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告的格式

第一、五條相對比較固定第二條：MRI掃描序列、方式、位置等（討論）第三條：1檢查部位總體描述。2先主后次描述3異常發(fā)現(xiàn)的描述。4對臨床關注問題的描述，如與大血管關系等影像報告書寫的6大要素不管是X線、CT、MR、所有的影像報告書寫都離不開6大要素：

1、病灶的部位：病灶的部位是最重要的為第1要素，是定位診斷的基礎，但許多人在寫報告常常不寫病灶部位。

2、病灶的大小和數(shù)目：病灶的大小和數(shù)目也是十分重要的，病變的大小、多少往往和診斷有密切關系，同時對于手術是至關重要的。但實際工作中有很多人忘記寫病灶的大小和數(shù)目。

3、病灶的形態(tài)：病灶的形態(tài)和病變的性質關系較密切，良、惡性病變病灶形態(tài)不同。病灶的形態(tài)與病理基礎有關，如：滲出---片狀、云霧狀等；增殖---結節(jié)狀，斑點狀；腫瘤---腫塊等.......

4、病灶的密度、信號：密度、信號的基礎是病變組織成分，反應的是組織結構的重要信息。

5、病灶的邊緣：病灶邊緣的與病變生長的方式、病變有無包膜、良惡性有關。

6、病灶周圍情況：病灶周圍情況是十分重要的要素，對于病變的定位、定性診斷很有意義，同時為評估病變范圍起到關鍵作用第四條：1正?；蛟\斷明確的應給予肯定的結論2對病變肯定、性質、范圍大致肯定的情況，應按照由大范圍到小范圍，由肯定到不肯定診斷，對不肯定的部分要留有余地3病變表現(xiàn)無特異性，可有多種可能性，應按照幾率大小寫出幾種可能的疾病4所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成的假象，要說明原因5需病員回來補充檢查，如增強等急診影像檢查報告中：為了能快速滿足臨床要求？，減輕影像科醫(yī)師急診報告的壓力，采用簡潔的報告模式復查患者的影像檢查報告中：尊重或者參考上一次本專業(yè)醫(yī)師的診斷意見，減少復查患者診斷報告中的重復內容，避免不必要的分歧或矛盾，減少不必要的醫(yī)患爭議。增加了診斷報告的實用性。

討論？關于報告規(guī)范化的內容一、胸部X線報告1、胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。2、肺野：肺內血管紋理，肺內有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。3、肺門：正常、增大，有無腫塊等。4、縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增寬及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。5、橫膈：位置、形態(tài)有無改變，肋膈角與心膈角情況。6、心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。

（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結石樣陰影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。

（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。

（5）腸道內容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。

（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。

（4）兩側腎盞、腎孟輪廓顯示情況。

（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側輸尿管顯示情況。

（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導管位置。

（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。

（3）兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。

（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質情況。四、頭顱、五官X線診斷報告

1、頭顱平片X線診斷報告

（1）頭顱大小與形態(tài)。

（2）顱骨內外板與板障厚度與密度情況。

（3）顱縫與囪門有無異常。

（4）腦回壓跡有無增多、增深。

（5）顱板血管壓跡有無異常。

（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質有無異常。

（7）顱內有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。

（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診斷報告

（l）各組竇腔發(fā)育情況。

（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。

（3）鼻腔與眼眶情況。

（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應重點描述病理變化情況。

3、乳突X線診斷報告

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。

（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質破壞。

（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質情況。

（4）內外耳道情況。

（5）周圍組織骨質結構情況4、眼眶X線診斷報告

（1）眶窩大小與形態(tài)。

（2）眶壁骨質結構。

（3）眶內軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。

（5）周圍副鼻竇與顱內情況。

5、下頜骨X線診斷報告

（1）下頷骨骨質有無異常情況，如有病變應按基本病理變化重點描述。

（2）牙槽有無病變情況。

（3）軟組織情況。

五、骨與關節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告

1、骨與關節(jié)外傷X線診斷報告

（1）骨折或關節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。

（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關節(jié)有無骨質破壞，或其它骨質改變。

2、關節(jié)病變X線診斷報告

（1）關節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關節(jié)。

（2）骨與關節(jié)骨質結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述。

（3）關節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長骨病變X線診斷報告

（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報告

（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應重點描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診斷報告

1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。

2、臥位片：

（1）

膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。

（2）腰大肌與腹膜內外脂肪層影。

（3）何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結石影。

（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。

七、消化道造影X線診斷報告

1、食道造影診斷報告

（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內有無食物滯留。

（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。

（3）食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。

（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。

（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報告

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）食道有無異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。

（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。

（5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。

（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達回盲部顯示為止。

顱腦與五官CT或MRI診斷報告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質情況。

（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質與腦白質情況。

（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。

（5）中線結構是否移位情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則應重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內外骨壁。

（2）眶裂與視神經(jīng)管。

（3）眼球：大小、形態(tài)與內部結構情況。

（4）視神經(jīng)情況。

（5）眼外肌與眶內脂肪間隙情況。

（6）如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈‘請況。

（7）眶周圍鼻竇竇與顱內情況。

3、耳與頸骨：

（1）外耳道情況。

（2）

中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。

（3）內耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結構情況。

（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質結構，鼻中隔、鼻甲情況。

（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。

（3）鼻腔內與各組副鼻竇內密度或信號有無異常。

（4）鼻后孔及周圍結構如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況。

（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。

（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

胸部CT診斷報告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結構，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應重點描述。

4、胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結情況。

6、胸壁：骨骼骨質結構與軟組織情況。

7、橫膈情況。

五、腹部CT或MRI診斷報告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無關調。

（2）肝門結構、肝內膽管與總膽管情況。

（3）肝內動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。

（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內有無占位情況。

（6）腹腔內及周圍臟器情況。

2、胰腺：

（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。

（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。

（4）胰周有無異常情況。

（5）掃描區(qū)域內動、靜脈、淋巴結情況。

（6）周圍臟器情況3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情。

（2）增強前、后密度或信號變化情況。

（3）脾門與脾周圍結構情況4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。

（2）腎臟外形、大小、腎皮質與髓質結構情況。

（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。

（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。

六、盆腔CT或MRI診斷報告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。

（2）精囊情況。

（3）前列腺情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。

（6）盆腔內其它組織情況。

（7）盆腔骨質結構情況。

2、女性盆：

（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。

（3）宮頸、陰道情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。

（6）盆腔內其它組織情況。

（7）盆腔骨質結構情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節(jié)突