國(guó)家基本藥物使用

國(guó)家基本藥物

臨床應(yīng)用指南國(guó)家基本藥物制度培訓(xùn)阮華年（一）抗微生物藥物目前合理用藥水平現(xiàn)狀我國(guó)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng),其中40%死于抗菌藥物濫用；每年約有3萬(wàn)名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬镌斐啥@,其中95%以上是氨基糖苷類抗生素；1998年一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明,僅不合理使用第三代頭孢菌素一項(xiàng)就使我國(guó)每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元以上。醫(yī)院存在不合理用藥現(xiàn)象▲過(guò)度醫(yī)療▲抗菌藥物濫用▲注射劑的濫用▲新、貴、特藥的濫用抗微生物藥物抗生素類化學(xué)合成抗菌藥物抗病毒藥抗寄生蟲(chóng)病抗麻風(fēng)藥抗結(jié)核病藥具有抗菌藥物作用的中藥制劑B-內(nèi)酰胺類氨基糖甙類四環(huán)素類酰胺醇類多肽類大環(huán)內(nèi)酯類抗真菌類林可霉素類磺胺類呋喃類硝咪唑類喹喏酮類青霉素類頭孢菌素碳青霉烯類單環(huán)B-內(nèi)酰胺類頭霉素類氧頭孢類青霉素G耐酶青霉素廣譜青霉素類第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素不合理應(yīng)用抗菌藥物的主要表現(xiàn)：①選擇對(duì)病原體無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物②藥物劑量不足或過(guò)大③用于對(duì)抗菌藥物無(wú)效的病毒感染④細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥⑤產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥物⑥給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不當(dāng)⑦發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)仍繼續(xù)用藥⑧不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合⑨過(guò)分依賴抗菌藥物⑩過(guò)早停藥或感染控制多日而不及時(shí)停藥⑾無(wú)指證或指證不強(qiáng)的預(yù)防用藥抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥；4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用明確指征1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征特定病原菌感染1.風(fēng)濕熱2.流腦一定時(shí)間段內(nèi)流行發(fā)生的感染1.流腦特定人群高危狀況下病原體感染重度腹水中性粒細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞<1×109/L1.肝性腦病重癥肝炎2.重度腹水3.長(zhǎng)時(shí)間使用激素內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%昏迷3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥1.普通感冒病毒性感染2.流感3.水痘4.麻疹1.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素2.昏迷其它3.休克4.中毒5.心力衰竭6.腫瘤內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況10基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄分類非限制使用品種限制使用品種青霉素類青霉素Z苯唑西林Z青霉素V（K、L）氯唑西林Z氨芐西林Z哌拉西林Z阿莫西林K、L、Y青霉素類復(fù)方酶抑制劑阿莫西林克拉維酸鉀K、Z一代頭孢頭孢唑林Z頭孢拉定K頭孢氨芐K、L二代頭孢頭孢呋辛K、Z頭孢克洛K、L三代頭孢頭孢曲松Z頭孢噻肟Z三代頭孢酶抑制劑頭孢哌酮舒巴坦Z氨基糖甙類阿米卡星Z慶大霉素Z大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素K、Z琥乙紅霉素K、L羅紅霉素K阿奇霉素K、L、Z林可霉素類林可霉素Z克林霉素K、Z磷霉素Z磺胺類復(fù)方磺胺甲惡唑K磺胺嘧啶K柳氮磺吡啶K、S喹喏酮類吡哌酸K諾氟沙星K氧氟沙星K、Z環(huán)丙沙星K、Z左氧氟沙星K、Z硝基呋喃類呋喃妥因K四環(huán)素類多西霉素K硝咪唑類甲硝唑K、Z替硝唑K、Z抗真菌類制霉素K氟康唑K特比萘芬K注：1、口服常釋劑型“K”；顆粒劑型“L”；口服液體劑型“Y”；栓劑“S”；注射劑“Z”。

2、非限制使用品種為臨床醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員有處方權(quán)。

3、限制使用為科主任、主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)人員使用，經(jīng)科主任同意。

4、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配備特殊使用級(jí)抗菌藥物。①繁殖期殺菌劑

β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、喹諾酮類②靜止期殺菌劑氨基苷類、多粘菌素類等③速效/繁殖期抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類④慢效/靜止期抑菌劑磺胺類抗菌藥物對(duì)微生物作用方式聯(lián)合用藥結(jié)果：Ⅰ①+②協(xié)同Ⅱ①+③拮抗Ⅲ①+④相加或無(wú)關(guān)Ⅳ②+③相加或協(xié)同Ⅴ②+④無(wú)關(guān)或相加Ⅶ③+④相加給藥劑量1治療重癥感染～劑量宜較大(劑量高限)

如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染（如CNS）2治療單純性下尿路感染～較小劑量(劑量低限)

多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度給藥次數(shù)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥給藥間隔以藥物的3~4個(gè)t1/2為宜

β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥氟喹諾酮類、氨基苷類等可一日給藥一-二次(重癥感染者例外)

《臨床藥理學(xué)》重要理論給藥途徑輕癥感染～po重癥感染、全身性感染～iv+po 3避免局部應(yīng)用抗菌藥物易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生

用藥療程1一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)2嚴(yán)重感染：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

常用抗菌藥物的不良反應(yīng)抗菌藥物過(guò)敏反應(yīng)肝毒性腎毒性血液毒性神經(jīng)毒性青霉素++++頭孢菌素++氨基糖苷類++++++++++大環(huán)內(nèi)酯類++四環(huán)素類+++注：++++，表示不良反應(yīng)發(fā)生率較高，反應(yīng)嚴(yán)重；+，表示不良反應(yīng)發(fā)生率低，反應(yīng)較輕老年人抗菌藥物使用1.老年人腎功能呈生理性減退，易體內(nèi)積蓄

可用正常治療量的2/3～1/2。2.宜用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物

常用：β-內(nèi)酰胺類 避免：氨基糖苷類

糖肽類

新生兒抗菌藥物的使用新生兒藥物體內(nèi)過(guò)程的特點(diǎn)：①體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟影響藥物的代謝滅活②腎臟發(fā)育不全影響經(jīng)腎排泄的藥物③細(xì)胞外液容量較大藥物消除相對(duì)緩慢④血漿蛋白結(jié)合藥物能力較弱游離藥物濃度高

抗菌藥物治療原則原則：①用藥量宜適當(dāng)減少；②避免應(yīng)用毒性明顯的藥物（見(jiàn)下頁(yè)表）③盡量避免肌注給藥抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒抗菌藥物需要特別關(guān)注的不良反應(yīng)抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用妊娠期藥物體內(nèi)過(guò)程的特點(diǎn)：①血漿容量增大、腎血流增多、藥物分布容積增大，給藥劑量宜略增；②對(duì)某些藥物的毒副作用較敏感；③某些藥物可通過(guò)胎盤，對(duì)胎兒產(chǎn)生不良反應(yīng)抗菌藥物的應(yīng)用原則：①藥物對(duì)母體和胎兒有一定毒性或影響。應(yīng)避免在妊娠過(guò)程中使用；②有至畸作用的藥物在妊娠早期不宜應(yīng)用；③某些藥物可引起新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)，妊娠后期不宜用。FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素特比萘芬甲硝唑呋喃妥因C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林

抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類

抗菌藥物應(yīng)用注意青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用用藥原則：避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝內(nèi)代謝、經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、且血藥濃度顯著升高的抗菌藥抗菌藥物在腎功能減退患者中的應(yīng)用用藥的基本原則：①盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指證時(shí)，必須調(diào)整給藥方案；②藥物的體內(nèi)過(guò)程，即藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，檢測(cè)血藥濃度，調(diào)整給藥方案；③抗菌藥物經(jīng)血液透析或腹膜透析后可清除的程度抗菌藥物應(yīng)用注意紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用Ⅰ按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類抗菌藥物的四種分類β-內(nèi)酰胺類:青霉素類、頭孢菌素類氨基苷類:慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素糖肽類:萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古、替考拉寧/多肽：多粘菌素類四環(huán)素類：四環(huán)素、米諾環(huán)素酰胺醇類:氯霉素林可霉素類：林可、克林喹諾酮類:吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星磺胺類:磺胺嘧啶、磺胺異惡唑、甲芐啶(TMP)Ⅲ按抗菌譜分類主要作用于G+菌:青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、林可霉素、桿菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷類及多粘霉素類廣譜抗菌藥:頭孢菌素類、廣譜青霉素(氨芐、羧芐、哌拉、阿莫)、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類、利福平、氯霉素抗真菌類:制霉菌素、二性霉素B、灰黃霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈抗結(jié)核桿菌類:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、利福霉素等①抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成類 青霉素類、頭孢菌素類、萬(wàn)古霉素、磷霉素和桿菌肽②抑制蛋白質(zhì)合成類 氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基苷類抗代謝類 磺胺類及TMP影響胞漿膜通透性類 多粘菌素、制霉菌素等抗菌藥物按作用原理分類

①繁殖期殺菌劑

β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、喹諾酮類②靜止期殺菌劑氨基苷類、多粘菌素類等③速效/繁殖期抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類④慢效/靜止期抑菌劑磺胺類抗菌藥物對(duì)微生物作用方式不同組織器官中抗菌藥物的分布腦脊液中抗菌藥物的濃度①腦脊液中濃度較高的抗菌藥有：甲硝唑、復(fù)方新諾明、替硝唑、氟康唑。②炎癥時(shí)腦脊液中濃度較高的抗菌藥物有：青霉素G、哌拉西林、頭孢拉啶、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、阿莫西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星。尿中濃度較高的抗菌藥物①一般情況下尿中濃度較高的抗菌藥物有：青霉素類、頭孢菌素類（除頭孢哌酮外）、氨基糖甙類、喹諾酮類、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺類。②堿性尿中活性增強(qiáng)的抗菌藥有：氨基糖甙類、紅霉素、林可霉素、磺胺類。③酸性尿中活性增強(qiáng)的抗菌藥有：青霉素類、頭孢菌素類、呋喃妥因、喹諾酮類、四環(huán)素類、抗菌增效劑。骨組織中濃度較高的抗菌藥物林可霉素、環(huán)丙沙星前列腺中濃度較高的抗菌藥物紅霉素、強(qiáng)力霉素、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類、抗菌增效劑、頭孢二代、頭孢三代。乳汁中濃度較高的抗菌藥物氨芐青霉素、氨基糖甙類、紅霉素、磺胺類、甲硝唑。膽汁中濃度較高的抗菌藥物抗菌藥物膽汁濃度高于血濃度的倍數(shù)氨芐青霉素1～2頭孢曲松10強(qiáng)力霉素10～20紅霉素8～25氧哌嗪青霉素10～15頭孢唑啉3頭孢哌酮8～12環(huán)丙沙星8抗菌藥物在乳汁中的的濃度抗菌藥物乳汁濃度大于母體血清藥物濃度50％者有：阿米卡星、氨芐西林、克林霉素、紅霉素、慶大霉素、磺胺類。時(shí)間依賴性抗菌藥物最好的療效評(píng)價(jià)參數(shù)是：T>MIC范圍：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑特點(diǎn)：無(wú)首次接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于MIC時(shí)，不能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，濃度達(dá)到MIC時(shí)，可有效地殺滅細(xì)菌，一次大劑量給藥是增加不良反應(yīng)，不增加抗菌效應(yīng)。延長(zhǎng)時(shí)間依賴性抗菌藥物血液濃度方法⑴采用延長(zhǎng)其排出的藥物

⑵低劑量多次給藥

⑶持續(xù)靜脈給藥

⑷選用長(zhǎng)半衰期而作用相等的β－內(nèi)酰胺類抗生素

⑸先靜滴后口服同類抗生素，作序貫治療濃度依賴性抗菌藥物影響其療效的主要是藥物的濃度，而與其作用時(shí)間關(guān)系不密切。對(duì)于此類藥物在一定范圍內(nèi)可通過(guò)提高濃度來(lái)提高療效，但超出一定范圍可增加對(duì)機(jī)體的毒性反應(yīng)。范圍：氨基糖甙類、喹諾酮類氨基糖苷類抗生素為濃度依賴性抗生素，一日給藥一次，不僅療效與一日2～3次靜點(diǎn)療效相同，而且耳腎毒性也有所減輕，這是因?yàn)槟I臟的皮質(zhì)和內(nèi)耳的淋巴液中的藥物積聚量較小有關(guān)。6歲以上可選用氨基糖苷類抗生素

使用注意：（一）皮試：此類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是過(guò)敏性休克。皮試對(duì)預(yù)測(cè)過(guò)敏反應(yīng)有重要作用，皮試陰性者不排除過(guò)敏反應(yīng)可能。有此類藥物過(guò)敏史者不宜進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。含有酶抑制劑的青霉素和頭孢菌素類最好以原液配制皮試液。用一種頭孢代替所有的頭孢類抗菌藥物的皮試是不科學(xué)的。對(duì)青霉素過(guò)敏者（過(guò)敏性休克和皮疹）和過(guò)敏體質(zhì)者頭孢類慎用。一、青霉素類

頭孢菌素類（二）用藥次數(shù)▲

青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時(shí)間依賴性且半衰期較短的藥物，抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間有關(guān)。此類藥物除頭孢曲松可以每日一次用藥外，其他注射劑均需要每日2-3次給藥，口服制劑每日3~4次空腹給藥（個(gè)別藥物除外）。抗微生物藥（三）其它▲長(zhǎng)期用藥引起二重感染，特別是三代頭孢和加酶抑制劑的抗菌藥物▲注意一代頭孢的腎毒性，特別是和氨基糖苷類合用，腎毒性加大?！盟幰懔渴褂茫盟?8~72h評(píng)估療效。▲頭孢曲松可影響乙醇的代謝，使血中乙醛濃度升高，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)▲某些青霉素類與阿司匹林、吲哚美辛和磺胺類藥物合用，可減少青霉素的排泄，增加血藥濃度?？刮⑸锼幨褂米⒁猓菏褂们靶枇私饣颊吣I功能情況。不宜作為門診一線用藥，兒童和65歲以上人群一般不選用。試用期間定期檢查尿常規(guī)、腎功能，注意聽(tīng)力變化。療程不宜超過(guò)二周。為濃度依賴性藥物，在一定濃度范圍內(nèi)濃度愈高，抗菌活力愈強(qiáng)。可每日一次給藥。與具有肌肉松弛作用的藥物合用，可能出現(xiàn)肌肉軟弱、呼吸抑制。二、氨基糖苷類1.紅霉素▲作用特點(diǎn)：

抗菌譜與青霉素類似，可作為青霉素的替代首選藥物；對(duì)非典型致病菌如軍團(tuán)菌、支原體、衣