導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染的預(yù)防策略

導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道

感染的預(yù)防策略第一部分

重要的理論基礎(chǔ)和數(shù)據(jù)報(bào)告CAUTI的疾病負(fù)擔(dān)1.泌尿道感染（UTI）是最常見的醫(yī)院獲得性感染之一；其中70%-80%由留置導(dǎo)尿管引起。CAUTI在兒科患者中的疾病負(fù)擔(dān)尚未明確。2.成人醫(yī)院的住院患者中有12%-16%在入院后的某些時(shí)間段需要使用導(dǎo)尿管。3.在留置導(dǎo)尿管期間，每日發(fā)生菌尿癥的風(fēng)險(xiǎn)為3%-7%。4.由任意一次導(dǎo)尿所致的疾病發(fā)生率并不高，但住院期間頻繁使用導(dǎo)尿管意味著CAUTI的累積風(fēng)險(xiǎn)較高。

CAUTI發(fā)生的危險(xiǎn)因素1.導(dǎo)尿管的留置時(shí)間是感染發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素。減少不必要的導(dǎo)尿和最大程度縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間是預(yù)防CAUTI的主要策略。2.其他危險(xiǎn)因素包括女性、老年和沒有維持封閉式引流。兒科患者的CAUTI危險(xiǎn)因素尚未詳細(xì)描述。3.發(fā)生醫(yī)院獲得性泌尿道相關(guān)BSI的危險(xiǎn)因素包括中性粒細(xì)胞減少、腎臟疾病和男性。病原體傳播的儲存庫1.菌尿癥患者的引流袋是病原體的儲存庫，可能污染環(huán)境，并且通過醫(yī)護(hù)人員的手傳播至其他患者。2.引起插管患者菌尿癥的耐藥革蘭陰性菌相關(guān)的感染暴發(fā)已有報(bào)道。推薦的CAUTI預(yù)防策略

推薦分成兩類：一類是所有急性病醫(yī)院都應(yīng)采納的基本策略；另一類是采用基本策略無法控制HAI時(shí)在醫(yī)院的某些場所和/或人群中可以考慮采納的特殊策略。

一、預(yù)防CAUTI的基本策略：

給所有急癥醫(yī)院的推薦

1.為預(yù)防CAUTI提供適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)1.1提供并實(shí)施有關(guān)導(dǎo)尿管使用、插入和維持的書面指南（證據(jù)等級III級）。1.1.1建立并執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。盡管評估留置導(dǎo)尿管恰當(dāng)性的研究有限，但目前已經(jīng)基于專家共識制定了導(dǎo)尿適應(yīng)癥。留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥較局限，包括以下：

⑴部分外科手術(shù)的圍手術(shù)期使用，如泌尿外科手術(shù)或泌尿生殖道相鄰器官的手術(shù)；時(shí)間較長的手術(shù)；手術(shù)期間大量輸液或利尿；術(shù)中需要監(jiān)測尿量。⑵ICU患者需要評估每小時(shí)的尿量。⑶急性尿潴留和尿道梗阻的處理。⑷輔助部分尿失禁患者壓力性潰瘍或皮膚移植的愈合⑸一種例外的情況是需要改善患者的舒適度（如終末期治療）。

1.2確保只有經(jīng)過培訓(xùn)的專職醫(yī)護(hù)人員才能進(jìn)行插入導(dǎo)尿管的操作（證據(jù)等級III級）。1.3確保無菌插管所必需的器械都已齊備且可方便取用（證據(jù)等級III級）。1.4在患者的病史中記錄以下信息：醫(yī)生同意導(dǎo)尿的醫(yī)囑、導(dǎo)尿的適應(yīng)癥、插入導(dǎo)尿管的日期和時(shí)間、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理記錄、每日對導(dǎo)尿管的檢查和維護(hù)、拔除導(dǎo)尿管的日期和時(shí)間。記錄拔除導(dǎo)尿管的標(biāo)準(zhǔn)和繼續(xù)使用的理由（證據(jù)等級III級）。

1.4.1采用標(biāo)準(zhǔn)的格式記錄以便進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和質(zhì)量評估，并且能夠獲取導(dǎo)尿管插入（包括適應(yīng)癥）和拔除的相關(guān)資料。1.4.2使用能夠檢索的電子文檔。1.5確保有足夠的經(jīng)過培訓(xùn)的人員和技術(shù)資源來支持對導(dǎo)尿管使用及其預(yù)后的監(jiān)測（證據(jù)等級III級）。

2.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估或規(guī)則要求，視情況進(jìn)行CAUTI的監(jiān)測2.1根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估，包括導(dǎo)尿管的使用頻率和潛在風(fēng)險(xiǎn)（如手術(shù)類型、產(chǎn)科、ICU），識別出需要進(jìn)行監(jiān)測的患者組或病房（證據(jù)等級III級）。2.2使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)如NHSN標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)CAUTI患者（作為分子的數(shù)據(jù)；證據(jù)等級III級）。2.3收集被監(jiān)測的患者組或病房中所有患者的插管天數(shù)和住院天數(shù)（作為分母的數(shù)據(jù)）及導(dǎo)尿適應(yīng)癥（證據(jù)等級III級）。

2.4計(jì)算目標(biāo)人群的CAUTI發(fā)生率和/或標(biāo)準(zhǔn)化感染比（SIR；證據(jù)等級III級）。2.5采用已被證明有效且適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)測方法發(fā)現(xiàn)病例（證據(jù)等級III級）。2.6考慮提供不同病房的反饋信息（證據(jù)等級III級）。

3.提供教育和培訓(xùn)3.1對參與導(dǎo)尿管插入、護(hù)理和維持的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)CAUTI預(yù)防的教育，包括除留置導(dǎo)尿以外的方法以及導(dǎo)尿管插入、管理和拔除的過程（證據(jù)等級III級）。3.2評估醫(yī)護(hù)人員使用、護(hù)理和維持導(dǎo)尿管的能力（證據(jù)等級III級）。

4.采用適當(dāng)?shù)膶?dǎo)尿管插入技術(shù)4.1僅當(dāng)患者治療必需時(shí)才插入導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管持續(xù)至不再有適應(yīng)癥時(shí)（證據(jù)等級II級）。4.2考慮其他的膀胱處理方法，如適當(dāng)?shù)臅r(shí)候采取間歇性導(dǎo)尿（證據(jù)等級II級）。4.3在插管前及執(zhí)行任何插管部位或器械相關(guān)操作前后進(jìn)行手部消毒（根據(jù)CDC或WHO指南；證據(jù)等級III級）。

4.4插管須采用無菌方法，并使用無菌器械（證據(jù)等級III級）。4.5使用無菌手套、鋪巾和棉球；用無菌或滅菌溶液清洗尿道口；使用單劑包裝的無菌潤滑劑（證據(jù)等級III級）。4.6使用盡可能小的導(dǎo)尿管，并與引流袋相匹配，從而最大程度減少尿道損傷（證據(jù)等級III級）。

5.確保對留置導(dǎo)尿管的適當(dāng)管理5.1插管后須正確固定留置的導(dǎo)尿管，以防移位和尿道牽拉（證據(jù)等級III級）。5.2維持無菌的、持續(xù)封閉的引流系統(tǒng)（證據(jù)等級III級）。5.3一旦發(fā)生無菌狀態(tài)被打破、接頭處斷開或尿液漏出，應(yīng)使用無菌方法更換導(dǎo)尿管和引流裝置（證據(jù)等級III級）。

5.4為了檢查新鮮尿液，用無菌注射器/套管從經(jīng)過消毒的取樣口吸取尿液，從而獲得少量樣本（證據(jù)等級III級）。5.5為了進(jìn)行特殊的尿液分析，采用無菌方法從引流袋獲取更多的尿液樣本（證據(jù)等級III級）。5.6維持尿液引流暢通（證據(jù)等級III級）。

5.6.1維持引流袋始終處于低于膀胱的水平；不要將引流袋放置在地板上（證據(jù)等級III級）。5.6.2確保導(dǎo)尿管和引流管無纏繞（證據(jù)等級III級）。5.6.3定期放空引流袋，每位患者有獨(dú)立的收集容器。避免引流口接觸收集容器（證據(jù)等級III級）。5.7采取常規(guī)衛(wèi)生措施；無須用抗菌溶液清洗尿道口區(qū)域（證據(jù)等級III級）。二、預(yù)防CAUTI的特殊策略進(jìn)行CAUTI風(fēng)險(xiǎn)評估。如果在采取了之前列出的基本的CAUTI預(yù)防策略后，醫(yī)院的CAUTI發(fā)生率或標(biāo)準(zhǔn)化感染比仍非常高，建議將這些策略用于醫(yī)院內(nèi)的場所和/或人群。1.采取覆蓋整個(gè)機(jī)構(gòu)的方案并使用一種或多種已證實(shí)有效的方法來發(fā)現(xiàn)和拔除那些不再需要的導(dǎo)尿管（證據(jù)等級II級）

1.1建立并實(shí)施定期（每日）審核留置導(dǎo)尿管必要性的制度。1.2考慮使用電子化或其他形式的提醒單（圖1）顯示導(dǎo)尿管的存在以及需要繼續(xù)使用的標(biāo)準(zhǔn)。以下是一些例子：⑴自動終止醫(yī)囑提醒需要審核當(dāng)前的適應(yīng)癥，如需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管，則重新下達(dá)醫(yī)囑。

⑵向醫(yī)生或護(hù)士發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的電子或紙質(zhì)提醒單提示導(dǎo)尿管的存在以及當(dāng)前的導(dǎo)尿適應(yīng)癥（圖1）。1.3在對所有患者進(jìn)行查房期間，由護(hù)士或醫(yī)生每日審核繼續(xù)留置導(dǎo)尿管的必要性。圖

1.

導(dǎo)尿管提醒單

2.制定術(shù)后留置導(dǎo)尿管的處理方案，包括護(hù)士執(zhí)行的間歇性導(dǎo)尿和膀胱測定儀的使用（證據(jù)等級II級）2.1如需使用膀胱測定儀，應(yīng)按照廠家說明書明確適應(yīng)癥、對護(hù)理人員進(jìn)行使用方法的培訓(xùn)，并且做好不同患者使用前的消毒工作。3.建立導(dǎo)尿管使用和不良反應(yīng)的分析和報(bào)告系統(tǒng)（證據(jù)等級III級）

3.1計(jì)算導(dǎo)尿管的使用率（插管天數(shù)/患者住院天數(shù)）作為CAUTI發(fā)生率的補(bǔ)充數(shù)據(jù)。3.2明確并監(jiān)測除CAUTI以外的不良預(yù)后，包括導(dǎo)尿管阻塞、意外脫落、導(dǎo)尿管引起的損傷或拔除后24小時(shí)內(nèi)重新插管。3.3根據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)因素（如性別、年齡、病房、留置時(shí)間），對導(dǎo)尿管的使用和不良預(yù)后進(jìn)行分層用于分析。及時(shí)審核數(shù)據(jù)并報(bào)告給適當(dāng)?shù)睦嫦嚓P(guān)者。三、不應(yīng)作為CAUTI

常規(guī)預(yù)防策略的方法1.不要常規(guī)使用抗微生物/抗菌制劑浸漬的導(dǎo)尿管（證據(jù)等級I級）。2.不要在留置導(dǎo)尿管的患者中篩查無癥狀性菌尿（證據(jù)等級II級）。3.除非在進(jìn)行泌尿道侵入性操作前，否則無須治療留置導(dǎo)尿患者的無癥狀性菌尿（證據(jù)等級I級）。4.避免行導(dǎo)尿管沖洗（證據(jù)等級II級）。

⑴不要將抗菌劑持續(xù)沖洗膀胱作為常規(guī)的感染預(yù)防措施。⑵如果持續(xù)沖洗是用來防止導(dǎo)尿管阻塞，則應(yīng)維持封閉系統(tǒng)。5.不要將全身性使用抗生素作為常規(guī)的預(yù)防方法（證據(jù)等級III級）。6.不要常規(guī)更換導(dǎo)尿管（證據(jù)等級III級）。四、未解決的問題1.在插入導(dǎo)尿管前是使用抗菌溶液還是生理鹽水清洗尿道口。2.使用尿道抗菌劑（如烏洛托品）預(yù)防CAUTI。3.使用帶閥門的導(dǎo)尿管4.通過隔離留置導(dǎo)尿管的患者來預(yù)防那些能夠定植于導(dǎo)尿管引流系統(tǒng)的病原菌傳播。5.拔除導(dǎo)尿管時(shí)使用抗生素預(yù)防有癥狀的感染。導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道

感染的預(yù)防策略CAUTI的定義近期內(nèi)有留置導(dǎo)尿管史（通常為7天），或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。有或無泌尿系感染的癥狀和體征，尿培養(yǎng)革蘭氏陽性菌數(shù)≧10?CFU/ml，革蘭陰性桿菌數(shù)

≧10?CFU/ml。臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹疼痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≧5個(gè)/高倍視野，女性≧10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。管理規(guī)范（1）由于留置導(dǎo)尿，增加尿路感染的危險(xiǎn)性，留置時(shí)間越長，感染的危險(xiǎn)性越大，所以只有在使用不同處理方法無效的情況下，才考慮使用留置導(dǎo)尿管。（2）選擇合適的導(dǎo)尿管，插入導(dǎo)尿管，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。動作輕柔，避免損傷尿道黏膜。正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。充分消毒尿道口，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗會陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。導(dǎo)尿管插入深度適宜。插入后，向水囊注入10-15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。（3）觀察插管后，患者有或無泌尿系感染的癥狀和體征。（4）保持無菌、持續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)是預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的關(guān)鍵。尿袋置于病人膀胱水平以下，但不能接觸地面，避免打折、彎曲，尿液引流保持密閉無菌。（5）及時(shí)排空引流尿液，保持引流裝置密閉、通暢和完整。活動或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。（6）觀察尿的顏色、澄明度，若需做尿培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作采集尿標(biāo)本。尿培養(yǎng)采集方法：（1）留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時(shí)，絡(luò)合碘消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會陰部）兩遍，待干，用無菌注射器抽取導(dǎo)管尿10ml。尿培養(yǎng)采集方法：（2）留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。（7）根據(jù)臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室報(bào)告確定有無泌尿系感染。如：發(fā)熱、體溫≧38℃，寒戰(zhàn)，白細(xì)胞↑，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征。不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。（8）應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器，及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空尿液時(shí)，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔。大便失禁的患者清潔后