ICU患者應(yīng)激性高血糖管理

ICU患者應(yīng)激性高血糖管理內(nèi)容（outline）重癥患者應(yīng)激性高血糖重癥患者的血糖管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理重癥患者應(yīng)激性高血糖1877年ClaudeBernard首次提出“stresshyperglycemia”

是ICU病人很常見的代謝改變，不論既往是否有糖尿病血糖升高與應(yīng)激的嚴(yán)重程度相關(guān)應(yīng)急時三類物質(zhì)代謝特點1,糖代謝2,脂肪動員3,蛋白質(zhì)分解合成Critcareclin.2001jan;17(1);107-24Stress-inducedhyperglycemia.ICU內(nèi)應(yīng)激性高血糖（SHG）

發(fā)生率高于普通病房Non-criticallyillmedical/surgical:33-38%1,2Intensivecareunits(ICU):29%-100%3Episodesofglucose>110mg/dL:100%Episodesofglucose>200mg/dL:31%Meanglucose>145mg/dL:39%UmpierrezGetal.JClinEndocrinolMetabol2002,87:978-982LevetanCSetal.DiabetesCare1998;21:246-249.KrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:1471-1478.FalcigliaMetal.CritCareMed2009;37:3001-3009.甲狀腺素兒茶酚胺胰島素胰高血糖素應(yīng)激代謝亢進胰島素受體減少導(dǎo)致胰島素不敏感而非胰島素絕對量或相對量減少SHG的發(fā)生機理Critcareclin.2001jan;17(1);107-24Stress-inducedhyperglycemia.

糖生成速度:5mg/kg/min(正常時2mg/kg/min)

糖利用速度受限，2-3mg/kg/min(即10%GS150ml/h)

無效循環(huán):2-3倍于正常血糖濃度增加，即應(yīng)激性高血糖（SHG）SHG的特點

應(yīng)激性高血糖

細(xì)胞內(nèi)氧化作用↑

自由基與過氧化物產(chǎn)生↑誘導(dǎo)單核細(xì)胞炎癥因子表達

細(xì)胞因子釋放↑損傷中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的殺傷能力及補體功能應(yīng)激性高血糖對機體的影響

Normoglycemia KnowndiabetesNewHyperglycemia1.7%3.0%16.0%*Mortality(%)P<0.01UmpierrezGEetal.JClinEndocrinolMetabol2002;87:978-982.Hyperglycemia:anindependentmarkerofin-hospitalmortalityinpatientswithundiagnoseddiabetesTotalInpatientMortalityKrinsleyJS.MayoClinProc2003;78:1471-1478.~2xMortalityRate(%)MeanGlucose(mg/dL)80-99100-119120-139140-159160-179180-199200-249250-299>30051015202530354045~4x~3xHyperglycemiaandmortalityintheICUMix-ICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=18261

FurnaryAP,etal.AnnThoracSurg1999;67:352–362.2VandenBergheetal.NEnglJMed2001;345:1359-1367.3KrinsleyJSetal.Chest.2006;129:644-650.4NewtonCAetal.EndocrPrac2006:12(suppl3):43-48.CostSavingsAssociatedwithManagingHospitalHyperglycemiaFurnary1–$5,580perCABGpatientperstay(lengthofstayandincidenceofwoundinfection)VandenBerghe2–€2,638perpatientperICUstay(averageICUstay:8.6daysconventionaltreatmentvs.6.6daysintensivetreatment)Krinsley3–$1.3Mannualcostsavingsfora305-bedcommunitybasedhospital(14-bedICU)Newton4-$1.9Mannualcostsavingfora750bed

tertiarycarecenterinNorthCarolina(non-ICU).

Nursecasemanager-basedprogram重癥患者的血糖管理

Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients1548ICU病人研究期間12months

傳統(tǒng)治療:

血糖180-210mg/dl

強化治療:

血糖80-110mg/dl

胰島素:0-50IU/hiv

總死亡率:

10.6%vs.20.2%(p=0.005)

強化治療: 降低MOF-相關(guān)的死亡率!

vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–672008年指南－血糖控制使用經(jīng)過驗證的方案調(diào)整胰島素的劑量,使得血糖<150mg/dl（2C，新增）接受胰島素的患者應(yīng)接受葡萄糖作能源,1-2小時測量1次血糖,直到穩(wěn)定后改為4小時1次（1C，修訂）

原推薦:每30-60mins測量1次血糖(D)對從毛細(xì)血管取樣獲得的低血糖的解釋要謹(jǐn)慎,這些測量可以過高評價動脈或血漿的血糖水平（1B，新增）NormoglycemiainIntensiveCareEvaluation–SurvivalUsingGlucoseAlgorithmRegulation(NICE-SUGAR)－－－acollaborationoftheAustralianandNewZealandIntensiveCareSocietyClinicalTrialsGroup背景方法兩組患者血糖水平Outcome亞組分析結(jié)論（Conclusions）

Inthislarge,international,randomizedtrial,wefoundthatintensiveglucosecontrolincreasedmortalityamongadultsintheICU:abloodglucosetargetof180mgorlessperdeciliterresultedinlowermortalitythandidatargetof81to108mgperdeciliter.(ClinicalTnumber,NCT00220987.)ESPENPNGuidelines2009IndicationofPN:PatientsshouldbefedasstarvationorunderfeedinginICUpatients=associatedwithincreasedmorbidityandmortality(C)Allpatientsnotexpectedtobeonnormalnutritionwithin3dshouldreceivePNwithin24-48hifEN=contraindicatedornottolerated(C)IndicationforPNsupplementarytoENAllpatientsreceivinglessthantheirtargetedENafter2daysshouldbeconsideredforsupplementaryPN(C)Venousaccess:Centralvenousaccess=oftenrequired(fullcoverageofnutritionalneedshighosmolarityPN)(C)Peripheralaccess:forlowosmolarity(<850mOsm/L)(C)PNadmixturesshouldbeadministeredasacompleteall-in-onebag(B)Singeretal.ESPENguidelinesonPN:IntensiveCare,ClinicalNutrition2009;inpress2012sepsisguideline血糖與重癥患者的死亡率低血糖高血糖血糖波動↑死亡腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理控制高血糖避免低血糖縮小血糖波動預(yù)防高血糖減少碳水化合物增加胰島素敏感性預(yù)防應(yīng)激性高血糖的處理碳水化合物減少外源性葡萄糖輸入總量<200g/day2.減慢外源性葡萄糖輸入速度<3mg/kg/min3.減少葡萄糖供能比例（7：36：4）預(yù)防應(yīng)激性高血糖的處理控制碳水化合物的總量比種類更為重要ADA和DNSG/EASD指南推薦減少碳水化合物增加胰島素敏感性預(yù)防應(yīng)激性高血糖的發(fā)生改變脂肪組分增加胰島素敏感性改變脂肪組分改變血脂組分降低氧應(yīng)激CCCCCCCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHOCO-PUFA雙鍵多，易受攻擊-6OeOeOeOePUFA的毒性最強MUFA和SFA毒性很小對單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的毒性MUFA減輕氧自由基損傷MUFA降低8-異前列腺素F2α等氧化應(yīng)激指標(biāo)的水平單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應(yīng)激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10MUFA增加胰島素敏感性單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應(yīng)激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10*P<0.01MUFA影響血脂***P<0.05高單不飽和脂肪酸(MUFA)飲食降低總膽固醇(TC)水平

和低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平。單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應(yīng)激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10PaniaguaJA,etal.AMUFA-richdietimprovesposprandialglucose,lipidandGLP-1responsesininsulin-resistantsubjects.JAmCollNutr,2007；26（5）：434-44.MUFA對糖尿病患者血糖與血脂的影響含MUFA的膳食降低HBA1c、空腹血糖、血糖和胰島素曲線下面積含MUFA的膳食改善胰島素抵抗、減少GLP-1、降低空腹胰島素原水平、提高HDL-c水平、提高ApoA-1和ApoB100營養(yǎng)指南對腸內(nèi)營養(yǎng)配方的建議ESPENGuidelines，2006低碳水化合物、高單不飽和脂肪酸配方的腸內(nèi)營養(yǎng)能更有助于血糖控制；…有助于減少糖尿病病人